肾血管性高血压肾动脉支架植入1例并文献回顾

李 涛，张晶晶

（1.贵州中医药大学第二附属医院心内科，贵州 贵阳 550001 ；2.贵州中医药大学第一附属医院肾内科，贵州贵阳 550001）

动脉粥样硬化导致的肾血管性肾动脉狭窄引起的继发性高血压，已成为老龄化社会顽固性高血压的常见病因[1-2]，早期筛查意义重大。肾血管性高血压的发生是由于肾血管狭窄，导致肾脏供血不足，激活肾素- 血管紧张素- 醛固酮（RAAS）系统，早期解除狭窄，可使血压恢复正常。对于病程较长的患者而言，因为已经有原发性高血压形成与维持机理的参与或肾功能减退，后期就算解除狭窄，血压也不能恢复正常，但是可以减少降压药服用的种类和数量。近年来随着外周血管介入治疗的开展及推广普及，积极规范的介入治疗和药物治疗已能明显提升肾血管性高血压患者的血压控制率，从而达到心肾保护的目的。本文回顾分析1 例行支架植入治疗的严重肾动脉狭窄伴血压升高患者的临床资料，并复习相关文献，以期为此类病例的临床治疗提供参考。

1 病例资料

患者女性，74 岁，于2019 年2 月16 日因“发现血压升高30+年，间断头晕10+年，加重1 d”就诊于我院心内科。患者既往血压最高达180 mmHg/100 mmHg，有2+年“冠心病”病史，曾行支架植入治疗；有2+年“2 型糖尿病”病史，未系统治疗及规律监测血糖。入院测血压170 mmHg/90 mmHg。辅助检查：随机血糖21.1 mmol/L ；肾功能：尿素氮15.31 mmol/L，肌酐140.0 μmol/L，尿酸755 μmol/L。心电图示：（1）窦性心律（心率64 次/min）；（2）电轴不偏。心脏彩超示：（1）左房增大；（2）室间隔及左室后壁稍厚；（3）三尖瓣轻度反流；（4）左室舒张功能减低。诊疗过程：院前长期口服琥珀酸美托洛尔缓释片（47.5 mg po qd）、培哚普利片（4 mg po qd）、硝苯地平控释片（30 mg po bid）、吲达帕胺缓释片（1.5 mg po qd）、盐酸特拉唑嗪（2 mg po qn）控制血压，血压仍在170 mmHg/80 mmHg 左右，最高时可达220 mmHg/90 mmHg。行冠状动脉造影+ 肾动脉造影示：冠状动脉左主干：未见明显狭窄；左前降支：中段约20% ～30% 狭窄；左回旋支：远段约20%～30%狭窄；右冠状动脉：开口处约40%～50%狭窄；中段原支架内未见明显狭窄。左肾动脉：开口处约90%狭窄（图1a）；右肾动脉：开口处约20%～30%狭窄（图1b）。于2019 年3 月5 日在我科导管室经右股动脉植入7.0 mm×12 mm BIOTRONIK支架1 枚于左肾动脉开口处，给予10 ～12 atm 扩张后释放支架，造影示支架释放良好，未见夹层，血流通畅，未见明显残余狭窄（图1c）。术后规律服用硝苯地平控释片（30 mg po qd）、盐酸特拉唑嗪（2 mg po qn）、琥珀酸美托洛尔缓释片（47.5 mg po qd）、吲达帕胺缓释片（1.5 mg po qd）、培哚普利片（4 mg po qd）控制血压。术后复查肾功能：尿素氮7.12 mmol/L，肌酐75.5 μmol/L，尿酸358 μmol/L。2019 年9 月18 日于门诊复诊，服用硝苯地平控释片（30 mg po qd）、琥珀酸美托洛尔缓释片（47.5 mg po qd）、培哚普利片（4 mg po qd）控制血压。测血压136 mmHg/72 mmHg。复查肾功能：尿素氮6.58 mmol/L，肌酐62.0 μmol/L，尿酸296 μmol/L。此后，定期门诊随访至2022 年3 月，肾功能均正常，血压控制良好。

图1 支架植入前后冠状动脉造影+肾动脉造影示左肾动脉狭窄情况

2 讨论

肾血管性肾动脉狭窄是动脉粥样硬化相关性心血管疾病的肾血管表现，在肾动脉狭窄的病因中占比超过90%，成为老龄化社会顽固性高血压的常见病[1-2]，早期筛查意义重大。但是，肾血管性高血压的临床发现率并不高，原因可能与大家对高血压的常规认知有关，认为高血压绝大部分为原发性高血压，若血压控制不佳，排除肾实质性高血压和内分泌性高血压后，则考虑顽固性高血压，不断调整降压药物，较少考虑肾血管性高血压，这种情况在基层医院尤为多见。临床上，对于高危人群，尤其是伴有心脑血管基础疾病的人群，当发现既往血压控制平稳的患者血压突然升高或进展迅速，应该要考虑肾血管性高血压的可能。体格检查时若在患者上腹部或肋脊角处闻及明显的血管杂音，此时需要完善肾动脉彩超、放射性核素肾图、肾动脉CTA 及MRA、肾动脉造影等检查，以协助诊断。肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准，可明确狭窄部位，协助后续的介入治疗。但是，对于肾动脉狭窄伴血压升高的患者来说，我们要考虑两个方面的问题，一方面是由于肾动脉狭窄引起血压升高，早期解除狭窄，可使血压恢复正常；另一方面，在高血压或长期动脉粥样硬化的基础上导致的肾动脉狭窄，两者之间可相互作用、相互促进，肾动脉狭窄并不是影响血压的唯一因素，解除狭窄后血压通常不能恢复正常，但是长久严重的肾动脉狭窄会引起肾功能受损。因此，肾动脉狭窄支架植入治疗的主要目的是改善缺血性肾病，提高肾小球滤过率，保护肾功能。肾动脉狭窄的治疗方法包括经皮腔内肾动脉成形术（percutaneous transluminal renal angioplasty，PTRA）、外科手术和药物治疗。PTRA 和支架植入术具有相对简便、创伤小、疗效确切、并发症少、可操作性强、患者耐受性好、接受度高、住院时间短等优势，已逐渐替代了传统手术，成为目前严重肾动脉狭窄首选的治疗策略[3-5]。外科手术治疗包括血管重建术、肾切除术和自体肾移植术，适用于不宜行PTRA 和支架植入术的患者，通常在药物治疗的基础上进行。不适合行介入手术或外科手术的顽固性恶性高血压患者需长期服用多种降压药物来治疗，同时需考虑心肾风险性，适当加用调脂稳斑、抗栓和防治动脉粥样硬化的药物。结合患者的病情，如何选择个体化的治疗措施（药物治疗或介入治疗），哪种类型的肾动脉狭窄患者进行血运重建后能够最大获益，仍存在一定的分歧和争议[6]。

2.1 药物治疗

药物是治疗肾动脉狭窄的基石。从本质上来说，动脉粥样硬化相关性肾动脉狭窄与冠心病具有相同的病机，可以根据冠心病二级预防方法进行治疗，包括抗血小板、降压、调脂、控制血糖、改善不良生活习惯等[7]。由于肾动脉狭窄会引起肾脏缺血，不仅导致肾实质受损和肾功能减退，还可以激活RAAS 系统，诱发一系列心血管事件。药物治疗主要是使用RAAS抑制剂，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），二者可通过抑制RAAS 系统降低肾血管性高血压，从而改善肾血管性疾病患者对血压的控制能力[8]。一项关于肾动脉狭窄的研究显示，RAAS 抑制剂对患有单侧肾动脉狭窄的患者有效，且能降低肾动脉狭窄患者的死亡率[9]。但需要特别注意的是，双侧肾动脉狭窄、肾功能已经受损的患者禁用ACEI 或ARB，因为此类药物解除了缺血肾脏出球小动脉的收缩作用，使肾小球内囊压力降低，加重了肾功能损伤的进展。

2.2 介入治疗

介入治疗包括PTRA 和支架植入术。由于介入治疗具有微创性，因此越来越受到人们的关注。不少研究认为动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者行介入治疗有助于控制血压、改善肾功能、降低心血管事件等。中华医学会老年分会的专家指出，肾动脉狭窄≥70%，跨狭窄收缩压差＞20 mmHg 并伴有以下1 项以上的临床情况是行介入手术的指征[10]：（1）高血压Ⅲ级；（2）无法用其他原因解释的突发或进行性肾功能恶化；（3）短期内患侧肾脏出现萎缩；（4）使用ACEI 或ARB 等药物后肾功能出现恶化；（5）伴不稳定型心绞痛；（6）反复发作的急性肺水肿与左室收缩功能不匹配。但某些临床试验结果提示，相对于药物治疗，介入治疗并没有更多获益[11]，这也是大家争议的焦点。那么，选择药物治疗还是介入治疗，如何看待临床研究结果的指导作用，哪些患者更适合行介入治疗，这是我们需要重点考虑的问题，需要从多方面进行综合评估，将风险降到最低，让患者得到最大的受益。

2.3 介入治疗的适应证

严格筛选具有介入治疗适应证的患者，保证手术效果，是介入治疗的前提条件，也是最重要的因素，包括：（1）肾动脉狭窄合并高危因素，如急性肺水肿或急性冠状动脉综合征合并重度高血压；（2）难治性高血压；（3）肾功能严重受损或有难以解释的全肾缺血（孤立肾单侧重度血流动力学狭窄或双侧重度血流动力学狭窄）[12]。虽然我们有专家共识的指导，但在面对患者时，仍然要严格把控手术指征，结合患者的病情及基础疾病等，充分完善术前评估，制定合理的手术方案，从而保证治疗效果。

2.4 风险预估

对于手术而言，无论是外科手术还是介入手术，最大的风险莫过于并发症的发生。就动脉粥样硬化相关性肾动脉狭窄来说，介入治疗是目前的首选治疗方案，我们知道介入治疗相关的并发症包括肾动脉夹层破裂、肾梗死、造影剂肾病等，最严重的可能导致患者死亡。因此，当我们筛选好拟行肾动脉介入治疗的患者后，应在术前进行充分的手术风险评估，包括评估患者的年龄、血肌酐水平、肾小球滤过率、有无严重的基础疾病、肾脏的结构以及维持性血液透析的时间等，同时评估手术风险和术后患者的获益情况，权衡利弊，便于与患者及其家属开展术前谈话，以及术中的处理和术后沟通，尽可能减少医疗纠纷。此外，术者的技术水平、经验、熟练程度、是否严格规范操作流程、团队之间的协作等对于降低手术风险，减少相关手术并发症都是有益的。最后，由于肾脏缺血改变的相关病理生理机制相对复杂，单纯通过介入治疗手段改善血运的方式并不一定能解决所有动脉粥样硬化相关性肾动脉狭窄患者的需求，多项研究也证实了这一点，部分患者的介入治疗效果与单纯药物治疗相当。

综上所述，在改善生活方式的基础上，若合理使用不同作用机制且最大剂量的3 种降压药仍不能有效控制血压，应考虑继发性高血压可能，完善相关检查明确肾动脉狭窄诊断且有介入治疗适应证的，应积极行介入治疗，给予靶血管血运重建，对良好控制血压及防治慢性肾功能衰竭均有重要的临床意义。动脉粥样硬化相关性肾动脉狭窄的发病率较高，可继发顽固性高血压、肾功能受损、心脑血管事件等。严格把控相关适应证，充分做好术前准备和风险预判，综合评估，规范手术操作流程，能降低手术风险，减少并发症，使患者得到最大获益。在治疗的过程中，无论采用药物治疗、介入治疗还是联合治疗，都应该重视药物的基础作用。另外，近年来研究较多的经皮肾动脉交感神经射频消融术（RDN 手术）能通过阻断信号传导，降低交感神经张力达到降压的目的，为难治性、顽固性高血压患者带来了新选择[13]，可以减少用药，甚至无需降压药治疗，是高血压临床药物治疗之外的延伸，成为难治性、顽固性高血压的一种替代治疗方案，意味着高血压将实现从“单纯药物治疗”到“微创介入治疗”的跨越。但目前RDN 手术还处于研究探索阶段，并没有在临床上广泛使用[14]，需要有更多的研究来保证RDN 手术的长期有效性和安全性。