脏器悬吊技术在腹腔镜手术中的应用

陈志宏 王云霞 许 莉 王赫男

（哈尔滨市第四医院，黑龙江 哈尔滨 150026）

腹腔镜手术技术的广泛应用和飞速发展，为外科医生发挥临床技能提供了广阔空间。在腹腔镜手术中因重力作用，腹腔脏器会自然垂落，也给手术医生在操作中增添了不少麻烦和困扰，有时无奈下只好增添操作孔去完成脏器的悬吊，以保证有效的手术空间和视野。但是，同时也增加了患者的创伤和手术的难度，有时甚至导致不必要的并发症出现，造成难以预料的不良后果。近年来，我院在腹腔镜应用实践中，根据手术时的具体情况，利用脏器悬吊技术，对影响手术术野暴露的器官进行悬吊，或者对预切除器官进行悬吊，有效解决了上述难题，取得了良好效果，积累了一定经验。现就临床常用悬吊技术总结分享如下。

1 脏器遮挡手术野时的悬吊技术

1.1 肝脏悬吊。腹腔镜进行上腹部手术时，经常由于肝脏左叶尤其是左外叶的遮挡，使手术野不能有效暴露，特别是进行胃切除时，大部分胃小弯侧组织在左外叶肝脏的覆盖之下，稍有不慎即可造成肝脏损伤。而且，由于肝脏的阻挡，胃左右动静脉的暴露比较困难，血管处理难度增加。我院采用“V”形或“W”形悬吊法将肝脏左外叶和全部左叶悬吊，可以有效解决肝脏对手术野的遮挡难题。具体方法：（1）准备1～2 根双面带针的荷包缝线，将荷包针自左上腹刺入腹腔，将荷包针在左上腹肋缘下刺出；（2）在腹腔内将一枚Hem-lock 夹带住缝线的顶端，寻找膈肌脚处的结缔组织夹闭Hem-lock，将缝线与膈肌脚固定在一起；（3）腹壁外将缝线两端拉紧，配合腹腔内将缝线的两支搭在肝脏左外叶下方，完成“V”形的肝脏悬吊。如需将整个肝脏左叶悬吊，则进行第四步：从剑突下刺入荷包针，自肝圆韧带左侧进入腹腔，绕过肝圆韧带后自肝圆韧带右侧刺出，其它步骤和“V”形悬吊相同，加上前一步“V”形悬吊，这样就完成了对肝脏的“W”形悬吊。实践证明：经过肝脏有效悬吊后，肝脏遮挡手术野情况得到有效解决。

1.2 子宫悬吊。腹腔镜下腹腔手术时，子宫的遮挡往往使盆腔的显露比较困难，这一点在老年女性患者中尤其突出，对腹腔镜下的直肠手术形成较大困扰。我院采用子宫悬吊方法解决了这一难题。具体方法：（1）准备一根双面带针的荷包缝线，将两根荷包针分别自左、右下腹刺入腹腔；（2）将两根荷包针分别自子宫阔韧带的一侧刺入，另一侧刺出，再从腹壁刺出；（3）腹腔外将荷包缝线拉紧，腹腔内配合调整缝线位置，将子宫悬吊至上腹壁；（4）术毕将缝线在腹腔内剪断，腹腔外拉出。实践证明：子宫悬吊后盆腔的手术视野清晰，可以有效缩短手术时间，降低手术风险。

2 辅助操作时的悬吊技术

2.1 胆囊悬吊。腹腔镜胆囊切除（LC）手术已成为各类胆囊疾病手术的首选术式。由于这种微创手术创伤小、术后恢复快、操作难度相对较低、手术风险较小，已被广大医生患者所认可，并在各级医院得到广泛推广应用。但是，LC 手术并非每一例都是波澜不惊太太平平，当胆囊急慢性炎症较重时，周围组织的粘连可以影响胆囊三角的解剖关系，胆囊本身也会出现严重纤维化而使操作者无法夹持，尤其是个别患者胆囊管的解剖变异，更增加了手术的困难。目前流行的三孔法、减孔法和单孔法LC，由于操作的器械数量所限，遇到各种困难情况更会增加手术风险，引起各种合并症，影响医疗安全。实践中，我院采用了胆囊悬吊法辅助牵拉胆囊，增加了对胆囊的控制，提供一个可变的角度，有利于暴露胆囊三角。同时，解决了慢性胆囊炎时胆囊夹持困难的问题。具体方法：（1）准备一根双面带针的荷包缝线，将缝针自胆囊底在体表的投影处刺入；（2）将缝针经胆囊底贯穿进行”8”字缝合后从右上腹壁刺出；（3）体外将缝线尾端打结，由助手控制胆囊底的位置，根据手术暴露需要牵拉胆囊。（4）胆囊游离切除后在腹腔内切断缝线，自腹壁外抽出。实践证明：胆囊悬吊术的应用，可以有效解决LC 时胆囊的牵拉困难、胆囊三角的暴露不清以及操作孔数量不足的问题，可以有效缩短手术时间，减少手术合并症。

2.2 阑尾悬吊。腹腔镜阑尾切除术（LA）在微创手术全面爆发的大背景下，也在各基层医院广泛施行，同LC类似，很多外科医生为了追求“微创”，不断挑战手术难度。但是，复杂的LA 手术同样会造成较大的医疗风险。而且，公众对LA 手术的认知停留在“小手术”“零风险”的层面，一旦出现严重手术并发症，往往会造成医疗纠纷，影响社会稳定。LA 手术的关键点在于阑尾系膜的处理和阑尾残端的处理，多数手术相关的并发症源于这两个部位的操作不当。阑尾位于盲肠末端，通常活动度较大，手术中往往需要单独的器械进行固定才能完成操作。这就意味着顺行切除阑尾时，多数情况下只有一把器械来处理阑尾系膜，增加了手术难度，也潜伏着不安全因素。我院采用阑尾悬吊技术将阑尾向上腹壁牵拉，解放了双手来进行操作，犹如多了一个助手。具体操作：（1）准备一根双面带针的荷包缝线，将缝针自阑尾在体表的投影处刺入；（2）用一个器械将阑尾提起，用持针器将缝针穿过阑尾系膜；（3）用Hem-lock 夹将缝线的两端贴紧阑尾夹闭，使缝线环绕阑尾，便于操作；（4）将缝针穿出上腹壁，在腹壁外向上方牵拉阑尾，暴露阑尾系膜及根部。阑尾切除后可将悬吊缝线与阑尾一同取出。实践证明：阑尾悬吊技术的应用，使得腹腔镜阑尾切除更加安全、便捷，提高了手术效率，值得基层医院推广使用。

腹腔镜技术的普及极大地推动了普外科的发展，近年来随着这项技术的实践应用，很多先行者不断尝试各种方法，使手术安全性不断提高，各种创伤不断降低。脏器悬吊技术正是在这一背景下的产物。首先，手术区域的暴露在腹腔镜手术中比开腹手术有着更为重要的作用，甚至决定着手术的成败。我院采用1～2 根缝线将上腹部的肝脏、下腹部的子宫进行适当悬吊，解决了脏器对手术野的覆盖和阻挡的问题。其次，预切除脏器在切除过程中的朝向，决定了手术的进程和术后的安全。我院采用1 根缝线将胆囊或阑尾向手术时需要的方向牵拉，有力地支持了重点区域的操作，成为手术成功的重要环节。

总之，腹腔镜下脏器悬吊技术，可有效解决腹腔镜手术时空间和视野暴露不足问题，是一种简便易学、安全有效的技术，值得各级医院尤其是基层医院初学者尝试。