妊娠期阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征危险因素的Meta分析

潘 宁,袁 越,刘 峰,王亚菲,柳 云,李 新

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是国内外常见的一种睡眠呼吸障碍性疾病,主要表现为睡眠打鼾并伴有低通气和呼吸暂停[1]。由于妊娠期女性体内激素水平的特殊变化,其OSAHS的患病率远高于非妊娠期女性[2]。研究表明,从妊娠的第1个月到第3个月,妊娠期OSAHS的患病率从7.9%上升到21.2%[3]。

由于妊娠期OSAHS病人夜间反复出现睡眠呼吸暂停,反复发生间歇性缺氧后再充氧,引起机体出现氧化应激、内分泌紊乱等变化[4-5],从而增加了孕妇流产、早产等不良妊娠结局以及患妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等其他妊娠合并症的风险[6]。由于多数孕妇对妊娠期OSAHS危险因素的认识不足、国内外尚缺乏有效的评估工具,同时妊娠过程本身可在短期内动态影响孕妇OSAHS的严重程度,妊娠期OSAHS一直未受重视,甚至出现漏诊的现象[7]。因此,对妊娠期OSAHS危险因素的识别、预防和及时有效的干预至关重要。虽然目前有部分学者探究了妊娠期OSAHS的危险因素,但各研究结果间尚不一致[8-9]。因此,本研究旨在通过Meta分析进而明确妊娠期OSAHS的危险因素,为临床早期识别及干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献的纳入与排除标准

纳入标准：1)研究对象为确诊OSAHS的妊娠期女性,且年龄≥18岁;2)研究内容为妊娠期OSAHS的危险因素或预测因素;3)研究类型为横断面研究、病例对照研究、队列研究;4)统计学方法为多因素Logistic回归,并可获取OR值和95%CI。排除标准：1)数据不完整、无法提取有效数据的文献;2)重复发表或无法获取全文的文献;3)非中英文文献。

1.2 文献检索策略

以“妊娠期/孕期”和“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征/阻塞性睡眠呼吸暂停/打鼾”和“危险因素/相关因素”为中文检索词,以“pregnancy/pregnancies/gestation”“obstructive sleep apnea hypopnea syndrome/OSAHS”“risk factors/related factors”为英文检索词。采用主题词与自由词相结合的方式,系统检索中国知网、万方数据、维普数据、中国生物医学文献数据库、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、Embase、CINAHL Complete数据库,检索时限为建库至2022年7月31日。

1.3 文献筛选与数据提取

由2名研究者根据纳排标准独立筛选文献,双方意见若不一致,由第3位研究者协助裁定。提取内容包括第一作者、年份、研究国家、研究类型、样本量、危险因素等。

1.4 文献质量评价

由2名研究者进行文献质量评价,横断面研究采用美国卫生保健质量和研究机构(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)推荐的评价横断面研究的标准[10],满分为11分,≥8分为高质量研究,6～7分为中等质量研究,≤5分为低质量研究。采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)对病例对照研究和队列研究进行文献质量评价[11],总分为9分,0～3分为低质量研究、4～6分为中等质量研究、7～9分为高质量研究。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.4软件进行数据分析,首先通过异质性检验确定各研究是否存在异质性,当P≥0.1,I2≤50%,选用固定效应模型;当P<0.1,I2>50%,选用随机效应模型或逐篇排除文献进行敏感性分析。当纳入10篇以上文献时应分析发表偏倚[12],由于本研究不存在纳入10篇以上文献的危险因素,故未进行发表偏倚分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

检索文献1 033篇,应用Endnote X9软件剔除重复文献112篇,获得文献921篇,经初筛、复筛、文献质量评价后最终纳入文献为16篇[8-9,13-26],其中中文文献8篇[8-9,13-18],英文文献8篇[19-26],共10 499例病人。筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征及质量评价结果(见表1)

表1 纳入文献的基本特征及质量评价结果

2.3 Meta分析结果

Meta分析结果显示：肥胖、打鼾家族史、鼻炎、吸烟、高龄孕妇、颈围过大是妊娠期OSAHS发生的危险因素,差异均具有统计学意义(P<0.05)。森林图以肥胖为例,见图2、图3,其余危险因素与妊娠期OSAHS关系的Meta分析结果以表格方式呈现,见表2。

表2 其余危险因素与妊娠期OSAHS关系的Meta分析结果

图2 肥胖对妊娠期OSAHS影响的森林图

图3 肥胖对妊娠期OSAHS影响的森林图(敏感性分析)

3 讨论

3.1 妊娠期OSAHS的危险因素分析

3.1.1 肥胖

Dominguez等[27]和Rice等[28]的研究表明,在BMI≥28 kg/m2的肥胖孕妇中,妊娠期OSAHS的发生率为15%～20%,患OSAHS的风险是体重正常孕妇的3.69倍。可能是因为肥胖孕妇的呼吸稳态基本通过增强呼吸做功和呼吸中枢驱动力来维持,进而导致上呼吸道呼吸肌疲劳和神经肌肉调节紊乱,无形中增加了妊娠期OSAHS的风险[5];另外肥胖会导致上呼吸道黏膜下组织脂肪残留,在孕妇睡眠姿势为仰卧位时,口咽部脂肪下坠导致上气道狭窄,同时腹部过多的脂肪会导致肺容量减少,随着胎儿的逐渐生长、膈肌上移,不能有效气体交换,进而引起OSAHS[29-30]。因此,医护人员应积极向妊娠期女性宣传相关妊娠期保健知识,嘱其合理调节饮食结构,适当进行体育锻炼;建议其保持侧卧位睡眠,避免平卧位和高枕卧位而加重气道阻塞症状;同时注意询问其是否存在睡眠不安、晨起头晕、疲劳及日间嗜睡等OSAHS征象,帮助及时识别出这些异常症状,预防妊娠期OSAHS的发生。

3.1.2 打鼾家族史

梁敏等[31]研究表明,当父母亲均为打鼾病人时,子女的发病率将增加4倍。当家族成员中有一位直系亲属为打鼾病人时,相关亲属的患病率将增加3倍。原因可能为遗传因素对呼吸调节、中枢通气控制等有显著的影响,遗传基因如一氧化氮合酶基因、神经营养因子基因、腺苷基因等为OSAHS不同遗传表型相关的部分候选基因,受多种遗传基因影响以及妊娠环境因素的共同作用,存在打鼾家族史的妊娠期女性更容易发生妊娠期OSAHS[32]。因此,对于存在打鼾家族史的妊娠期女性,应早期筛查,提前做好预防妊娠期OSAHS的准备。

3.1.3 鼻炎

由于女性妊娠期间血容量增加引起鼻部充血,鼻炎发作时导致大量炎性细胞浸润上气道黏膜,长期上气道炎症可导致鼻黏膜增厚及咽扩约肌兴奋性下降,直接诱发上气道塌陷,导致呼吸通道更加狭窄、上气道阻力增加,从而出现妊娠期OSAHS的现象[33-34]。另外,有研究表明,鼻黏膜长时间处于炎症状态,会促进鼻腔分泌物的排出,由于鼻腔后的腺样体被反复刺激,进而诱发或加重腺样体肥大[35],若孕妇在妊娠期间鼻炎加重或复发,极有可能导致妊娠期OSAHS的发生或加重。因此,对于存在过敏性鼻炎的妊娠期女性,应积极寻找过敏原,应用抗过敏药物治疗;对于易患感冒导致鼻炎反复复发者,除增加抵抗力外,也可应用维生素A等相关药物来增加呼吸道抗病能力,避免因各类鼻炎导致妊娠期OSAHS以及不良妊娠结局的发生。

3.1.4 吸烟

Deleanu等[36]的研究发现,吸烟可损害中枢神经系统,引起脑微循环异常和血管痉挛,引起夜间血氧饱和度降低。另外,吸烟加重上气道炎症,气道敏感性受损,导致鼻阻力增加;同时还可刺激支气管黏膜,引起急性气道反射性收缩,导致气道阻力增加,增加睡眠时气道的易塌陷性,间接增加了OSAHS风险[37]。妊娠期女性多处于被动吸烟的环境中,长期被动吸烟会导致睡眠不稳定、睡眠连续性中断,间接增加了妊娠期发生OSAHS的危险,甚至会导致早产、低出生体重、死胎死产、自然流产等不良妊娠结局的发生[38]。因此,医护人员应告知本人及家属严格戒烟,重视被动吸烟的危害,远离二手烟的场合,降低被动吸烟对孕妇及胎儿的不良影响及妊娠期OSAHS的发生率。

3.1.5 高龄孕妇

Pien等[21]的研究阐述了孕妇年龄与妊娠期OSAHS发生率之间的关系,即孕妇年龄每增加10岁,妊娠期OSAHS的患病率增加3.24倍,因此,高龄孕妇更易受妊娠的影响,呼吸功能改变和内分泌紊乱的概率远高于正常年龄的孕妇。原因可能为妊娠期女性黄体酮、雌激素等激素水平的升高,导致鼻黏膜充血水肿,上气道吸气阻力增加,更易发生气道狭窄导致妊娠期OSAHS发生[6]。因此,医护人员应加强孕期保健护理,可通过电话随访对孕妇进行健康知识宣教,做好保障其妊娠及分娩安全工作,避免妊娠期OSAHS导致母儿并发症的发生。

3.1.6 颈围过大

邵俊涛等[18]的研究表明,颈围≥34.7 cm的孕妇妊娠期OSAHS的发生率为颈围正常孕妇的2.955倍。其机制与肥胖引起妊娠期OSAHS的机制大同小异：孕妇颈部脂肪堆积过多及舌体、咽喉软组织负荷加重,咽腔面积缩小,限制了睡眠时的下颏反射,影响气道运动导致颏舌肌运动机械性堵塞,当孕妇睡眠姿势不当时,导致上呼吸道塌陷、狭窄或闭塞明显,从而引起妊娠期OSAHS。因此,妊娠期OSAHS的高危人群应定期测量颈围,适当控制体重增长的速度,注意睡眠时的体位,防止颈部皮下脂肪堆积导致夜间睡眠时呼吸困难;由于颈部原发疾病导致颈围过大者,应及早治疗,预防妊娠期OSAHS的发生。

3.2 本研究的优势及局限性

本研究仅选择采用多因素Logistic回归分析的研究,合并数据时显示各研究间的异质性较低,在一定程度上减少了混杂因素的影响,具有较高的可靠性。但仍然存在一些局限性,由于只检索了公开发表的文献,纳入的文献可能不够全面;各原始文献样本量之间也存在一定差异,研究结果可能存在一定的偏倚。

4 小结

综上所述,肥胖、打鼾家族史、鼻炎、吸烟、高龄孕妇、颈围过大均为妊娠期OSAHS的危险因素,妊娠期OSAHS的发生率较高,值得医护人员的重视。保持均衡膳食,合理控制体重,尽早根治鼻炎,避免被动吸烟,做好高龄产妇的健康宣教、定期测量颈围等均有利于降低妊娠期OSAHS的发生率,提高女性妊娠期生存质量,减少不良妊娠结局的发生。