咪达普利治疗急性心肌梗死对左心功能影响的荟萃分析

陈代钦，刘 鹏

（邵阳市中心医院心血管内科，湖南 邵阳 422000）

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠心病的严重类型，具有高致残和高致死率，是威胁人类身心健康的主要疾病之一[1]。随着医疗理念和科技的不断更新、发展，治疗心肌梗死的疗效日趋渐好。但在医疗实践中，仍有较多接受规范治疗的患者出现心室重构，导致心功能进行性恶化。现有研究表明，急性心肌梗死可激活神经内分泌系统，导致肾素-血管紧张素- 醛固酮系统（RAAS）的过度激活，从而影响患者的远期预后。据报道，长期使用血管紧张素转换酶(ACE) 抑制剂进行治疗可有效改善急性心肌梗死患者的预后[2-3]。咪达普利属于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。此药除具有降血压作用外，还可以延缓心肌重构，减慢心力衰竭的进程。本文通过对咪达普利治疗急性心肌梗死的随机对照试验进行Meta分析来系统评价咪达普利治疗急性心肌梗死后对心功能的影响，为其在临床中的应用提供循证医学支持。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准：（1）研究设计：随机对照试验（RCT）。（2）研究对象：符合急性心肌梗死诊断标准，不限心肌梗死类型、是否行经皮冠状动脉介入术(PCI)、年龄、性别、病程以及疗程。（3）干预措施：对照组给予常规治疗（包括抗凝药物、抗血小板聚集药物、他汀类药物等）加或不加安慰剂治疗；试验组（咪达普利组）给予常规治疗联合口服咪达普利片治疗。（4）结局指标：ACE 活性和（或）下列心脏超声指标：左室舒张末期容积指数(EDVI)、左室收缩末期容积指数（ESVI）、左室射血分数(LVEF)。排除标准：未严格按照急性心肌梗死诊断标准纳入病例的RCT ；干预措施中包含与咪达普利作用类似药物的RCT；其他非RCT 文献（个案报道、自身对照、综述等）、动物实验和（或）基础研究。

1.2 检索策略

计算机检索中国知网(CNKI)、万方数据库(Wanfang)、维普数据库(VIP)、PubMed、EMbase 等数据库，检索时间为从各数据库创建至2022 年3 月。中文检索词：“咪达普利”“急性心肌梗死”。英文检索词：“imidapril”“acute myocardial infarction”。

1.3 资料提取

两位研究员对数据资料进行独立提取并进行交叉检查后，将其录入数据提取表。提取内容含有作者、年限、研究对象、干预或治疗措施、干预或治疗结局等。如数据整理过程中出现争议，可进行讨论或再请第三位研究员协商。

1.4 统计分析

运用RevMan 5.3 软件对纳入的RCT 进行Meta分析，采用标准均数差(SMD) 作为连续变量资料的效应量，以95% 置信区间(95%CI) 表示。对各RCT 出现的异质性，采用I2检验。若研究间未出现统计学异质性(I2＜25%)，则采用固定效应模型分析；如若研究间出现明显异质性(I2＞50%)，先仔细分析、查找引起异质性的因素，去除明确导致异质性的研究，在必要时进行敏感性分析或亚组分析；当异质性来源不明或无法消除时，采用随机效应模型或描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

按照上述检索策略检索后，获得咪达普利治疗心肌梗死相关中、英文文献的篇数分别为57 篇和16 篇。去除重复文献后，中、英文文献分别为18 篇和7 篇。阅读全文后，按照上述纳入和排除标准，获得中、英文文献的篇数分别为2 篇和3 篇；纳入文献的一般信息见表1。

表1 纳入文献信息表

2.2 纳入文献的方法学质量评价

由两名研究员依据纳排标准独立阅读文献后，对符合要求的文献进行质量评价和资料提取，随即进行筛选和交叉核对。利用 Cochrane 手册 5.0 版风险偏倚评估工具中关于 RCT 的质量评价标准进行文献质量评价，评价内容包括:（1）是否提及分配隐藏；（2）是否设定盲法；（3）是否采用随机数字表法；（4）研究对象有无失访或退出。5 篇文献均被评为B 级。

2.3 有效性

2.3.1 降低ACE 活性 共有2 篇文献纳入ACE 活性，异质性检验显示各研究数据同质性较好（χ2=0.02，P=0.88，I2=0%，宜采用固定效应模型进行效应值合并）。Meta 分析结果显示：在降低ACE 活性方面，咪达普利组与对照组的差异有统计学意义（SMD=-5.65；95%CI ：-6.76，-4.55 ；P＜0.00001）。见 图1。结果表明，在常规治疗基础上加用口服咪达普利药物治疗急性心肌梗死，能降低患者体内ACE 的活性，发挥较强的转换酶抑制作用。

图1 咪达普利对急性心肌梗死患者体内ACE 活性影响的森林图

2.3.2 提高LVEF 共有4 篇文献纳入LVEF，异质性检验显示各研究数据存在高度异质性（χ2=59.52，P＜0.00001，I2=95%，采用随机效应模型）。Meta 分析结果显示：在提高LVEF 方面，咪达普利组与对照组的差异有统计学意义（SMD=2.32 ；95%CI ：0.70，3.93；P=0.005）。见图2。结果表明，相较于常规治疗，在其基础上联用咪达普利治疗急性心肌梗死，能显著提高患者的LVEF，改善其左心功能。

图2 咪达普利对急性心肌梗死患者LVEF 影响的森林图

2.3.3 降低EDVI 共有2 篇文献纳入EDVI，异质性检验显示各研究数据同质性较好（χ2=0.02，P=0.88，I2=0%，宜采用固定效应模型进行效应值合并）。Meta分析结果显示：在降低EDVI 方面，咪达普利组与对照组的差异有统计学意义（SMD=-0.78；95%CI：-1.13，-0.43；P＜0.0001）。见图3。结果表明，在常规治疗基础上加用口服咪达普利药物治疗急性心肌梗死，能进一步降低患者的EDVI，改善其左心功能。

图3 咪达普利对急性心肌梗死患者EDVI 影响的森林图

2.3.4 降低ESVI 共有2 篇文献纳入ESVI，比较治疗前后ESVI 降低值，异质性检验显示各研究数据存在高度异质性（χ2=10.26，P=0.001，I2=90%，宜采用随机效应模型进行效应值合并）。Meta 分析结果显示：在降低ESVI 方面，咪达普利组与对照组的差异无统计学意义（SMD=-1.20；95%CI：-2.58，0.19；P=0.09）。见图4。

图4 咪达普利对急性心肌梗死患者ESVI 影响的森林图

2.3.5 亚组分析 对纳入LVEF 文献中的急性心肌梗死患者按中国人群、欧美人群进行亚组分析。中国人群中异质性检验显示各研究数据同质性较好（χ2=0.12，P=0.72，I2=0%，宜采用固定效应模型进行效应值合并）。SMD 为0.57（95%CI ：0.23，0.91 ；P=0.001）。欧美人群中异质性检验显示各研究数据同质性较好（χ2=0.40，P=0.53，I2=0%，宜采用固定效应模型进行效应值合并）。SMD 为4.33（95%CI ：3.43，5.22 ；P＜0.001）。故不同人群可能是异质性的来源。结果表明咪达普利治疗急性心肌梗死能提升患者的LVEF，差异有统计学意义（见图5 和图6）。纳入ESVI 文献结果的异质性较高，考虑可能由不同人群因素影响所致，因文献较少，无法进行亚组分析。

图5 咪达普利对中国人群中急性心肌梗死患者LVEF 影响的森林图

图6 咪达普利对欧美人群中急性心肌梗死患者LVEF 影响的森林图

3 讨论

3.1 纳入研究的质量

本研究筛选纳入的5 个RCT 中只有1 个采用随机数字表法进行随机分组，5 个RCT 均未提及盲法，5 个RCT 均未描述分配隐藏方案，故存在选择偏倚、测量偏倚等可能。各研究治疗疗程不尽相同。上述差异都是导致各研究间出现统计学异质性的来源；同时，所有研究均无法排除产生偏倚的可能。本研究纳入的文献数量偏少，影响了本研究结果的可信程度。

3.2 本研究的指导意义及局限性

急性心肌梗死是具有高致残率、高致死率的心血管领域急危重症，PCI 等手术干预治疗是目前治疗急性心肌梗死的重要技术手段。迅速、有效地开通血管，挽救病人的生命固然重要，但如何逆转或延缓心室重构、避免心功能恶化，改善病人的远期预后也十分重要。中国急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）指出，ACEI 类药物可通过缓解心肌重塑、抑制心室过度扩张来延缓或减少心力衰竭的发生，降低相关死亡率。在急性ST 段抬高型心肌梗死发病后24 h 内，对于有心力衰竭证据、左心室收缩功能不全、糖尿病、前壁心肌梗死，但无低血压（收缩压＜90 mmHg）或明确禁忌证者，应尽早让其口服ACEI（Ⅰ，A）；在发病24 h 后，若无明确禁忌证，所有急性ST 段抬高型心肌梗死患者均应给予ACEI 长期治疗。有报道称，早期使用ACE 抑制剂进行治疗可以改善急性心肌梗死患者的短期和长期预后[9-11]。本Meta 分析的结果显示，在急性心肌梗死的治疗中，咪达普利能有效提高患者的LVEF，降低EDVI。因此，在临床上，急性心肌梗死患者可选用咪达普利进行治疗，以提升其左心室功能，延缓左心室重构。但限于咪达普利治疗急性心肌梗死的文献较少，影响了本研究结果的可信度。这有待于今后开展多中心、随机、双盲的大样本RCT来予以验证，从而为咪达普利治疗急性心肌梗死提供更可靠的循证医学证据。