一例原发于降主动脉的多发转移至双下肢的上皮样血管内皮瘤

宋靖辉，张振皓，张志才，郭 涛，邵增务

（华中科技大学附属协和医院，湖北 武汉 430074）

上皮样血管内皮瘤(EHE) 是一种罕见的中度恶性血管肿瘤，可发生在肺、肝、骨、软组织等器官和组织[1-2]。尽管该肿瘤来源于内皮细胞，但起源于主动脉的该肿瘤十分少见，仅有少数文献报道。这种恶性肿瘤以特殊的黏液透明间质中上皮样内皮细胞群为特征，分子特征为WWTR1-CAMTA1(90%) 或YAP1-TFE3(10%) 基因融合[3-4]。由于EHE 的影像学特征无特异性，仅根据影像学表现诊断EHE 非常困难，临床上常将其与多发性骨髓瘤、骨转移瘤相混淆。我们通过多学科团队讨论的形式为诊断该疾病提供了方法，并通过截除患趾后检查成功确诊了一例可能原发于降主动脉的EHE。现报告如下。

1 病例资料

患者女，59 岁，因双下肢肿痛3 月余于我院血液内科住院治疗，X 线、CT 显示其下肢多发骨质破坏，骨髓穿刺结果与血尿轻链未见明显异常。PET-CT 显示下肢多发骨质破坏，部分伴软组织影，考虑为恶性肿瘤病变，血液科排除血液疾病可能。后转入骨肿瘤科治疗，我科对患者胫骨骨质破坏处行CT 引导下骨穿刺活检，病理结果未见明确肿瘤性病变，明显与患者影像学和临床表现不相符。在院期间，患者双下肢肿胀加重，右小趾出现迅速进行性坏死伴出血，表皮剥脱。同时血压升高，普通的降压药难以控制。我们对其进行了抗凝、镇痛、降压等对症支持治疗，并进行了全主动脉CTA 检查（检查见降主动脉有可疑占位）。患者严重的临床症状以及影像学表现与阴性的病理检查结果不符。因此，我们组织了多学科专家团队进行讨论。经讨论，我们高度怀疑患者系EHE 多发转移，患者右小趾坏死灶系肿瘤转移所致。经影像学专家分析，全主动脉CTA 中观察到的疑似血栓为肿瘤的可能性非常大（肿瘤细胞随血流转移至双下肢），建议行双下肢核磁共振进一步确诊，并截除严重坏死的右小趾，进行病理检查。同时我们分析了骨穿刺结果为阴性的原因：该患者的骨质破坏范围较小，且瘤体富含血液，细针穿刺不易获取整体标本，故确诊困难。后续患者双下肢核磁共振显示：双下肢恶性肿瘤多发转移，EHE 可能。截除的右小趾病理报告确诊为EHE（见图1）。患者系恶性肿瘤多发转移，由于EHE 晚期生存率较低，缺乏有效治疗手段，故与患者及家属沟通后应患者要求给予办理出院。

图1 病理检查图像

2 讨论

EHE 是一种十分少见的恶性血管肿瘤，年发病率约为0.038/100 000[5]，40 岁到50 岁时发病率较高，女性更加易感，在儿童中十分少见[6-9]；尽管EHE 起源于内皮细胞，但经过我们对文献的检索发现，仅有少数病例的EHE 发生于动脉（主动脉更加少见）。目前，临床上对EHE 的发病机制尚未明确，但可知基因突变参与了EHE 的发生过程。在EHE 中可见WWTR1-CAMTA1 或YAP1-TFE3 基因融合[4,10]，所以强烈建议在诊断EHE 的过程中对WWTR1-CAMTA1 和/或YAP1-TFE3 进行免疫组织化学(IHC)或分子评估，以确认诊断，并排除其他类似物（如血管肉瘤和上皮样血管瘤）[11]。高达90% 的EHE携带t(1 ；3)(p36.3 ；q25) 易位，其可导致WWTR1-CAMTA1 融合基因的形成，而小部分EHE 患者表现出另一种遗传畸变，表现为t(X；11)(p11；q22) 易位，导致YAP1-TFE3 融合。同时，具有YAP1-TFE3 融合特点的EHE 患者往往比WWTR1-CAMTA1 融合患者的年龄更小[3,12]。四肢EHE 常见的症状包括局部疼痛和肿胀，而本文中的病例除了表现为双下肢疼痛与肿胀之外，还可观察到右足小趾由于肿瘤侵犯迅速坏死，此类转移到皮肤表面的情况也是十分少见的，值得引起人们的关注。当怀疑EHE 发生时，有文献建议使用CT、MRI 和FDG-PET/CT 对患者进行全身成像基准分期。尤其是怀疑累及骨骼时，全身MRI 与全身FDG-PET/CT 是检查骨骼和四肢受累的可取方法，这一点与我们的处理是相符的。EHE 在累及骨骼时以中轴骨和下肢为主，X 线和CT 上通常表现为溶骨性病变，边缘可见硬化[7,9]。侵犯至软组织时，大多数EHE 的MRI 影像在T1 加权像上呈低至中等信号，而在T2 加权像上呈高信号，边缘清楚或不规则[13-14]。同时在FDG-PET/CT 中，FDG 的摄取通常是轻度或中度，但本病例FDG 的标准化摄取值较高，有文献提示此类患者的存活率明显较低，病情进展较快[15-16]。从肉眼上看，此类肿瘤的大小可以从小结节到大肿块不等，当类似本病例的情况发生时（肿瘤侵犯皮肤），可观察到局部坏死出血，这一点值得注意。从镜下可观察到EHE 由上皮样细胞组成，排列成束状、索状或实心状，胞浆呈玻璃样嗜酸性，常有胞浆空泡，位于独特的黏液透明间质中，偶见出血灶。EHE 的免疫组织化学检查显示其持续表达CD31、ERG、CD34 和FLI-1，其局部细胞角蛋白免疫阳性率小于30%。从活检方面而言，我们认识到在取活检诊断该疾病时，虽然穿刺活检对患者的创伤较小，但由于EHE 的出血性，不易获得准确的病理标本，故我们建议对肿瘤做切除病检，这样敏感度较高。由于其罕见性，指导治疗选择的临床数据十分有限。目前对于确诊的单灶性EHE 首选的治疗方法是彻底手术切除（R0），其预期治愈率为70% ～80%[7]。当选择R1 切除时，手术可以与放射治疗结合进行。当预计患者无法进行完全切除时（R0/R1），根据医疗机构的判断，可以使用放疗、消融甚至隔离肢体热灌注化疗来替代手术[11]。尽管EHE 被认为对放疗敏感，但由于该疾病的罕见性，系统评估放疗在治疗EHE 中应用效果的证据有限。同时关于EHE 的化疗目前还没有建立标准的医疗方法。

EHE 是一种十分少见的肿瘤，尤其是怀疑来源于主动脉的EHE 几乎未见报道。本文旨在总结EHE发病的特征，提高对该罕见疾病的诊治水平。对于发生在骨骼上的EHE 我们建议直接切除行病检而不做骨穿刺活检。当EHE 侵犯至软组织后，行增强MRI可见T1 加权像上呈低至中等信号，而在T2 加权像上呈高信号，这一点具有特征性。当单一科室鉴别不明确时，MDT 讨论可为诊断指明方向。