肝硬化病人跌倒危险因素的研究进展

陆小莲,徐伟英,王朝忠

1.右江民族医学院,广西533000;2.玉林市红十字会医院;3.右江民族医学院附属医院

跌倒是指非故意、不自主、突发的而并非遭受剧烈撞击的体位改变,倒在地面或低于地面的平面上[1]。跌倒不仅严重影响病人的健康相关生活质量、延长病程和增加医疗负担,甚至增加死亡的风险。研究发现,老年人跌倒风险的高低与是否患有慢病有着密切的关系,患有慢病的老年人跌倒风险远高于无慢病的老年人。Tapper 等[2]通过随访研究发现,慢性肝硬化病人也存在跌倒的高发生率,在随访期间,47%的病人发生跌倒,随访第1年和第3年跌倒的总体概率分别为28.8%和50.2%。多种因素相互作用可导致肝硬化病人发生跌倒,其中多数跌倒与跌倒史、肝性脑病、药物的使用、血钠水平、肌力以及睡眠障碍有关。有效识别肝硬化病人跌倒的危险因素,并采取针对性预防措施,可有效降低跌倒的发生率。在导致肝硬化病人跌倒的众多危险因素中,多数因素是可预测并可以被修正的,使之在预防跌倒中至关重要。本研究就影响肝硬化病人跌倒危险因素的研究进展综述如下。

1 肝硬化病人跌倒的发生现状

跌倒和跌倒相关损伤在慢性肝病中很常见。Román等[3]为评估肝性脑病(HE)与跌倒之间的关系,纳入了130例肝硬化门诊病人和43例对照者,记录了研究前 12 个月内跌倒的发生率和次数,研究结果显示,肝性脑病是跌倒独立因素之一,75%的肝性脑病病人出现跌倒,而没有肝性脑病的病人仅为15.3%。

Tapper等[4]回顾性研究发现,肝硬化病人的总体跌倒率为4.42/1 000 病人日,略高于其他病人的总体跌倒率4.18/1 000 病人日。Ezaz等[5]研究发现,4年内在急诊科肝硬化病人因为跌倒而就诊的就有102 977例,表明跌倒很常见。其次,与没有肝硬化的跌倒病人相比,5.4%的跌倒急诊病人有严重受伤的情况,颅内出血和严重骨折的数量不成比例。与年龄较大但同样承受合并症负担的充血性心力衰竭病人相比,肝硬化病人更容易遭受严重伤害,例如颅内出血、血胸/气胸和骨盆骨折。第三,与非肝硬化病人和充血性心力衰竭病人相比,肝硬化病人的结局更差,包括住院、住院时间、费用和死亡率。Tapper等[2]通过 FallSSS 的算法预测跌倒模型研究表明,无论基线 Child-Pugh 分类如何,肝硬化病人跌倒的风险都很高,同时该研究还表明,与跌倒有关的伤害很常见,对于患有酒精相关性肝病、任何程度的残疾或先前在基线时跌倒的病人,3年内发生伤害性跌倒的概率为1/5至2/5,受伤包括因疼痛/软组织损伤住院、髋/股骨骨折、颅骨骨折/颅内出血、颈椎骨折等。因此,明确肝硬化病人跌倒的潜在机制,对预防跌倒、提高病人的生活质量、保护身体机能、降低医疗成本具有重要意义。

2 肝硬化病人跌倒危险因素的相关评估工具

2.1 肝硬化病人跌倒危险因素预测模型

该模型由Tapper 等[2]设计并应用,是预测肝硬化病人跌倒的床边工具。评估内容包括先前跌倒史、血钠水平、在30 s内进行的椅子站立次数和生活质量。使用区分度的度量和时间相关的接收器操作特征曲线(ROC)评估模型性能,使用交叉验证进行内部验证。但该模型排除了既往肝性脑病和 Child-Pugh C 肝硬化病人,限制了对病情较重病人的推广,同时尽管作者使用交叉验证评估了数据的稳健性,但该模型尚未在外部队列中得到验证。

2.2 电生物阻抗的相位角是肝硬化病人跌倒的预测因素

电生物阻抗是一种简单、非侵入性和无害的估计身体成分的方法,用于评估慢性病病人的身体成分、虚弱和预后。它基于通过身体的微弱交流电流的通道,以测量产生的电压,电压与电流的比率是阻抗,可以表示为具有2个分量的复矢量:电阻(R)和电抗(Xc)。电阻与电流流过肌肉和脂肪的细胞内和细胞外离子溶液的阻力有关,电抗与细胞膜和组织界面的完整性有关。或者,阻抗矢量可以表示为相位角(PA),回归分析已被用于推导经验方程,使用电阻和电抗以及人体测量值(例如身高和体重)来预测身体隔室体积。相位角的优点是无需测量任何人体测量参数,并且是身体成分的全局指标。相位角的测量快速且便携,并且与 CT 扫描等成像技术不同,它不涉及电离辐射[6]。这些特点使其可以很容易地融入日常临床实践。在肝硬化病人中经常出现与不良结果相关的身体成分变化。相位角可能有助于评估这些病人的预后,但目前相关研究数据很少。

2.3 起立-行走计时试验(Time Up & Go Test,TUGT)

定时起跑测试(TUG)是一种观察步态的方法,可以帮助预测个人跌倒和其他不良后果的风险测试[7]。测试方法为:把椅子放在可以观察到步态的位置,该区域应不受阻碍和干扰,测量3 m的距离,并在这个距离的地面上画一条线,将病人安置在可使用其常用辅助行走工具的椅子上,让病人站起来并开始计时,走到3 m的标记,转身,然后走回椅子并再次坐下,记录完成整个动作的时间,超过35 s的时间预示着摔倒的风险增加,少于15 s预测跌倒风险降低。定时起跑测试可以用来预测跌倒的风险,重测信度为 0.93～0.99,但在不同的人群中预测跌倒的能力不尽相同,并且在使用什么截断点来预测跌倒增加的问题上,各研究之间存在很大的差异。

2.4 Morse跌倒评估量表(Morse Fall Scale,MFS)

MFS用于评估不同人群的跌倒风险,由Janice Morse教授研制并推广至全球不同国家和地区的医疗机构。MFS由有无跌倒史、是否使用助行器、是否有输液、步态正常/虚弱/受损、认知状态、是否有超过一个疾病诊断这6个条目组成,评定为跌倒低风险:0分～24分,跌倒中风险:25分～44分,跌倒高风险:45分及以上,跌倒风险与得分呈正相关。MFS是由国外引入的评估量表,由于种族、民族文化、生活习惯等的差异以及研究侧重点的不同,导致引入的量表也存在各种差异,例如:量表的预测能力、灵敏度、特异度等。国内研究者在实践过程中发现量表的部分条目并不适用于国内病人,甚至发现构成量表内部的一致性系数较低。

3 肝硬化病人跌倒的危险因素

结合国内外相关研究现状及文献分析结果,肝硬化病人跌倒的影响因素有肝性脑病、药物的使用、低钠血症、肌肉力量、睡眠问题、跌倒史等因素。

3.1 肝性脑病

轻型肝性脑病被认为是肝硬化病人跌倒的危险因素。肝性脑病肝硬化病人的认知功能障碍与跌倒有关,姿势控制和稳定性的改变可能会增加这些病人跌倒的风险。Vrios等[8]研究结果显示,与没有肝性脑病的病人相比,肝性脑病病人表现出平衡受损,跌倒发生率也相应升高,肝性脑病病人(53%)在随访期间出现至少1次跌倒的病人百分比高于无肝性脑病病人(10%),5例肝性脑病病人(29%)在随访中出现不止1次跌倒。这可能与肝性脑病病人的平衡模式和稳定性极限受损有关。Nardelli 等[9]为评估肝性脑病对肝硬化病人跌倒风险的作用,使用心理测量肝性脑病评分(PHES)对50例肝硬化病人的肝性脑病进行检测,跌倒风险通过定时起跑测试进行评估。结果显示,在定时起跑测试异常的病人中,肝性脑病的患病率和跌倒的发生率明显高于定时起跑测试正常的病人。在多变量中,与定时起跑测试≥14 s 独立相关的变量是肝性脑病。此外,定时起跑测试 ≥14 s的病人与没有肝性脑病的病人相比,肝性脑病病人的跌倒发生率差异有统计学意义。 预防肝硬化病人跌倒的策略,除了常规的护理措施外,应包括识别、治疗和预防肝性脑病和明显肝性脑病,预防跌倒的发生。

3.2 药物因素

在肝硬化病人中,某些药物的使用也可增加病人跌倒的风险,如非选择性β受体阻滞剂、利尿剂等的使用。Nardelli等[9]研究发现,在多变量分析中,定时起跑测试≥14 s病人(50% 与9%,P<0.001)更频繁地使用非选择性β受体阻滞剂,而定时起跑测试≥14 s的病人的跌倒百分比明显更高。临床实践证实,非选择性β受体阻断剂中的普萘洛尔在临床中已广泛使用,该药能作用于血管,降低门静脉压力,从而降低食管胃底静脉曲张首次出血的风险和死亡率,广泛用于肝硬化合并中、重度食管胃静脉曲张破裂出血的初级预防[10],但于临床使用时会使病人出现低血糖等不良反应和各种中枢神经系统的不良反应,如出现眩晕、抑郁、意识模糊、头晕、反应迟钝等,增加了病人跌倒的风险。肝硬化病人常见且最突出的严重并发症是腹水,治疗常用药物是呋塞米、螺内酯等利尿剂,可有效降低腹水。临床资料收集发现45例跌倒病人中有62%的病人使用利尿剂呋塞米、螺内酯,而利尿剂的使用会存在以下问题[11]:①遵医嘱使用利尿剂后,如厕的次数增加,房间内道路的障碍物便是病人跌倒的危险因素,如被障碍物绊倒等。②服用利尿剂后,尿量增多,血液循环血容量不足,血压下降使病人出现眩晕、视力障碍等不良反应,影响病人对障碍物位置和地势做出正确的判断。③长期联合使用利尿剂可导致低钾、低钠等电解质紊乱,主要表现为昏昏欲睡、腹胀、乏力等,不利于病人调整体位和姿势,引起跌倒。此外,肝硬化病人常有睡眠障碍,当利尿剂和催眠药联合使用时,可导致病人在意识模糊和体力不支的情况下如厕,增加跌倒的发生率。因此,随着改善肝硬化住院病人临床结果的质量改进计划的增多和成熟,应考虑减少或防止使用这些可改变的跌倒风险因素,合理使用药物。

3.3 低钠血症

肝硬化合并低钠血症是常见的电解质紊乱,主要是由于摄入不足、排泄过多、分布异常、内分泌紊乱、胶体渗透压下降引起,主要临床表现为嗜睡、腹胀、呕吐及意识淡漠等,并可诱发肝肾综合征、肝性脑病,进而引起注意力不集中,而发生跌倒事件。李雪卿等[12]研究证实随着血钠水平的降低,肝性脑病、酸碱失衡、上消化道出血、低钾血症等并发症发生率增加,随着血钠的降低预后亦越差,这与Corona等[13]的研究结果一致。许丽红等[14]将120例住院的终末期肝病病人按照跌倒与否将其分为跌倒组和非跌倒组,收集两组病人的一般资料、肝功能、电解质、凝血功能、血氨、腹水、肝功能分级等指标,统计分析病人跌倒发生的危险因素。数据分析显示,跌倒组病人的血清钠浓度和非跌倒组病人的血清钠浓度差异有统计学意义;同时,经线性回归分析结果显示,血清钠<125 mmol/L是终末期肝病病人跌倒的危险因素。 对于低钠血症病人,护理人员应密切关注住院病人的血钠水平,观察病人是否有疲乏无力、恶心呕吐、肌肉抽搐、意识障碍等低钠血症的特征,及时配合医生进行处理,纠正临床症状。同时,护理人员应高度重视存在低钠血症并应用利尿剂联合治疗的病人,避免睡前使用利尿剂和饮水,减少病人起夜次数。

3.4 肌肉力量

研究发现,踝背屈肌、膝伸肌以及髋外展肌等下肢肌力的下降与跌倒有着明显的关系,下肢力量越弱,跌倒的发生率越高。Román 等[15]比较肝硬化病人与对照组虚弱的患病率和特征,并分析其预后价值,使用 Fried 虚弱标准对135例肝硬化病人和135例对照者进行了调查研究,结果显示:肝硬化病人跌倒的风险(先前跌倒和 Timed Up &Go 测试)明显更高,这些病人的虚弱患病率较高(25.9%为虚弱,54.8%为虚弱前,19.2%为强健),而对照组10.4%为虚弱,49.6%为虚弱前,40.0%为强健。这种差异主要是由于肝硬化病人的肌肉力量下降所致,在 Fried 虚弱标准的5个组成部分中,肌肉力量下降是肝硬化病人比对照组受损更严重的唯一组成部分。这与Nardelli 等[9]的研究结果一致。Lai 等[16]为评估虚弱与5项身体机能测试的相互关系,对40例肝硬化病人进行6 min步行测试(心肺耐力)、30 s内椅子站立(肌肉耐力)等长膝关节伸展(下肢力量)、单足站立时间(静态平衡)和最大步长(动态平衡/协调)的研究,研究结果证实每次身体表现测试都与虚弱相关。而虚弱是跌倒的独立预测因子,与肌肉减少症相关,并反映了较低的身体力量和协调性。

以上研究表明,下肢肌肉力量不足可导致个体移动的能力下降,从而增加跌倒的危险。因此,医护人员应注重对肝硬化病人肌肉力量的评定,肌肉力量较弱者应指导病人进行肌肉力量的训练,如太极拳、瑜伽等训练,并制定个性化的出院计划,以提高病人的步态、肌力及日常自理能力,从而降低肝硬化病人出院后的跌倒发生率,以改善病人的预后和并发症的发生率。

3.5 睡眠障碍

睡眠-觉醒障碍在肝硬化中很常见,并且与生活质量受损有关。 临床中常见的睡眠障碍是入睡困难、易醒、白天嗜睡和昼夜节律紊乱[17]。根据医院特定问卷、睡眠时机和睡眠时间等问卷调查发现,肝硬化病人睡眠障碍的患病率为48%～81%,有70.8%的病人受失眠症的困扰,白天嗜睡占肝硬化病人的21%～50%,这远高于普通人群的患病率[18]。病人的症状包括睡眠潜伏期(SL)的增加,总睡眠时间(TST)的减少和频繁的觉醒。与健康受试者相比,在多数研究中,肝硬化病人的睡眠较差。睡眠障碍的潜在病理生理机制很复杂,睡眠-觉醒调节障碍的某些特征可能归因于褪黑激素代谢的紊乱,因为褪黑激素被肝脏代谢。肝硬化病人褪黑素的分泌模式被改变,于日间肝硬化病人的褪黑素分泌水平较高,褪黑素在夜间清除率较低,从而分泌高峰被延迟,延迟了睡眠的发生。睡眠问题对肝硬化病人跌倒风险的影响研究较少,然而,白天过度嗜睡对注意力和稳定性的影响是已知的,Pan 等[19]已证实睡眠障碍与更大的跌倒风险评分和骨折风险增加独立相关。Essien等[20]的研究结果表明,夜间睡眠时间≤5 h的参与者比夜间睡眠时间≥6 h的参与者更容易发生跌倒,每周有1～2 d、3～4 d和5～7 d睡眠障碍的参与者也比没有睡眠障碍的参与者更容易发生跌倒,在调整各种混杂因素后,合并样本发现睡眠持续时间和睡眠障碍与跌倒密切相关。临床调查也发现跌倒的肝硬化病人中有84%的病人存在入睡困难、易醒的睡眠障碍。以上研究表明,肝硬化病人睡眠障碍的问题较为普遍且有较高的跌倒风险,重视和解决睡眠问题有可能减少肝硬化病人跌倒的发生率。

3.6 跌倒史

研究报道,有跌倒史的老年人会产生害怕跌倒的心理,其跌倒的风险是无跌倒史老年人的26.4倍,同时有跌倒史的老年人会限制自己的运动量和运动范围,导致恶性循环[21]。Tapper 等[2]前瞻性地招募了299例代偿期 Child A、Child B 肝硬化和门静脉高压症且没有既往肝性脑病的病人,跟踪病人的中位时间为1 003 d,并建立了跌倒的预测模型。结果显示:141例(47%)病人跌倒,38例(13%)病人受伤,在跌倒的单变量关联中,最强的预测因子是先前跌倒的基线报告,在多变量调整和统计变量选择后,跌倒风险的最终多变量模型包括先前跌倒、钠、SF-8和椅子支架。以上研究结果表明,跌倒史是病人再次跌倒的危险因素,据统计,我国已经进入老龄化社会,老年肝硬化病人的患病率正在上升,这提示对有跌倒史的肝硬化病人给予足够的关注,积极预防跌倒的复发,从而提高与健康相关的生活质量,减轻病人的经济负担。

4 肝硬化病人跌倒危险因素的干预策略

4.1 肝性脑病病人的干预

肝性脑病是肝硬化严重的并发症,也预示着较差的后果,与再次入院、病人和照顾者的生活质量受损、跌倒风险和死亡率有关。研究发现,营养支持与肝性脑病病人至关重要,准确的营养状况评估和早期干预可有效延长生存,提高生活质量,减少并发症的发生。传统的观点认为肝性脑病病人应限制蛋白的摄入,目前认为维持氮平衡的蛋白质日摄入量为1.2～1.5 g/kg体重,肥胖或超重个体为2.0 g/kg。蛋白质摄入宜个体化并少食多餐,逐渐增加蛋白质总量,对于肝性脑病病人是安全的[22]。唐莉等[23]基于循证主题对78例轻度肝性脑病病人进行护理干预,探讨其对轻型肝性脑病病人肝功能及生活质量的影响。研究结果显示,基于循证主题的护理干预可以有效改善轻度肝性脑病病人的肝功能,提高病人生活质量。通过诱因、感染、认知等护理干预,制定科学的工作计划,予病人施以个体化的护理干预,重视病人的潜在并发症,将轻型肝性脑病的危险或潜在因素消除,从而促进健康恢复。同时重视病人的诱发因素、蛋白的摄入、肠道的通畅,最终降低血氨水平减少肝性脑病的发生。但该研究仅用于轻型肝性脑病的病人,其他类型的肝性脑病的影响是否也有效果还需进一步研究。冯少馨等[24]为探讨肝性脑病病人应用预见性护理的效果,将其随机分为观察组(31例)和对照组(30例)。 对照组接受日常护理,包括生命体征、意识、瞳孔、用药等的观察以及心理护理、防跌倒、坠床等护理措施。观察组在对照组的基础上增加预见性护理干预措施,针对意识障碍、行为异常和水、电解质、酸碱失衡等采取预见性护理措施。 结果显示,观察组肝功能指标、精神状态恢复和治疗依从性均优于对照组,并发症发生率有效降低。这与龚海南等[25]的研究一致。常规护理以临床护理经验、有症状病人针对性护理为主,滞后明显,且对病人心理健康状况关注较少。 这在帮助改善症状方面有效,但在减少并发症方面无效,这可能导致治疗依从性的下降,并对其身体恢复的进展产生不利影响。而预见性护理措施针对病人的疾病情况,从心理护理、疾病诱发危险因素、疾病指导和监护、健康教育等多方面实施针对性的提前护理,消除可能威胁病人健康的因素,减少相关不良事件的发生,提高病人依从性。 营养干预和预测护理可优化病人肝功能指数水平,改善心理状态,改善预后,从而预防跌倒的发生,但具体能将跌倒的发生率降低多少,还有待研究。

4.2 肌肉减少症的运动干预

肌肉量减少是肝硬化中非常普遍的现象,据估计,多达70%的肝硬化病人会出现肌肉减少症,现在有充分的证据证明它与发病率、跌倒率和死亡率有着明显的关系。体育锻炼已被证明可以提高体弱老年人的肌肉力量和功能能力,增加慢性肾病等慢性病人群的功能能力[26]。West 等[27]综述总结了目前评估肝硬化病人体能变化和运动干预潜在益处的文献,结果发现,体育锻炼干预措施很可能对肝硬化有益,9项研究中有5项通过心肺运动测试(CPET)评估病人,结果显示峰值摄氧量(VO2peak)明显改善,而评估6 min步行距离(6MWD)的7项研究中有6项发现步行距离显著增加。4项研究报告肌肉力量和功能显著增加,其中1项研究表明,在没有特定上身运动的情况下进行步行运动后握力(HGS)有所改善,证明了有氧运动对全身的益处。此外,在对其进行评估的13项研究中,有8项的与健康相关的生活质量(HRQoL)指标也有所改善。但也存在一定的问题,迄今为止,大多数肝硬化运动研究都规定了以医院为基础的运动干预措施,需要临床医生直接监督病人,并提供指导和支持。需要每周多次参加培训现场,这会出现健康、交通、距离、停车位、成本、医院等问题。同时,一些临床医生可能缺乏将现有证据转化为可行干预措施的资源和必要的背景[28]。尽管运动干预还存在一定的问题,但其所取得的益处是不容忽视的,今后应不断探讨针对肝硬化病人的运动干预措施,以期提高病人和照顾者的生活质量,降低跌倒风险和死亡率。

4.3 用药管理

肝硬化失代偿期病人通常会采用多种药物联合治疗,以控制疾病的进展和并发症的发生,同时也是为了减少药物的副作用。不同类型的药物可能导致不同的跌倒机制,降压药可导致体位低血压、步态不稳、头晕等症状,增加跌倒的风险;利尿剂可导致低钠血症而增加跌倒的风险;阿片类药物会引起嗜睡、头晕和过度镇静等,是跌倒的危险因素;非选择性β受体阻滞剂(NSBB)类药物出现意识模糊、头晕等,这些都是增加跌倒风险的因素。黄雅南等[29]认为减少增加跌倒风险药物(fall risk-increasing drugs,FRIDs)的使用是减少老年人跌倒发生的有力措施,但FRIDs的种类以及不同种类的FRIDs导致跌倒的危险程度分级是否有关联,还有待证实,同时对于慢病病人,如精神病、高血压病等病人,对FRIDs 停药的数量、剂量、时间需要结合病人的病情特点,并权衡潜在风险与获益,才可制定出最佳药物干预方案。这与周双等[30]的观点不一致,周双等[30]通过Meda分析结果显示,以FRIDs为重点的药物管理干预和药物咨询甚至及时停用FRIDs不能改变跌倒的发生率,而Pit等[31]在澳大利亚进行的一项随机对照研究表明,药物教育、药物跌倒风险评估以及经济激励等干预措施降低了老年病人跌倒的发生率。以上研究证实,加强用药的管理可减少跌倒的风险,但研究的人群主体是老年人,对于特殊人群肝硬化病人是否有助于减少跌倒的风险还需进一步研究证实。

4.4 低钠血症的干预

低钠血症是肝硬化失代偿期病人的严重并发症之一。研究显示,低钠血症与疾病的预后、肝肾功能的分级呈负相关,即血清钠水平越低,预后越差,病死率越高[32]。低钠血症早期缺乏特异性的临床表现,易与肝性脑病混淆。因此,临床上补钠时应重视心电图和电解质的检查,密切观察病人的生命体征、消化道症状、记录出入量等情况以便及时指导治疗。此外,严重低钠血症病人不应限制饮食中的钠,减少或停止利尿剂,及时补充静脉高渗钠。张桂红[33]认为应实行个体化补钠,根据具体情况和个体差异将补钠量公式化,静脉补钠和饮食补钠相结合,指导病人进食水果、食盐、海藻等含钠高的食物。重症低钠血症或循环血容量不足者,可根据医嘱输注新鲜血液或血浆,以迅速恢复血容量,并及时处理低钠血症的原因。为明确综合护理干预对低钠血症病人的效果,阙静[34]将88例肝硬化并发低钠血症病人随机分为对照组和观察组,观察组的护理措施包括常规护理和并发症、心理、饮食水平的综合护理,对照组采取常规护理。观察指标包括肝功能分级、血清钠水平、肾小球滤过率(GFR)。数据分析显示,病人接受相同药物治疗后,不同的护理干预后出现差异,观察组病人血清钠、临床总有效率、肾小球滤过率水平均高于对照组,证实综合护理干预可改善肝硬化腹水低钠血症的临床疗效,这与肖娟等[35-36]的研究一致,在常规护理的基础上,从心理、精神方面进行护理,重建自信心,促使病人及家属主动配合治疗,同时进行详细的饮食指导,提供营养支持和制定限盐计划,积极防治并发症的发生。这表明合理、科学的综合护理可以明显改善病人的血清钠水平、肝功能等指标,提高临床整体治疗效果,从而达到预防跌倒目的。

4.5 改善睡眠障碍

肝硬化病人在临床上最常见的睡眠障碍是入睡困难、易醒,使病人紧张、烦躁的情绪加剧,从而导致抑郁、倦怠、头痛、神经衰弱等症状,形成恶性循环,加重病情,破坏机体免疫力,影响治疗效果。目前,对睡眠障碍的治疗主要以药物治疗为主,疗效明显,但也存在耐药、依赖等不良反应,停药后容易反弹,因此,及时的护理干预尤为重要。王彦青等[37]的研究结果表明,对肝硬化睡眠障碍病人予辨证施护,及时合理的护理干预,早期肝硬化病人在改善生活质量,改善焦虑,提高依从性的同时,睡眠质量也得到提高,这与吴燕珍等[38]的研究结果一致。辛晓燕等[39]为研究矛盾意图联合训练等睡眠限制干预对伴有睡眠障碍的肝硬化病人睡眠质量和生活质量的影响,对87例伴有睡眠障碍的肝硬化病人进行了一项带有矛盾意图联合训练的睡眠限制研究,结果表明,该方法有助于改善肝硬化睡眠障碍病人的睡眠质量和生活质量。以上研究结果表明,睡眠障碍会使肝硬化病人焦虑、生活质量下降并且影响预后,但经过积极的护理干预睡眠障碍是可以改善的。然而,睡眠障碍的改善能否减少肝硬化病人跌倒的发生还有待进一步研究。

5 小结

通过对肝硬化病人跌倒的流行病学特征、相关评估工具、影响因素及防治4个方面展开综述,发现肝硬化病人跌倒发生率高,具有跌倒史、肝性脑病、药物使用、血钠水平、肌力以及睡眠障碍等是肝硬化病人发生跌倒的危险因素,建议从去除诱因、锻炼身体、药物治疗、改善睡眠等方面对肝硬化病人进行防治,从而降低肝硬化病人跌倒的发生率。 目前,国外学者针对肝硬化病人跌倒危险因素相关研究结果较多,但多数为回顾性研究,尽管已采取措施调整偏倚,但仍可能存在残余混杂因素,而且研究结论不一致,建议在文献研究的基础上,增加实验性研究以增加结果的准确性和可靠度。