5 mm主操作孔三孔法腹腔镜胆囊切除术的手术价值

朱毓豪，曾滢滢，王永菲，江斌

（1.锦州医科大学湖北医药学院附属十堰市太和医院研究生联合培养基地 肝胆胰外科诊疗中心，湖北 十堰 442000；2.湖北省十堰市太和医院 肝胆胰外科诊疗中心，湖北 十堰 442000）

胆囊结石及胆囊息肉是常见的胆囊良性疾病。在我国，胆囊结石患病率为4.2%～13.1%［1］。腹腔镜胆囊切除术以创伤小、美容效果好，淘汰了传统开腹胆囊切除术，得到医生和病人的青睐，成为了胆囊良性疾病患者首选的治疗方式［2］。现在腹腔镜胆囊切除术已经发展有三孔、二孔、单孔及经自然腔道腹腔镜［3］等多种手术方式。除了安全及美容效果，住院费用也必须考虑，这样才能为病患提供更优的临床治疗。现在许多医院已开展改良三孔法腹腔镜胆囊切除术，使用5 mm Trocar 作为主操作孔，但大多数医院仍采用传统三孔法。本研究选取100 名胆囊良性疾病患者作为研究对象，比较两种术式的临床疗效，并评估改良三孔法的优势与不足。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析十堰市太和医院肝胆胰外科诊疗中心2021 年6 月至2022 年6 月期间，由同一诊疗组收治的胆囊良性疾病患者共100 例，其中50例使用5 mm Trocar 作为主操作孔行腹腔镜胆囊切除术，设为实验组；50 例使用10 mm Trocar 作为主操作孔，设为对照组。两组一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。见表1。

表1 两组术前资料比较（n=50）

1.2 纳入标准

①确诊为胆囊结石或胆囊息肉，具有手术适应证，且同意行腹腔镜胆囊切除的病人；②无严重心、肺、肝、肾功能异常，无高血压、糖尿病等其他影响手术预后的疾病；③排除胆管结石、胆囊肿瘤、急性胆囊炎等合并疾病；④无上腹部手术史。

1.3 排除标准

①出现因解剖变异或其他非手术原因导致的复杂手术情况的患者。②术中发现Mirizzi 综合征。③术后因非手术原因延长术后住院时间的患者。④特殊人群胆囊结石，如孕妇等。

1.4 观察指标

手术时间、术中出血量、术后胃肠道功能恢复时间、术后疼痛情况（包括疼痛程度、疼痛持续时间、是否使用镇痛药物），术后住院时间、住院费用。其中疼痛程度的评分标准采用视觉模拟评分法。

1.5 手术方法

实验组的手术流程与对照组的传统三孔法类似，区别主要有两点。一是主操作孔更小，使用的腹腔镜器械更为精细，且只能用5 mm hem-olock 夹钳。二是胆囊由观察孔取出。可由丝线捆绑标本袋置入观察孔，另一端留置体外，从观察孔牵拉丝线取出标本袋。或者使用主操作孔腔镜夹钳夹紧标本袋，对插入观察孔后取出标本袋。

1.6 统计学方法

所有数据采用SPSS 26.0 软件包进行分析。计数资料采用直接计数法计算，各组间比较采用四格表χ2检验。计量资料以均数±标准差（）表示，各组间数据的比较依据资料的性质，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

实验组中有1 例患者术中由于胆囊管增粗，使用下文各种方法尝试夹闭均失败后，中转为传统10 mm 大小的主操作孔，使用10 mm 大小的塑料夹夹闭胆管，其余所有100 例患者均无中转开腹及严重并发症出现。如表2 所示，改良手术组对比传统手术组，手术时间、术中出血量、疼痛持续时间、使用镇痛药情况、胃肠道功能恢复时间、术后出院时间及住院费用比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。在视觉模拟评分法（VAS）疼痛评分情况方面，实验组相较于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者术中及术后情况比较 (n=50)

3 讨论

随着时代的发展，胆囊良性疾病的手术治疗从开腹胆囊切除术转化为腹腔镜胆囊切除术，并且方式日新月异。一直以来，人们在追求治愈的同时，都在想尽办法使手术质量再一步提高。最大程度的隐藏疤痕，是所有现代外科医生应用新方法和新技术的主要目标。然而，在所有的目标中，安全和患者的获益是最重要的。在上世纪，人们追求开腹的切口越来越小，在现在的腔镜时代，胆囊切除的方式五花八门，有三孔、二孔、单孔及经自然腔道腹腔镜［3］等多种手术方式，其各有利弊也是多年来胆囊手术方法多样的原因。

单孔及经自然腔道腹腔镜切除胆囊的相关研究有很多，受到了大家的喜爱［4-5］。但是，地域差异、医疗资源的分配、患者的经济条件也是医生必须考虑的因素。在一些大的肝胆外科中心，单孔腔镜也许已经是常规术式，相比较于大多数基层医院来说，三孔腔镜胆囊切除术仍是第一选择。单孔等腔镜技术不仅设备价格高昂，而且相对三孔来说学习曲线更长。在术中操作时容易出现器械“打架”，影响手术安全性，手术时间更长［6-8］。此外，该方式对术者技术要求高，对助手默契要求更高，且手术并发症发生率增加［9］。并且，由于单孔腹腔镜脐部切口较大，术后戳孔疝的发生率较传统腹腔镜高［8，10］。

此研究两种手术方式在手术过程中最重要的区别可能是改良法需使用5 mm 的塑料夹夹闭胆囊管。能否顺利夹闭主要取决于胆囊管壁的厚度，因此需要警惕胆囊管壁有炎症及胆囊管扩张的病人。笔者团队在使用改良的手术方式时很少有中转为传统腔镜方式或开腹的情况，主要得益于充分的术前准备，需要术者对患者的胆道情况心中有数。磁共振胆胰管成像（MRCP）的主要优点为无痛苦、无损伤，能清晰显示肝胆解剖结构，能让中转开腹率和术后并发症发生率大幅度降低，让手术安全完成，所以必要时可以完善MRCP 排除胆道变异等情况［11-12］。根据以往的经验，有多种方法可以在不中转的情况下使用5 mm 塑料件夹闭增粗的胆囊管［12］：①旋转胆囊施夹法：旋转胆囊180°至360°使胆囊管处旋转变细后，用5 mm塑料夹闭。此法可使胆囊管直径至少能缩小一半，注意要用塑料夹的中部先在预施夹处压榨片刻后再施夹，以便挤出组织内多余的水分及脂肪成分。②胆囊管丝线结扎后施夹法。单纯用丝线结扎常常不易夹紧胆囊管，可能出现胆漏，所以建议再加用塑料夹，保证安全。③圈套器法：在胆囊管近胆总管处用成品圈套器结扎两道，而后在结扎线结远端至少5 mm 处剪断胆囊管，太近容易导致线结脱落，有胆漏的风险。若使用以上方法施夹的患者，可能胆囊管炎症较重，需常规放置腹腔引流管，避免胆漏风险。若术后发生胆漏，部分胆漏病例可通过腹腔引流，能逐渐治愈［13］。

另一个区别同时也是缺点是，使用此改良法只能从观察孔取出胆囊，此时必须将腔镜提前取出，因此无法在腔镜视野内取胆囊，可能会在取胆囊过程中造成其他脏器损伤［14］。

这份研究的局限性是这些结果仅基于一个外科诊疗组的研究结果，需要来自多个外科医生小组的结果来扩大研究，而且笔者只提到了术后短期数据，不包括术后长期数据。鉴于与传统手术方式相比，改良的手术方式的疼痛程度及切口美容效果更好，且与其他的减孔的胆囊手术方式相比，住院费用更低［15］，获得了患者的一致认可。相信笔者的结果支持改良腹腔镜胆囊切除术替代传统的腹腔镜胆囊手术是实践中可行的选择。