手术前后诊断不一致的7例黄色肉芽肿性胆囊炎病例的临床特征及相关原因分析

韩维静

（1.菏泽医学专科学校病理教研室，山东 菏泽 274000；2.菏泽医学专科学校附属医院病理科，山东 菏泽 274000）

黄色肉芽肿性胆囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）是慢性胆囊炎的一种特殊类型，其通常以胆囊慢性炎症为基础，同时伴有严重增生性纤维化、黄色肉芽肿、泡沫样组织细胞等特征。由于该疾病在临床上较为少见，且病变处极易与胆囊周围组织粘连，因此其在影像学检查中及术中易被误诊为胆囊癌。本文回顾了2016 年1 月至2022 年12 月在菏泽医学专科学校附属医院经手术病理确诊的38 例黄色肉芽肿性胆囊炎患者的临床资料，选择其中术前诊断考虑为胆囊癌或不除外胆囊癌的病例7 例，对其临床资料进行分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性研究2016 年1 月至2022 年12 月在菏泽医学专科学校附属医院经手术病理确诊的38 例黄色肉芽肿性胆囊炎患者的临床资料，选择其中术前诊断考虑为胆囊癌或不除外胆囊癌的病例7 例作为研究对象。其中男性5 例，女性2 例；年龄42 ～76 岁，平均61.4 岁。患者均有右上腹疼痛及胆结石病史；其他临床表现：发热4 例，恶心呕吐2 例，肝区叩击痛4 例。

1.2 实验室检查

本组7 例患者的肝功能指标均有不同程度的异常，其他异常检查结果包括CA19-9 升高3 例（85.92 ～896.48 KU/L）、血脂升高6 例、血糖升高5 例。

1.3 影像学检查

7 例患者术前均行常规超声检查（见图1-A），均提示胆囊壁不规则增厚、胆囊结石，胆囊区占位性病变。为进一步明确诊断，5 例患者行上腹部CT 检查（见图1-B）均提示胆囊壁不均匀增厚，其中3 例提示胆囊占位,1 例提示胆囊周围肝脏实质内异常密度灶，1 例提示胰头占位性病变；MRI 检查4 例均提示胆囊占位，胆囊癌可能，其中1 例提示胰头T1W1 异常信号。

图1 超声和CT 图像

1.4 治疗方法与结果

本组7 例患者中，术前诊断考虑胆囊癌4 例，术前诊断不排除胆囊癌3 例。所有患者均行胆囊切除术，直接开腹4 例，因腹腔广泛粘连行中转开腹3 例，术中探查胆囊三角区解剖结构不清，胆囊壁均呈不同程度的僵硬增厚，与周围组织粘连明显，严重者侵犯肝脏、大网膜、横结肠等。2 例行胆囊切除+ 肝楔形切除术,3 例行胆囊切除+ 肝楔形切除+ 肝十二指肠韧带淋巴结清扫术，1 例行胆囊切除+ 肝楔形切除+ 胆总管切开取石术，1 例行胆囊切除+ 部分网膜切除+结肠修补术。7 例患者术中均行快速冰冻切片病理检查，3 例明确诊断为黄色肉芽肿性胆囊炎，4 例提示胆囊炎症性病变，未见恶性肿瘤。

2 结果

2.1 病理检查结果

7 例患者术后常规病理检查均明确诊断为黄色肉芽肿性胆囊炎。大体标本（见图2）见胆囊壁局限性或弥漫性增厚，胆囊壁内可见多个大小不等的灰白灰黄色结节，灰黄区质软，灰白区质较硬，胆囊浆膜面粗糙，可见致密的纤维粘连，其中6 例累及肝脏，4例累及大网膜，1 例累及结肠。镜下于胆囊壁见坏死（见图3-A）、大量泡沫细胞、炎细胞浸润（见图3-B、C），胆囊壁与肝脏之间见较厚的纤维组织增生条带（见图3-D），并向肝脏组织穿插性生长。免疫组化：CK（-）（见图3-E），CD68（+）（见图3-F），证实胆囊壁内大量浸润的细胞为泡沫细胞而不是上皮细胞。

图2 胆囊大体标本

2.2 随访情况

7 例患者均恢复良好，随访至今，无复发或癌变。

3 讨论

黄色肉芽肿性胆囊炎（XGC）最早被Christensen和Ishak[1]描述为胆囊的良性肿瘤和假性肿瘤。1976年，McCoy 等[2]报道了两例罕见且有破坏性的胆囊炎性病变，并首次命名为XGC。有研究指出，XGC 是一种具有模拟胆囊癌侵袭性特征的良性疾病，被称为“伪装大师”[3]。

XGC 的发病机制尚不清楚，推测与感染和胆汁流出受阻有关。胆囊内结石嵌顿、胆汁淤积或胆囊炎的反复发作等可导致Rokitansky-Aschoff 窦破裂、黏膜溃疡和胆汁溢入到胆囊壁，引起组织细胞反应，在胆囊壁形成多个以泡沫细胞为特征的肉芽肿结节状病灶，随着病程进展，纤维组织大量增生，胆囊壁内形成多个黄褐色结节，致使胆囊壁逐渐增厚。XGC 的炎症极其严重时，可能扩散到邻近器官，比如肝脏、网膜、结肠、胃和十二指肠[4-5]，导致穿孔、粘连、脓肿扩散及肠瘘的发生。经显微镜检查显示患者胆囊壁出现不同程度的破坏，形成结节性肉芽肿性结构，中央是炎性坏死组织，夹杂单核细胞、淋巴细胞、中性粒细胞，外部是吞噬了大量脂质的泡沫细胞、增生性纤维母细胞等，部分患者的病变肉芽肿并不典型。弥漫型病变可导致胆囊壁全层、周边组织器官受累，而无典型的肉芽肿样结构，均表现为淋巴细胞、泡沫细胞、中性粒细胞、浆细胞弥漫性浸润，纤维母细胞增生。Kwon等[6]根据术后胆囊病变组织的炎症程度，将XGC 分为Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级。林建华等[7]认为胆囊壁明显增厚、与周围组织纤维化粘连严重的XGC 属于重型，相当于Kwon 分级的Ⅲ级；炎症程度相对较轻的轻-中型XGC 相当于Kwon 分级的Ⅰ～Ⅱ级。本研究中的7 例患者，术前诊断考虑为胆囊癌或不除外胆囊癌,术后常规病理检查明确诊断为XGC，病变组织炎症程度重，纤维粘连紧密，并累及周围组织，均属于重型XGC。

XGC 仅占所有胆囊炎症病变的0.7% ～13.2%。菏泽医学专科学校附属医院于2016 年1 月至2022 年12 月共收治XGC 患者38 例，其中重型7 例（占比18.42%）。现将本研究中7 例重型XGC 病例的特点总结如下：（1）平均年龄61.4 岁，男女比例为5:2，说明老年男性更容易出现重型XGC。（2）血清学指标无特异性，6 例血脂升高，5 例血糖升高，与患者多为老年人有关；3 例CA19-9 呈不同程度的升高，4 例CA19-9 正常，说明CA19-9 不是鉴别重型XGC 与胆囊癌的特异性指标。（3）影像学表现不具有特征性，7 例患者术前均行常规超声检查，均提示胆囊区占位性病变；5 例患者行上腹部CT 检查，其中3 例提示胆囊占位,1 例提示胆囊周围肝脏实质内异常密度灶，1 例提示胰头占位性病变；MRI 检查4 例均提示胆囊占位，胆囊癌可能，其中1 例提示胰头T1W1 异常信号。（4）术中探查均发现胆囊三角区解剖结构不清，胆囊壁呈不同程度的僵硬增厚，与周围器官粘连明显，严重者侵犯肝脏、大网膜、横结肠等。由此可见，重型XGC 与胆囊癌在临床表现、影像学特征及术中观察中都具有相似的特点，极易被误诊为胆囊癌。

XGC 长期慢性进展是否会转变为胆囊癌？ XGC和胆囊癌的发生都被认为与胆石症和胆囊炎的长期慢性刺激有关，但相关确切机制尚不清楚。XGC 与胆管癌无关，但与肝- 胰- 胆系统肿瘤之间存在着联系（占5% 的病例）[8]。有研究表明XGC 是胆囊癌的诱发因素[9-10]。Krishnani 等[11]报 道 的 病 例 中 有19.6% 的XGC 伴随着胆囊癌的发生，两者之间具有显著的相关性。XGC 与胆囊癌可以共存，这使得在术前作出正确诊断变得更为困难。

XGC 的手术治疗具有挑战性。良性胆囊疾病首选的治疗方法是腹腔镜手术，但据报道，腹腔镜治疗XGC 的方法有10% ～80% 最终转为开腹胆囊切除术[12-13]，这可能与XGC 患者常伴有过度的局部炎症、胆囊与周围组织的严重粘连及伴随的胆囊癌风险有很大的关系[14-15]；这说明重型XGC 首选的手术治疗方法应该是开腹手术。该疾病的最终诊断依赖于病理学及免疫组织化学检查，对于可疑恶性的病例，手术医生在检查和触诊后可将胆囊切除标本送快速冰冻切片病理检查，以避免不必要的扩大手术。

总之，XGC 是一种罕见的特殊类型的慢性胆囊炎，术前影像学及术中临床极易误诊为胆囊癌；对于术前考虑为胆囊癌或不除外胆囊癌的重型XGC，术中应进行快速冰冻切片病理检查，避免发生误诊和误治。在日常临床工作中提高对该疾病的认识，对于及时诊断和治疗具有重要意义。