临床护士护理风险感知的研究进展

徐 好,金 瑛,魏 莱

1.浙江中医药大学护理学院,浙江310051; 2.浙江中医药大学附属第二医院

虽然通过技术手段可以对某些危险情况进行客观的评估,但大多数人倾向于依赖个人的主观判断来进行风险评估,因此,国外学者Slovic提出了风险感知(risk perceived)的概念[1]。个体通过对风险的主观感知与评估,能够及时做出判断并采取相应行为以避免风险的发生[2]。由于临床工作专业性强、风险性高、病情复杂,护士需要关注的风险问题日益增加[3]。如果护理人员缺乏对临床风险的感知,将会影响护理工作质量,增加风险行为的发生,进而造成严重的不良后果[4-5]。因此,医院亟须开展护理风险管理,以降低临床风险发生率,保障护理质量。目前,国外对临床护士风险感知的研究不断深入,而国内相关研究仍有所欠缺。本研究对临床护士护理风险感知的概念、研究现状、评估工具、影响因素及干预措施进行综述,旨在提高护理管理者对护理风险感知水平的重视程度,进一步强化护士风险意识。

1 护理风险感知概述

1.1 概念

近年来,医疗护理领域已逐步开展风险感知相关的研究,然而关于护理风险感知的概念尚未形成统一的认识[6]。Sjöberg等[7]认为风险感知是对特定事故发生概率的主观评定。毛秋云[8]在研究中将护士对临床工作中不良事件发生的可能性及其后果严重性的主观认识和感受定义为护理不良事件风险感知。由此可见,虽然护理风险感知未有统一的定义,但国内外学者对其理解具有一定的共性,目前在研究中应用最广泛的定义是指护理人员在临床工作中面对现存或潜在风险事件时的感受、态度和主观判断,是对护理风险事件的思考与认知过程[9]。

1.2 研究现状

目前风险感知逐渐引起国内外学者的关注,国外有关风险感知的研究开展相对较早,多集中于公共卫生、癌症病人、母乳喂养等方面,国内研究主要在职业防护、自然灾害、医务工作者等方面[10-12]。但在我国护理领域中的风险感知研究相比国外而言较为局限,主要围绕于评估工具及影响因素进行探索,以质性研究和横断面调查为主[13-15]。总结现有研究发现,护士风险感知总体处于中等或偏低水平,尚有待进一步加强[16-18]。值得关注的是,多数研究结果显示护士在不同因素的影响下,其临床风险感知水平存在较大差异。但当前研究对于风险感知水平的影响因素的探讨说法不一,并未达成统一认识。因此,未来应加强相关研究以全面地了解我国护理风险感知水平现状及其影响因素,以便为临床管理者采取有效性措施提供参考依据,进一步提高护士风险感知水平。

2 护理风险感知水平的评估工具

现在国内外风险感知的相关研究中尚缺乏成熟公认的临床护士护理风险感知评估工具,临床上常采用问卷或量表对护士风险感知水平进行评估,较为常用的主要有以下几种。

2.1 感知风险量表(THE Perceived Risk Scale)

感知风险量表是Lifshitz等[19]基于心理学特性而提出的综合风险感知工具,考虑到身体、心理、社会和经济等多种风险因素,包括恐怖、健康问题、暴力和经济损失等风险事件。量表共包含8项条目,被测评者在0%(极不可能)至100%(非常可能)的范围内评估他们在未来一年中每项事件发生的可能性,条目所得分数越高,表示感知风险程度越高。量表总Cronbach′sα系数为0.92,各维度Cronbach′sα系数为0.88～0.91。该量表信效度良好,可适用于多个年龄组,但目前多应用于老年人风险认知的评估,日后如何结合护理学专业特点将此量表应用于护理人员,以评估其风险感知水平是今后值得研究者进一步探索的课题。

2.2 护理人员风险感知问卷(Risk Perception Questionnaire for Nurses,RPQN)

护理人员风险感知问卷由张欣唯等[20]基于风险感知的核心内涵及其理论基础编制而成,包括人身安全风险、身体功能风险、职业暴露风险、社会心理风险、组织因素风险、时间风险6个维度,共28个条目。问卷采用Likert 5级评分法,1～5分依次计为从来没有、几乎没有、有时、经常和几乎总是,护理人员得分越高,表示其风险感知水平越高。问卷总的Cronbach′sα系数为0.947,各因子内部一致性系数为0.748～0.870,可适用于评价护士临床风险的自我感知水平。此问卷评估内容具有概括性,目前已在国内得到较为广泛的应用,但由于我国关于护理人员风险感知的研究尚处于初步探索阶段,仍需要研究者在临床上更多地开展关于问卷使用效果及推广程度的相关研究。

2.3 临床护士不良事件风险感知量表(Adverse Events Risk Perception Scale Among Clinical Nurses)

临床护士不良事件风险感知量表是毛秋云等[21]基于心理学相关的风险感知理论研发编制的,其中病人照护风险维度具有9个条目,系统流程风险维度具有7个条目,护士操作风险维度具有4个条目。该量表能够直观地反映护理人员对临床工作中不良事件风险发生的可能性及后果严重性的感知水平。发生的可能性采用Likert 6 级评分,后果的严重性使用Likert 5 级评分,护士得分越高,说明其不良事件风险感知能力越强。量表总体Cronbach′sα系数为0.939,各维度Cronbach′sα系数均>0.70,测量结果能够较为客观地评价临床护士不良事件风险感知水平,但目前研究中样本的代表性不足,尚缺乏对此量表效标关联效度的测评,有待于研究者进行更深入的探索。

2.4 护理职业风险评估问卷

护理职业风险评估问卷是由李红等[22]依据护理职业危害分类而编制设计的,包括事故性危害,物理性危害,化学性危害,人体工效学、心理社会、组织因素危害,生物性危害5个维度,共29个条目。护士通过观察和自我感受来判断工作中常见风险的发生概率及后果严重性,对每项条目的职业危害进行风险评估,量化得出各维度的护理职业风险指数,风险指数范围为1～25分。风险指数越高代表临床护士对该项护理职业危害的风险认可率越高。该问卷Cronbach′sα系数>0.8,内容效度指数平均为0.946,信效度良好,常应用于三级医院护理职业风险的评估。需要注意的是,该问卷条目的评价方式侧重于了解护理职业风险的客观存在,未能探究护士对风险的主观感受,因此需要进一步地改进与完善。

3 护理风险感知水平的影响因素

3.1 人口社会学因素

综合研究发现,不同性别、年龄、工作年限及学历可影响护理人员风险感知水平[17,23-24]。男护士整体感知水平低于女护士,这可能与女护士心思更细腻有关,但这并不是唯一原因,影响男女护士风险感知水平的其他因素需要进一步研究;低年资的年轻护士风险感知水平偏低,可能与临床经验不足有关,未能及时感知到临床工作中潜在的风险及危害,因此,尚需高年资护士传授经验,以期提高对临床风险的警觉性;学历高的护理人员所感知到的临床风险明显增加,分析原因在于护士学历水平越高,所受到的风险教育也越多,进而提高了临床风险的认知水平。此外,护士的风险感知水平还与科室和职称有关[15,25]。急诊和监护室护士与其他科室护士相比较而言,具有更高的风险感知,这可能与承受更大的职业压力有关;职称较高的护士能感知到更多的风险,原因可能是在临床工作中承担更多的职责和任务,具有较强的风险认知及应对能力。总的来看,不同临床护士护理风险感知水平的影响因素既有相同之点又有差异之处,因此,需通过对护士风险感知水平的相关因素进行探索分析以便护理管理者据此对护士进行个性化的风险管理。

3.2 护士主观因素

风险感知水平可受到个人的态度、知识、心理和情绪等多种因素的影响[26-27]。美国学者Robert[28]认为如果护士具有积极的工作态度,其对工作的关注度就越高,从而能够及早发现临床上存在的风险因素。武婵媛[29]的研究结果亦证明,积极良好的工作态度是提升护士临床风险感知能力的重要因素。需要强调的是,护士的心理情绪状态也是影响护理感知水平的重要因素。段晓佳等[30]研究指出当护士产生倦怠情绪时,容易造成消极的工作态度,导致无法主动充分地辨证思考临床工作中存在的风险,对风险感知的能力下降,影响护理服务质量。除此之外,护士的知识水平及临床实践能力与其护理感知水平密切相关。有研究表明,参加护士培训课程的护理人员具有更高的团队协作能力及安全意识[31-33]。这提示医院管理层应重视安全文化建设及护士培训工作,以提高护理人员安全意识及风险感知水平。

3.3 环境客观因素

张蓝方等[18]研究结果显示,医院等级是护理人员风险感知的影响因素,三级医院护理人员的风险感知水平高于社区卫生所护理人员,原因可能与护理人员的工作强度、职业压力、风险程度相关。近年来,国内外相关研究表明护理工作环境正向影响护士的安全意识及风险感知水平方向发展[24,34-35]。Wei等[36]研究表明良好的工作环境可以提高护士的团队协作能力,使护理工作能够高效安全地进行。此外,科室氛围也是影响护士风险感知水平的重要因素,这可能是由于风险系数较高的科室,护士经历风险事件的可能性更高,进而具有更强的风险感知意识[23]。因此,临床医护人员应协力营造良好的科室氛围及安全的工作环境,以加强医护合作度,提高护士风险感知能力,保障护理服务质量。

4 临床护理风险感知水平的干预策略

4.1 建立健全医院风险管理制度

由于护理风险是客观存在的,不可完全避免,因此,如何加强护理风险管理,提高护士风险意识是需要护理管理者重点关注的问题。薛雅静[37]通过调查研究提出各级护理领导者应当提高对护理风险管理的重视程度,结合医院护理工作实际情况,制定相关风险管理规章制度,对某些高风险环节增加相应的管理规定。与此同时,管理者应积极落实所制定的风险管控制度,实施有效监督,坚守风险管理的职责。国外学者Lee等[38]提倡医院实施人性化风险管理,以充分调动护士的主观能动性,提高护理人员的风险感知水平及工作积极性。医院相关管理部门应主动采取鼓励措施,综合考虑护士风险感知水平的相关影响因素,通过采取科学的针对性措施,建立健全风险管理制度,完善护理安全保障体系,以降低护士面临的临床风险,更好地提升护理质量。

4.2 开展临床护士风险培训指导

知识是行动的基础,掌握的知识越牢固,行为动力就越强[39]。研究发现,护士通过专科理论和技能培训,其知识水平和实践技能可得到显著提高,能够从思想上认识到风险规范的重要性,能够及时感知到临床工作中潜在的风险[32,40-41]。尹红梅等[42]通过深度访谈了解到,各层级护士均认为护理风险感知与评估对于临床工作的实施具有重要意义,因此,希望能够获得更高质量的风险管理培训,以便提升自身风险管理能力,但当前医院开展的培训缺乏针对性和实践性指导,护理培训管理部门应定期开展临床指南及规范流程的培训指导,及时更新课程的内容设置,以期使护理人员能够掌握对风险事件的感知和判别能力。目前,我国对护理人员临床风险识别与管理相关内容的教育与指导缺乏足够重视,在护士培训方案上,医院管理者根据护士具体情况分层次系统化地组织业务学习,有利于临床护理人员及时更新知识储备,以扎实的专业理论对临床风险情况进行正确的评估判断。同时,护士本身也应自觉参与培训课程,增强安全防范意识,提高服务技能水平,更好地执行临床操作,降低护理风险。

4.3 加强护理人员心理健康教育

临床护理工作属于高危职业,护士群体普遍面临不同的职业风险。有研究表明,职业风险作为医护人员的压力源之一,对临床工作人员的心理状态具有明显的影响,常导致护士处于焦虑、紧张的状态[15,43-44]。张欣唯等[13]通过对临床护士的质性访谈发现,护理人员所感知到风险的程度会影响其身心健康和临床护理质量。因此,建议护理管理者注重护士心理素质培养,积极开展心理专题讲座、论坛等活动,组织团体素质拓展训练,加强护理人员心理辅导,提高护士心理调节能力,使其具有积极的态度情绪以应对临床风险。

5 小结

目前,关于护理人员临床护理感知的概念以及影响因素并没有形成统一的观点,国内外评估工具较少,提高护士临床风险感知水平的措施大多局限于基础的理论培训,研究多以横断面调查为主。因此,后续研究可以扩展护士护理临床风险感知的内涵,完善评估工具,从临床实际调查中探讨护理风险感知水平的影响因素,以帮助护理管理者针对性地制定提升临床护士护理风险感知水平的干预措施。我国临床护士护理风险感知水平的研究还有待进一步深入,需要在借鉴国外相关研究的基础上,结合我国国情和医院管理现状进行研究探索。