氢吗啡酮鞘内输注治疗肾癌腰大肌转移下肢疼痛1 例

王丹丹 颜丽晖 陈 妍 吴 优 周 鑫 狄 涛 崔文瑶

（辽宁省肿瘤医院疼痛舒缓科，沈阳 110042）

1.一般资料

病例：姜某，男性，68 岁，诊断：肾盂恶性肿瘤；腰大肌继发恶性肿瘤；下肢疼痛。2020-08 诊断为肾盂恶性肿瘤，行腹腔镜右肾切除术，术后规律化疗，2021-10 出现腰部疼痛，完善检查发现腰大肌继发恶性肿瘤，行局部放疗联合口服吗啡后疼痛缓解，肿瘤控制可。2022-11 月因右侧腰痛、下肢疼痛就诊于辽宁省某医院，行腰丛射频脉冲治疗后疼痛缓解，2023-01 病人自觉右侧下肢疼痛复发，呈持续性发作，活动后加重，静息状态下NRS 评分5 分，活动后NRS 评分7～8 分，口服药物疼痛缓解不明显，且出现严重便秘等不良反应，要求入院控制疼痛。

2.入院查体及评估

轮椅推入病房，痛苦面容，呼吸正常，浅表淋巴结未触及肿大，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，右侧腰部按压痛，右侧髋关节挛缩，右下肢主被动伸直不能，活动后疼痛加重。

3.主要影像检查

肾盂恶性肿瘤切除术后，右腰大肌前方肿块，大小约36 mm×30 mm，考虑转移，邻近右输尿管受累可能大；右肾术后改变，左肾结石，胆囊结石；乙状结肠壁局部增厚；腹主动脉壁钙化。

4.疼痛专科评估

查体病人右侧腰部及髋部持续性钝痛，静息状态下NRS 评分5 分，活动后NRS 评分7～8 分，中重度疼痛，右侧下肢痛觉过敏，ID pain 评分4 分，考虑为躯体性疼痛合并神经病理性疼痛。汉密尔顿抑郁量表(HAMD) 评分21 分，汉密尔顿焦虑量表 (HAMA)评分11 分，睡眠差，入睡困难，夜间睡眠3～4 小时。

5.治疗过程

病人2020-08 诊断为肾盂恶性肿瘤，2021-10出现腰部疼痛，口服吗啡对症镇痛，后逐渐出现便秘，根据《NCCN 成人癌痛指南》和《难治性癌痛专家共识》，2022-11 于我科行神经阻滞等介入治疗，病人疼痛短暂缓解，2023-01 疼痛复发，经泌尿外科、放疗科多学科会诊后，转入我科行进一步镇痛治疗，经全科室讨论后于2023-01-13 在DSA 引导下行鞘内药物输注系统植入术 (intrathecal drug delivery system, IDDS)。

6.鞘内泵药物及剂量调整

术前口服药物：吗啡缓释片30 mg, q12 h；2023-01-13 行鞘内输注系统植入，鞘内吗啡浓度1.25 mg/ml；2023-01-14 初始维持剂量每日0.1299 mg，bolus 为0；2023-01-16 NRS 评分3 分，轻度疼痛，鞘内用药增量15%，维持剂量调至每日0.1427 mg；2023-01-17 重新评估NRS 评分，先后2 次调整维持剂量至每日0.173 mg，后疼痛控制良好，睡眠较前明显改善，夜眠6小时，二便未见明显异常，2023-01-19出院，病人入院时轮椅推入病房，出院时可独立行走，治疗效果满意。

病人出院1 周后逐渐出现便秘、尿潴留、大小便无力，考虑鞘内药物所致。水溶性阿片类药物（如吗啡、氢吗啡酮）可随脑脊液循环作用于中枢阿片受体进而达到全身镇痛的作用，是PACC 指南推荐的鞘内镇痛一线药物。与吗啡不同，氢吗啡酮为纯μ 受体激动剂，其效能是吗啡的2～10 倍。更高的效能和更低的输注量使氢吗啡酮更适合长期鞘内输注，氢吗啡酮作为一种新型、强效阿片类镇痛剂，具有镇痛效果强、持续时间长、不良事件少的特点，与病人及家属沟通后更换鞘内用药为氢吗啡酮。

2023-01-29 返回我科，更换鞘内用药为氢吗啡酮，浓度150 µg/ml，初始剂量设定每日30 µg；2023-01-30 活动后NRS 评分4～5 分，调整背景剂量至每日33 µg；2023-02-16 病人自述长期行走后仍有轻度疼痛，NRS 评分3 分，要求增量，故调整用量至每日38.1 µg。

7.随访

2023-02-16 至今，病人活动后疼痛控制满意，NRS 评分0～1 分，无爆发痛，睡眠饮食良好，且未出现便秘、尿潴留等不良反应，现继续规律抗肿瘤治疗中。

专 家 点 评

天津医科大学肿瘤医院疼痛科 王昆教授：本病例是通过鞘内药物输注系统植入术缓解难治性癌痛的有效案例。本例病人为肾盂恶性肿瘤转移腰大肌，涉及局部神经丛。具有神经病理性疼痛及肌肉痉挛性疼痛的特征，口服吗啡药物效果欠佳，改用鞘内输注吗啡镇痛治疗，效果尚好，但不良反应难以耐受，改用氢吗啡酮后获得有效镇痛和不良反应达成平衡。难治性癌痛的一个重要特征就是病人不能耐受大剂量口服吗啡所引起的不良反应，鞘内给药方式为局部给药，理论上可以避免大剂量全身用药所引起的不良反应，而且氢吗啡酮比吗啡拥有更高镇痛强度，持续鞘内输注能够维持一个稳定的镇痛强度，有效减少爆发痛的发生。因此鞘内氢吗啡酮在较小的用药量下就能达到一个理想的镇痛强度，有效缓解难治性癌痛病人的疼痛症状。氢吗啡酮其镇痛强度为吗啡的5～10 倍，脂溶性为吗啡的10 倍，较吗啡易于穿过血脑屏障，消除半衰期为28 min，相比吗啡不会引起强烈的呼吸抑制。一项前瞻性的研究指出氢吗啡酮能够有效的缓解其他药物不能控制的疼痛。氢吗啡酮鞘内镇痛的研究中发现，鞘内氢吗啡酮相比鞘内吗啡在镇痛效果上没有差异，但鞘内氢吗啡酮在恶心呕吐及过度镇静等不良反应方面优于吗啡。通过本病例研究发现，鞘内输注小剂量氢吗啡酮给药可获得有效镇痛，不良反应可以耐受，获得有价值的镇痛效果。

中国医科大学附属盛京医院宁养病房 王玉梅教授：这是1 例成功的疼痛规范化诊疗和全程管理病例。该病例为难治性复杂疼痛，因疼痛反复出现，严重影响病人的生活质量，为谨慎起见，入院前组织多学科会诊，后转入疼痛专科病房，体现了对该病人的尊重和关注。根据病人的疼痛病史和治疗史，入院后对病人进行了及时的疼痛专科评估和焦虑、抑郁及睡眠评估，体现了专业态度和人文情怀，通过对“整体痛”理念的关注，支持病人“全人”。根据病人的疼痛评估结果，遵循指南和专家共识，对病人的疼痛诊疗方案进行了精准的调整，先后经历了局部放疗联合口服镇痛药、射频脉冲治疗、单纯口服镇痛药的镇痛方式，最后通过鞘内药物输注系统体内植入的方式，为病人带来舒适、安全、高品质的无痛生活，体现了镇痛泵技术的优势和良好效果。以减轻不良反应、提高疗效为最终目标，及时将镇痛药物由吗啡调整为氢吗啡酮，收到了良好效果，遵循了个体化疼痛治疗的基本原则。病人出院后，通过随访提供连续照护，用专业指导支持病人继续行抗肿瘤治疗，帮助其延长有质量的生活，体现了疼痛全程管理的意义，赋予了病人强有力的支持。