早期高蛋白营养联合康复运动在有创机械通气慢性阻塞性肺疾病急性加重中的应用

李树铁, 朱晓勃, 左路广, 徐博文, 王雪梅, 黄晓梦, 李福龙

(河北北方学院附属第一医院重症医学科, 河北 张家口 075000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)在我国发病率较高,具有不可逆的气流受限特征。进入AECOPD期,致使肺功能严重受损,发生血浆蛋白降低现象,对患者健康状况和预后造成较大影响[1]。AECOPD患者在行有创机械通气治疗时,不仅可能会并发呼吸机相关性肺炎,甚至脓毒症、多器官功能衰竭等疾病。此外,患者长时间卧床和运动受限,肌肉萎缩,甚至发生ICU获得性肌无力等神经肌肉疾病[2]。研究表明[3],高蛋白补充不仅提高机体免疫力,还可改善肌肉力量,防止肌肉发生萎缩。早期高蛋白营养联合床旁四肢锻炼,有利于受损组织的修复及免疫功能稳定,有效提高营养治疗效果,改善预后[4]。本文探讨早期高蛋白营养联合上下肢主被动康复运动对有创机械通气AECOPD患者的血清营养指标(白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血红蛋白)、血清炎症指标(IL-6、TNF-α、CRP)变化及肌力恢复的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选择本院2019年6月至2020年6月期间重症医学科行有创机械通气治疗的AECOPD患者60例,随机分为研究组和对照组,各30例:研究组肌力为1级者2例,8例2级,20例3级;对照组肌力1级2例,9例2级,19例3级;两组患者性别、年龄、体重指数(BMI)、APACHE-Ⅱ3力评分等临床基本资料差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。纳入标准:①年龄≥18岁;②符合《COPD诊治指南(2013年修订版)》AECOPD诊断标准者;③符合《AECOPD机械通气指南(2007)有创机械通气的适应症者》;④无创正压通气(NPPV)禁忌或使用NPPV失败的严重呼吸衰竭者;⑤符合中华医学会呼吸病学分会COPD严重程度分级标准者。⑥如果患者在6个月内再次入院,则仅分析首次入院的数据;⑦患者或家属签署知情同意书。排除标准:①年龄<18岁;②孕妇;③疾病终末期预计1周内死亡或者长期接受维持生命治疗患者;④预计可在72h内脱机患者;⑤肌肉无力原因为已知颅内或脊髓相关的病变;⑥原发性神经肌肉疾病(例如,格林巴利综合征等);⑦意识不清楚,无法配合;⑧循环不稳定患者;⑨肝功能衰竭或严重慢性肝病(MELD得分≥20)的患者;⑩入住ICU之前已知中度至重度认知或沟通/语言障碍;家属拒绝参与治疗。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法:对照组患者均给予有创机械通气、常规西医治疗及常规营养支持,疗程从开始机械通气至脱机。实验组患者在对照组基础上另外给予早期高蛋白营养联合康复运动治疗,应用代谢车监测每日需要补充能量值,尽早启用肠内营养,在肠内营养给予不能满足目标喂养量的情况下,可启用肠外营养。

1.3高蛋白质饮食供给方法:第1～3天1.5g·kg-1·d-1,第4天开始1.8g·kg-1·d-1,疗程从开始机械通气至脱机。

1.4康复运动方法:对于AECOPD患者通过上下肢主被动运动康复训练设备进行康复运动,第1天禁止康复运动;第2～3天,早晨10min、中午15min、晚上15min;第4天开始,早晨20min、中午20min、晚上20min;疗程从开始机械通气至脱机。具体康复运动方法为:上肢运动锻炼。 ①肢体活动:一侧上肢缓慢抬起,与身体成90度时停止,然后缓慢外展,与身体持平然后缓慢回收,左右交替,(昏迷患者有康复治疗师给与被动训练)。②握力训练:用力握拳、抓握物品或应用握力器等方式进行前臂伸肌群和屈肌群训练。 ③拉力训练:用橡皮绳、拉力器等进行胸大肌和肱二头肌肌力训练。下肢运动锻炼。①直腿抬高:一侧下肢保持伸直缓慢抬起,与床成30度停止然后缓慢放下,两腿交替练习(昏迷患者有康复治疗师给与被动训练)。②桥式运动:屈双髋及双膝,小腿垂直,用力将臀部抬至最高处。

1.5血清检测指标:检测治疗前后血清营养指标(白蛋白、 转铁蛋白、前白蛋白及血红蛋白)、血清炎症指标(IL-6、TNF-α、CRP) :治疗前后分别抽取60例患者空腹静脉血(每例5mL),将血清分离后,放在盖试管中保存;使用全自动生化分析仪,采取免疫投射比浊法,对血红蛋白、血清白蛋白、前白蛋白及转铁蛋白血清营养指标进行测定;采取酶联免疫吸附法对C-反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)血清炎症指标水平进行测定。

1.6肌力评定标准:无肌肉收缩完全瘫痪为0级;肌肉可收缩但关节不能活动为1级;肢体抬不起,对重力无抵抗,可进行水平面平移为2级;肢体可抵抗重力能抬举,但不能对抗阻力为3级;能抵抗阻力,但肢体力量未达到正常为4级;正常肌力为5级。

1.7统计学方法:使用统计学软件SPSS17.0.计数资料比较采用χ2检验,计量资料比较采用t检验,检验水准a=0.05。

2 结 果

2.1两组患者血清营养指标变化情况:治疗前,研究组、对照组各白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血红蛋白血清营养指标对比无明显差异(P>0.05);与治疗前比较,治疗后两组患者血清营养指标均明显改善,有统计学差异(P<0.05);与对照组比较,研究组血清营养指标(血红蛋白、白蛋白、转铁白蛋白及前白蛋白)改善更明显,切有统计学差异(134.61±5.11vs119.47±5.58,46.79±1.68vs 42.01±2.06,1.82±0.95vs 1.42±0.09,237.82±10.81vs143.20±9.78,P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后血清营养指标变化情况对比

2.2两组患者血清炎症指标变化情况:治疗前研究组、对照组CRP、IL-6、TNF-α)各血清炎症指标组间对比无明显差异,且P均>0.05;研究组治疗后较本组治疗前上述各血清炎症指标明显改善,且P均<0.05,对照组治疗后较本组治疗前上述各血清炎症指标均明显改善,且P均<0.05;治疗后研究组上述各血清炎症指标明显优于对照组,且P均<0.05。详见表3。

表3 两组治疗前后血清炎症指标变化情况对比

2.3治疗前后两组肌力状况 治疗前:研究组2例1级,8例2级,20例3级;对照组2例1级,9例2级,19例3级。治疗后:研究组12例4级,18例5级;对照组11例3级,19例4级。治疗后,研究组肌力改善情况明显好于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是急诊入院的最常见原因之一[5],AECOPD患者普遍存在炎症、废用性萎缩等导致的肌肉萎缩,而接受有创机械通气的AECOPD患者不仅可能会出现神经肌肉异常,且容易并发败血症、多器官功能衰竭等并发症,而当患者继发败血症、多器官功能衰竭后,可导致长时间的机械通气依赖或长期卧床状态,从而使患者发生神经肌肉异常的风险更进一步升高。研究表明[6],重症患者的高蛋白质分解代谢特点,可导致严重氮耗竭、肌肉蛋白丢失,进而骨骼肌萎缩、呼吸驱动力下降、肠黏膜萎缩及屏障功能受损,从而影响了患者运动功能及营养物质消化吸收,血清炎症指标下降,增加机体出现感染等并发症风险。目前,如何良好改善AECOPD患者营养及感染状况,提高肌力,是临床急需解决的问题。相关证据表明[7],外源蛋白质/氨基酸可能影响蛋白质平衡,AECOPD患者疾病后期蛋白摄入量增加与临床感染并发症减少相关, 实施早期康复运动,可促使AECOPD患者相应肌群肌力提高。由此可见,进行高蛋白营养补充和运动康复锻炼有可能成为预防或减轻ICU后天性肌无力、相关身体营养不良状况及炎症等损害的潜在策略。

相关文献报道[8],高蛋白补充不仅可转化为肌肉蛋白储备,更好的改善肌肉力量,维持呼吸肌、心肌及骨骼肌功能,还可避免机体通过分解自体组织获取能量,特别是避免骨骼肌等体细胞团的丢失,通过高蛋白营养联合康复运动干预可使AECOPD患者能得到更好的修复。临床大量研究也表明[9,10],通过对AECOPD患者早期高蛋白营养干预联合被动运动、床上运动等康复锻炼,明显改善了患者营养状况和临床预后。目前在临床中,AECOPD患者的康复疗法主要包括呼吸肌锻炼、上下肢肌肉锻炼等,用早期高蛋白营养干预联合床旁四肢参与的主被动锻炼,不仅可修复损伤组织,促进脏器的蛋白合成以及维持免疫功能,还能明显提高血清营养各指标。而本研究中,有创机械通气AECOPD患者在应用早期高蛋白营养治疗的同时,采取了上下肢主被动康复运动锻炼,也获得了良好效果:研究组患者治疗后较治疗前血清营养各指标变化均明显改善(P均<0.05),且治疗后研究组患者血清各营养指标均明显优于对照组(P均<0.05); 由此可见,早期高蛋白营养干预联合上下肢被动运动等康复运动可明显改善有创机械通气AECOPD患者的营养状况。

研究表明[11],通过对AECOPD患者加强康复锻炼,如被动运动、床上运动等,不仅可以明显改善患者炎症状况,还可以促进患者肌力恢复。本研究中,研究组在给与高蛋白营养治疗的同时,对于AECOPD患者通过上下肢主被动运动康复训练设备进行康复运动,观察对比研究组、对照组治疗前后反应机体炎症常用指标血清IL-6、TNF-ɑ及CRP的变化和肌力状况,结果表明:研究组、对照组治疗后血清炎症指标IL-6、TNF-ɑ及CRP水平均明显低于治疗前(P均<0.05),且治疗后,研究组上述指标均明显低于对照组(P均<0.05);研究组治疗后肌力改善状况明显好于对照组。由此可见,早期高蛋白营养联合康复运动能降低有创机械通气AECOPD患者的炎症反应,还可改善肌力并促进肌力恢复。

综上所述,针对有创机械通气AECOPD患者实施早期高蛋白营养联合康复运动治疗,能够改善患者营养状况,降低炎症反应,提高肌力,从而避免了血浆蛋白降低、骨骼肌萎缩等情况发生,有利于患者康复及预后,临床应用前景广泛。