心包积液后左心房静止伴阵发性心房颤动、心房扑动一例

王学文 曹省 石少波 张淑娟 董力宾 邹琪 黄鹤 赵庆彦

患者,女,56岁,因“心慌、胸闷伴咳嗽10余天”于2020年7月10日来我院就诊。入院前10天患者无明显诱因出现心慌、胸闷伴咳嗽,于当地医院治疗无效后来我院就诊。既往有高血压病病史7年,服用硝苯地平缓释片10 mg/日,控制可;否认其他特殊疾病史。体格检查:Bp 144/78 mmHg,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心率72次/分,律不齐,双下肢未见水肿。入院查血常规、肝肾功能、B型脑利钠肽前体、心肌标志物、凝血功能、C反应蛋白、肿瘤标记物、风湿及类风湿因子和性激素均未见明显异常。胸部CT提示双肺炎症、心包积液,双侧胸腔积液。心脏彩色超声检查提示左房增大(40 mm)伴心包积液,液性暗区宽度为1.67 cm,舒张期二尖瓣口血流频谱可见E、A峰,左房收缩功能正常,未行经食道彩超,经胸彩超无法评估心房壁情况。心包积液常规检查:清晰度为微浊,李凡他试验为阳性,有核细胞计数2.585×109/L;心包积液生化检查:总蛋白51.2 g/L,腺苷脱氨酶14.24 U/L;心包积液病理细胞学检查:较多间皮细胞、中性粒细胞及淋巴细胞;心包积液的甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原125、糖类抗原199检查未见异常。经利尿、抗感染等治疗后好转出院,出院诊断:心包积液、急性心包炎、肺部感染、双侧胸腔积液。出院后11天患者再发心慌、胸闷,当地医院心电图诊断为阵发性心房颤动(房颤),建议上级医院行射频消融术。2020年8月1日患者再次至我院住院治疗,入院心电图结果提示房颤,实验室常规检查未见明显异常;8月3日食道心脏彩色超声检查示双房大并二、三尖瓣反流(考虑房颤相关),心房壁增厚,未见心包积液,左心房前后径45 mm,左心耳未见血栓。血常规结果正常。考虑患者心悸症状与房颤相关,且无房颤射频消融术禁忌,与患者及其家属沟通后行射频消融术。2020年8月5日射频消融术中腔内标测示冠状窦电极无明显心房电位,房间隔穿刺后,Lasso标测示左上肺静脉(图1A)、左心房(图1B)及左心耳(图1C)无电位,左下肺静脉少量电位(图1D),右上下肺静脉无电位,行左下肺静脉电隔离,术中透视下消融大头无搏动,考虑左心房无收缩。撤出左心房的消融电极至右心房标测提示逆钟向折返性心房扑动(房扑),部分右心房无电位(图2A);三尖瓣峡部线性消融过程中房扑终止转复为窦性心律(图2B),消融后电生理检查消融径线达到双向阻滞,房扑不能诱发。术后再次回顾2020年8月3日术后心脏彩色超声检查示左心房壁、左心耳壁明显增厚;舒张期二尖瓣口血流频谱未见A峰,提示无左心房收缩(图3A)。术后患者心悸症状消失,心电图提示窦性心律,2020年8月8日出院,出院诊断:阵发性房颤阵发性房扑 高血压病3级 极高危。2020年10月14日复诊心脏彩色超声检查示左心房前后径41 mm,右心房前后径43 mm,双房大并二、三尖瓣反流;双房内径较前缩小;二尖瓣口血流多普勒由出院前(2020年8月3日)单峰,恢复为双峰且E/A>1,提示左房收缩功能恢复(图3B)。2021年6月9日患者再次至我院复诊心电图提示窦性心律,心率66次/分,P波较射频消融术后即刻恢复窦律时明显。

图1 2020年8月5日患者房颤射频消融术中Lasso电极标测结果

图2 2020年8月5日患者房颤射频消融术中撤出左心房的消融电极至右心房标测结果

图3 患者心脏彩色超声检查结果(A:2020年8月3日;B:2020年10月14日)

讨 论

临床上心包积液引起房颤、房扑较常见,既往多数报道肥厚型心肌病、扩张型心肌病可引起心房静止[1-2],心包积液后发生心房无电位、心房静止罕见有报道。相关研究发现心房静止患者心房肌发生变性、坏死、纤维化及脂肪细胞堆积等病理变化[3],且多为不可逆改变。有学者提出心房静止诊断标准[4]:(1)常规心电图、食道心电图及心腔内电图均未能记录心房电活动;(2)颈静脉搏动图、波消失;(3)X线透视下心房收缩消失;(4)QRS波为室上性图形;(5)较高强度心房刺激不能产生心房激动。本例患者心包积液检查结果提示炎性细胞增多,治疗后心包积液吸收减少;第二次入院心脏彩色超声结果提示心房壁增厚、双房增大、未见心包积液,舒张期二尖瓣口血流频谱未见A峰,提示左房无收缩/静止;住院期间经射频消融治疗转复窦性心律后未见明显P波电位;心房腔内标测未见心房波及X线影像未见心房收缩,符合心房静止诊断标准,诊断左心房静止,右心房典型房扑。患者病程不长,依据检验、检查结果排除风湿、肿瘤、结核,心包积液检验结果提示渗出液,诊断感染性心包炎、心包积液,但具体引起心房静止的机制不明。有学者报道房间阻滞会影响心房电、机械活动,特别是左房增大的患者[5],心房的损伤可导致房间传导阻滞,最后引起心房静止。本例患者左心房未标测到电位活动,但左下肺静脉可见少量电位,不能提示房间阻滞引起的心房静止。有学者报道了急性心肌炎可引起心房静止[6],但本例患者肌钙蛋白阴性,排除了急性心肌炎引起的心房静止。心房静止患者心房无明显收缩功能,血栓形成、脑卒中风险明显升高,已有心房静止患者发生脑卒中报道[7],所以对心房静止患者要积极抗凝治疗,本例患者已行抗凝治疗。本例患者如能在恢复窦律后期再次腔内标测或送入冠状窦电极检测心房电位恢复情况,结合X线影像能更好地证实心房静止及前后电位变化情况。因患者情况良好,考虑经济及医疗原则问题,未能再次行侵入性检查,存在一定局限性,但射频消融术后患者先后4次到我院门诊复诊,复查心电图示窦性心律,P波较射频消融转复窦律即刻的P波明显恢复,心脏彩色超声检查示心房内径较前缩小,左心房收缩功能恢复,心房内血栓形成、脑卒中的风险降低,心功能改善,预后可,患者后期有无再发其他类型心律失常需视其病情进展。

综上,本文报道了1例心包积液后心房静止伴房颤、房扑患者,经射频消融转复窦性心律及对症治疗后其心房结构及心脏功能均有所改善。多种病因可引起心房静止,且卒中风险较高,总结此类患者的临床特征具有一定的临床意义。