成人继发孔房间隔缺损伴肺动脉高压的影响因素分析

姜欣 王文婷 柴虹 张志辉 宋治远 廖品亮

房间隔缺损(ASD)是常见的先天性心脏病之一,占成人先天性心脏病的20%～30%,女性发病率高于男性[1]。ASD可分为继发孔缺损和原发孔缺损,前者最为常见,约占80%[2]。介入封堵术是治疗ASD常见且安全有效的方法之一[3],大部分ASD患者在儿童时期无明显症状,但由于持续的左向右分流,导致右心室容量负荷增加,随着年龄增长,部分患者可诱发肺动脉高压(PH),晚期可出现艾森曼格综合征,严重威胁生命。在临床实践中,我们发现有部分未接受介入封堵术或外科修补的老年ASD患者仍可维持正常的心肺功能,并不影响预期寿命。因此,本研究旨在分析成人继发孔ASD伴PH的影响因素,以促进这类潜在高风险患者尽早接受临床干预。

对象与方法

1.对象:选取2020～2021年在我院成功接受ASD封堵术患者167例,年龄18～72岁,平均年龄(40.72±15.11)岁,其中男48例、女119例。纳入标准:(1)年龄>18周岁;(2)经食道超声证实为继发孔ASD且残缘满足封堵条件;(3)有完整的右心导管检查(RHC)资料;(4)术前均完成十二导联心电图检查。排除标准:(1)经食道超声证实为多发孔ASD;(2)合并其他任何一类先天性心脏结构异常;(3)有引起或潜在引起PH的肺部疾病,包括慢性阻塞性肺部疾病、肺栓塞、原发性PH、二尖瓣重度狭窄、主动脉瓣重度狭窄等。本研究已通过我院伦理委员会审核批准[(B)KY2022145],所有患者均知情同意。

2.方法

(1)一般临床资料收集:包括性别、年龄、先天性心脏病家族史、基础疾病等。

(2)RHC:成人RHC的基本步骤主要包括:①术前准备,右侧腹沟区备皮,建立静脉通路。②静脉穿刺,通常采用右股静脉穿刺。③导管操作及各部位取血测压:将右心导管插入,依次将导管头端送至下腔静脉近端、右房下部、上腔静脉近端、右房上部、右房中部、右室中部、右室流入道部、主肺动脉、左肺动脉及右肺动脉。每到一个部位取血1～2 ml,立即送检作血气分析,测定血氧饱和度,随后接压力器连续测定各部位的压力情况[4]。全程进行心电和血压监护,测压前校准零点,检测患者的肺动脉收缩压(PSAP)、肺动脉舒张压(PADP)及平均肺动脉压(mPAP)。按照《中国肺动脉高压诊断与治疗指南(2021版)》[5],PH定义为海平面、静息状态下,经RHC测定mPAP≥25 mmHg。根据mPAP将所有患者分为PH组(mPAP≥25 mmHg)56例和对照组(mPAP<25 mmHg)111例。

(3)超声心动图检查:由我院3名临床经验丰富且具有中级职称以上的超声医师采用飞利浦iE33、Epiq7C超声设备完成检查。心脏探头型号:S5-1,频率2～5 MHz,用于评估患者左室舒张功能;经食道三维探头型号:X7-2t、X8-2t,频率2～7 MHz,用于评估ADS直径,取所有切面中的最大测量值。所有结果均由一名高级职称超声医师审核以确保准确。

(4)十二导联心电图检查:采用厦门纳龙aECG-12检测患者静息状态下、仰卧位的V1导联QRS波群时限(V1-QRSt)和右束支阻滞(RBBB)情况。由2名中级职称心电图医师进行测量和判读,1名高级职称心电图医师审核。

结 果

1.两组患者一般临床资料、RHC、超声心动图及心电图检查结果比较:PH组年龄、PSAP、PADP、mPAP、ASD直径、V1-QRSt、RBBB及原发性高血压病、患者比例均高于对照组(P<0.05)。其余指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般临床资料、RHC、超声心动图及心电图检查结果比较[例,(%)]

2.ASD直径与PH的相关性分析:二元logistic回归分析结果显示,ASD直径为ASD患者发生PH的独立影响因素,ASD直径越大,肺动脉压升高的风险越大(OR=1.154,95%CI1.046～1.274,P=0.004)。见表2。

表2 ASD与PH的二元logistic回归分析结果

3.ASD直径与V1-QRSt的相关性分析:Spearman相关分析结果显示,ASD直径与V1-QRSt呈正相关(rs=0.678,P<0.001)。

4.ASD直径与V1-QRSt诊断ASD伴PH的价值:ROC曲线分析结果显示,ASD直径及V1-QRSt诊断ASD伴PH的曲线下面积(AUC)分别为0.826(95%CI0.694～0.922)、0.808(95%CI0.723～0.928),两项指标的诊断效能接近,二者比较差异无统计学意义(P>0.05)。ASD直径取20.8 mm为最佳截断值时,对应敏感度为66.7%,特异度为89.1%;V1-QRSt取101.5 ms为最佳截断值时,对应敏感度为90.5%,特异度为63%。

讨 论

由于正常左、右心房之间存在压力阶差,当ASD发生时,左向右分流引起的体循环血流量减少,可引起部分患者在少儿时期发育迟缓,体力活动受限等。但多数ASD在青少年时期并无明显症状,随着年龄增长,部分患者可发生PH,晚期病死率接近25%[6]。因此,对ASD伴PH的高风险患者应当早发现、早治疗,对其预后意义重大。

本研究发现PH组患者的年龄较对照组更大,既往认为伴随年龄增长,肺血管对容量的反应性逐渐下降,因而发生PH的风险逐年增加[7]。在我国高海拔地区,由于促血管内皮生长因子及平滑肌细胞生长因子等的表达增加,可加快PH进展[8]。此外,PH组原发性高血压病患者比例高于对照组,一方面可能与研究组年龄较大有关,另一方面可能与部分长期未经控制的高血压病引起左室充盈压初始被动增加,并向后传导至肺循环,继而引起肺动脉压升高有关[9]。

多因素分析结果显示,仅ASD直径可作为ASD发生PH的独立风险因素。尽管受残缘的影响,但缺损直径仍是影响分流量大小的主要决定因素,直径越大,左向右分流量越多,肺循环负荷增加越大,随着病程进展可引起肺血管病理性重构增厚及肺动脉狭窄,进而形成PH[10]。本研究ROC曲线分析结果发现,ASD直径取20.8 mm为最佳截断值时,诊断PH的敏感度为66.7%,特异度为89.1%。此外左、右心房压力阶差也是影响分流量大小的重要因素,其与左室顺应性大小密切相关。影响左室顺应性的病理因素除ASD本身外,还包括冠心病、心肌梗死、高血压、各类心肌病等,本研究中两组患者的基础疾病发生率比较差异均无统计学意义。左室顺应性通常用左心室容积对压力的变化来描述,其与左室收缩末期及舒张末期的压力差和搏出量有关,临床实践中也可通过二尖瓣反流最大压差、搏出量等多项指标来综合评估患者是否存在左室舒张功能障碍,以间接评估患者的左室顺应性。本研究中两组患者左室舒张功能障碍的发生率均较低,但比较差异无统计学意义。

从心电图表现来看,PH组的RBBB发生率较对照组高。有研究表明,ASD伴PH患者的RBBB与心室终末除极的右心室流出道不对称性增厚有关[11]。此外,本研究对ASD直径与V1-QRSt进行了spearman相关分析,结果显示二者呈中度正相关性,表明ASD直径越大,左向右分流量越多,右心容量负荷增加导致的右室扩张可进一步引起V1-QRSt增加,随着肺血流量增加,在时间累积作用下,PH逐渐形成。取101.5 ms为V1-QRSt诊断PH的最佳截断值,表现出较高的诊断价值(敏感度90.5%,特异度63%)。

超声心动图和心电图检查方便快捷、成本低、无创,可直接测得ASD直径及V1-QRSt,为早期筛查潜在的高风险患者提供了便利手段[12],对促进这部分患者尽早接受临床干预,避免PH的发生意义重大。本研究侧重于从病史及无创检查结果来评估ASD发生PH风险,未纳入多发孔房缺患者,也未纳入有创的生化指标,且为单中心、小样本量研究,研究结果的适用范围具有一定局限。相信未来会有更完善的多中心、大样本量研究来阐释ASD伴PH的风险预测因素。