178例宫颈腺癌临床病理特征与预后分析*

包诗田 ，王翠玲，闫婧 ，李新敏，李开智，张仁亚

（1.济宁医学院 临床医学院，山东 济宁 272067；2.济宁医学院附属医院 病理科，山东 济宁 272029；3.济宁医学院附属医院 血液科，山东 济宁 272029；4.郑州市妇幼保健院 病理科，河南 郑州 450012）

宫颈癌是女性第四大恶性肿瘤，2020 年新发病例60 余万，死亡人数高达34 余万，死亡人数占每年所有女性癌症总人数的近8%［1］。宫颈癌常见的组织学亚型包括鳞状细胞癌和腺癌，所占比例分别为70%和25%［2］。与宫颈鳞状细胞癌不同的是，宫颈腺癌是一种异质性更强的恶性肿瘤，约15%病例与人乳头瘤病毒（HPV）感染无关［3］。而且在过去十几年中，宫颈腺癌发病率显著增加，尤其年轻患者［4-5］。本研究对济宁医学院附属医院2012 年至2021 年10 年间的宫颈腺癌进行回顾性分析，探讨济宁地区宫颈腺癌临床病理特征及影响预后相关因素，为济宁地区宫颈癌防治提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2012 年1 月至2021 年12 月济宁医学院附属医院收治的宫颈癌患者1 898 例，其中腺癌323 例，占17.02%，323 例宫颈腺癌中178 例为子宫根治术，年龄23～81 岁，平均（47±10）岁。本研究中所有患者或者家属均签署知情同意书，并获得院伦理委员会审核批准（伦理号ZZFY-LL-2021027）。所有病理切片均由两名高年资病理学专家重新阅片。

1.2 研究方法

1.2.1 腺癌的分类标准 按照2020 年第五版WHO 女性生殖道肿瘤［6］宫颈腺癌分类将腺癌分为HPV 相关性宫颈腺癌和HPV 不相关性腺癌。其中HPV 相关腺癌包括普通型、黏液非特指型、黏液肠型、黏液印戒细胞型、浸润性复层产生黏液的癌；非HPV 腺癌包括胃型腺癌、子宫内膜样腺癌、透明细胞癌、浆液性癌。本研究中肿瘤类型分为原位腺癌、普通腺癌、腺鳞癌和特殊类型腺癌，特殊类型腺癌指子宫内膜样腺癌、黏液性腺癌、胃型腺癌、透明细胞癌、浆液性癌、未分化癌以及癌肉瘤。

1.2.2 生存随访 主要分为两种随访方式：①无电话联系方式的或电话联系不上的患者按照家庭地址联系当地村医或直接下乡入户回访；②有电话联系方式并能取得联系的患者，直接通过电话进行随访。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计软件对数据进行分析。计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验；生存曲线采用Kaplan-Meier 评估，差异性采用Log-rank回归分析，预后影响因素分析采用Cox 回归模型。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征

178 例宫颈腺癌发病年龄主要集中在41～50 岁，占41.6%（74/178），其次是40 岁以下；大部分患者为超重或肥胖患者，且以农民为主。O 型血患者占35.8%（48/134），之后依次为B、A和AB 型。只有15.2%（27/160）患者罹患高血压；≤14 岁和＞14 岁初潮年龄患者所占比例分别为45.3%和54.7%，大部分患者在21～25 岁结婚，怀孕2 次以上患者占77.9%（120/154），48.1%（74/154）患者流产1 次以上。主要以阴道出血［59.0%（105/178）］为主诉就诊。见表1。

表1 178 例宫颈腺癌的临床病理特征Kaplan-Meier生存分析 [n(%)]

2.2 病理特征

普通腺癌占56.7%（101/178），其次为原位腺癌［19.1%（34/178）］、特殊类型腺癌［18.5%（32/178）］和腺鳞癌［6.2%（11/178）］。其中特殊类型腺癌包括15 例子宫内膜样型腺癌、4 例宫颈内膜黏液性腺癌、4 例胃型腺癌、3 例透明细胞癌、3 例浆液性癌、2 例未分化癌和1 例癌肉瘤。70.2%（80/114）患者HPV 阳性感染，FIGO Ⅰ期患者占86.0%（153/178），大部分患者宫颈有肿物，浸润深度＞1/2 宫颈肌层占37.6%（67/178）。分化程度高、中、低所占比例分别为29.2%、38.8% 和32.0%，淋巴结转移阳性率为12.9%（23/178）。

2.3 生存分析

178 例患者中，成功随访率为99.4%（177/178），总生存率为87%（154/177），1 年、3 年和5 年生存率为89.3%（158/177）、57.6%（102/177）和37.8%（67/177）。Kaplan-Meier 生存分析显示诊断年龄（P=0.001,见图1A）、流产次数（P=0.007,见图1B）、HPV 感染（P＜0.001,见图1C）、FIGO分期（P＜0.001,见图1D）、肿物大小（P=0.040,见图1E）、浸润深度（P＜0.001,见图1F）、分化程度（P=0.003,见图1G）和淋巴结转移（P＜0.001,见图1H）与患者预后密切相关，而体重指数（BMI）（P=0.121）、职业（P=0.864）、血型（P=0.577）、血压（P=0.253）、初潮年龄（P=0.069）、结婚年龄（P=0.220）、怀孕次数（P=0.305）、临床症状（P=0.350）和病理类型（P=0.103）与患者预后无关，见表1。多因素Cox 回归显示浸润深度（χ2=4.538,P=0.033）和淋巴结转移（χ2=8.701,P=0.003）是宫颈腺癌的独立预后因素，见表2。

图1 宫颈腺癌Kaplan-Meier 生存分析曲线

表2 多因素Cox 回归分析

3 讨论

尽管几乎所有的子宫颈癌都是由HPV 感染引起的，但是大约5% 的宫颈肿瘤与HPV 感染无关［7］，因此这意味着并不是所有宫颈癌都是由HPV 感染引起［8］。宫颈腺癌就是一组异质性肿瘤，有独特的形态、病因、发病机制和预后［9］。2020年，WHO 更新了女性生殖器肿瘤分类（第5 版），将宫颈腺癌分为HPV 相关和HPV 不相关两大类［6］。本研究显示济宁地区主要以普通型腺癌为主，其次是原位腺癌，其他特殊类型腺癌所占比例较低。大多数患者发现时为FIGO Ⅰ期，且子宫颈管有肿物。宫颈腺癌被认为起源于转化区内储备细胞，更靠近子宫下段，位置比较深，宫颈癌筛查暴露和取样不容易到位，特别是没有形成肿物之前，更容易漏诊，导致临床症状比较明显时肿瘤的分期已经较高，远期转移可能性较大，因此宫颈腺癌的治疗方案要不同与宫颈鳞状细胞癌［10］。

本研究中淋巴结转移阳性率高达12.9%，比宫颈鳞状细胞癌淋巴结转移的阳性率要高［11］。正是因为高的淋巴结转移率，所以宫颈腺癌的预后远远低于宫颈鳞癌［12］，本研究结果还显示宫颈腺癌的总生存率为87%，特别是3 年生存率较低。这与患者淋巴结转移率高，肿瘤浸润深度较深密切相关。ZHU 等［13］发现淋巴结转移是宫颈腺癌重要的预后因素，淋巴结阳性患者的5 年总生存率明显低于淋巴结阴性患者。同时叶侠等［14］还发现淋巴结转移是中晚期宫颈腺癌患者的独立预后因素，有淋巴结转移的患者生存时间明显短于无淋巴结转移的患者。

本研究显示济宁地区宫颈腺癌具有独特的特征，好发年龄为41～50 岁，以超重或肥胖为主，且大部分为农民，并且以阴道出血为首诊症状。有相关研究表明临床容易忽略初次性交年龄、性伴侣数、生育因素、外源性激素及肥胖等致病因素，而这些因素可能使宫颈腺癌发病风险增加［15-16］。LACEY 等［17］发现了身高、体重、BMI 与腺癌呈正相关。同时笔者的研究也提示这些因素为宫颈腺癌的发生相关，但与宫颈腺癌患者的预后无统计学意义。同时有研究表明避孕药也存在对宫颈癌的致病因素，如ASTHANA等［18］就提出使用口服避孕药与宫颈癌（尤其是宫颈腺癌）有明确的相关风险。但本文中未提及使用避孕药这个研究因素。

综上所述，济宁地区宫颈腺癌具有较高发病率，具有明显的年龄分布特征，独特的临床病理特征，且肿瘤浸润深度和淋巴结转移是宫颈腺癌的独立预后因素。