牙齿完全缺失对老年人认知功能的影响及社会参与的调节作用

张 虹,杜易闻,黄 婵

(1.四川大学华西口腔医院,四川 成都 610041;2.成都大学基础医学院,四川 成都 610106)

据2020年中国统计年鉴数据,截至2019年底,中国60岁及以上老年人口占总人口比重17.9%,其中65岁及以上人口为1.88亿人,占总人口比重13.5%[1]。老年人口腔结构和功能会逐渐趋向衰老,由于龋齿或牙周病,不少老年人牙列缺损、缺失甚至完全缺失,引发消化功能受损伴随的一系列不利问题[2],增加全因死亡风险[3]。研究表明认知功能障碍组的老年人牙周炎严重程度有差异,余留牙齿数量亦有差异[4],老年痴呆患者牙齿修复前后认知功能水平有差异[5]。认知功能障碍(cognitive impairment, CI)是一种大脑皮层功能或结构异常导致的病理过程,其表现为学习、记忆障碍,同时伴有失语或失用或失认或失行等改变,目前其病因尚不明确[6]。根据病情的严重程度,认知功能能障碍可分为谵妄、轻度认知障碍和重度认知障碍,重度认知障碍即痴呆[7]。中国老年人痴呆发病率逐年升高,疾病负担高于国际平均水平,预计到2049年中国老年痴呆的全人群发病率接近10‰[8]。随着人口老龄化的加剧,老年人牙齿缺失问题也越来越突出,目前我国60岁以上老年人牙缺失发病率高达80%～90%[9]。功能性牙列的保持对于老年人认知功能的提高与老年痴呆的预防具有重要意义,本研究定量探讨牙齿完全缺失与修复对老年人认知功能的影响,并挖掘可能的共同作用因素,旨在为老年人认知功能保护和康复提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究使用中国健康与养老追踪调查数据库(China Health and Retirement Longitudinal Study, CHARLS)[10],研究对象的纳入标准:①60岁以上老年人;②填写了牙齿缺失及假牙安装条目;③填写了认知状况相关条目。排除标准:①未满60岁;②任一条目存在缺失值。本调查共有19816人受访,有12851人完成了牙齿状况相关调查条目,排除所有存在缺失值的研究对象,最终2013人符合要求。本调查经北京大学伦理委员会审查(批件号为1RB00001052-11015)。

1.2 方法收集资料包括:①人口学特征:性别、年龄、教育水平、居住区域、居住类型、居住状态; ②认知功能测量:筛选简易精神状态检查量表中对日期认知能力、位置与地址认知能力、物品认知能力、行为认知的能力4个方面共24个条目[11]。同时使用简明社区痴呆筛查量表——认知功能部分[12]共4个条目,回答正确赋值5分,回答错误赋值1分。得分越高认知功能越好。③老年人自评牙齿状况,包括牙齿是否完全掉光(是、否)、是否安装假牙(是、否)。牙齿未完全掉光定义为牙齿功能尚可。④社会参与测量[13],包括串门/跟朋友交往、打麻将/下棋/打牌/去社区活动室、提供帮助、跳舞/健身/练气功、参加社团组织活动、志愿者活动或者慈善活动、照顾病人或残疾人、上学或者参加培训课程、炒股(基金及其他金融证券)、上网及其他社会活动共11项,选中赋值1分,各条目相加得到社会参与总分,得分越高社会参与越好。

1.3 统计学方法使用Stata SE 17.0进行数据筛选与分析。近似正态分布的计量资料使用均数±标准差描述,多组间均数比较采用方差分析,构建多元线性回归(逐步回归法)探索口腔健康及相关因素对认知功能得分的影响。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究人群的一般特征本研究纳入的2013人,有187人(9%)牙齿完全缺失,其中有127人进行了牙齿修复,有54人未进行修复。性别、年龄、民族等分布情况见表1。

表1 研究人群一般特征的分布情况

2.2 牙齿完全缺失对老年人认知功能影响的单因素分析本研究2013位老年人简易精神状态测量认知得分(119.4±14.7)分,社区痴呆筛查认知得分(16.7±2.5)分。不同牙齿状况的老年人认知总分比较,差异有统计学意义(P<0.01),对日期、位置与地址、物品认知、行为认知得分比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同牙齿功能尚可状况的老年人认知功能得分比较

2.3 牙齿完全缺失对老年人认知功能影响的多因素分析以简易精神状态测量认知得分与社区痴呆筛查认知得分相加得分作为多因素分析模型的因变量,以老年人牙齿状况作为自变量(以牙齿功能尚可作为参照)。控制变量为人口学特征,该模型F=27.907,P<0.001,R2=15.4%。年龄、教育水平、居住区域对老年人认知功能有影响,但这个影响可能通过社会参与起作用。控制以上变量,不考虑调节变量(社会参与)的干扰时,模型1显示自变量(牙齿缺失)对于因变量(认知功能)有独立的影响(β=-4.65),即以牙齿功能尚可为参照,牙齿完全缺失(未安装假牙)的老年人认知功能得分低4.65分,但牙齿完全缺失(已安装假牙)的老年人认知功能与参照组认知功能无差异。见表3。

表3 牙齿完全缺失对老年人认知功能影响的多因素分析(模型1)

2.4 社会参与在牙齿完全缺失对老年人认知功能影响中的作用加入了调节变量(社会参与)的多因素分析模型见表4(模型2),F=27.507,P<0.001,R2=16.2%。结果显示,牙齿完全缺失对老年人认知功能影响有所增加(β=-4.472),社会参与亦对老年人认知功能有独立作用(β=1.249)。另外,在农村居住(β=-3.4)、教育水平(β=1.49)、年龄增长(β=-0.18)依然是老年人认知功能偏低的显著性影响因素,以上变量共能解释老年人认知功能16.2%的变异。

表4 牙齿完全缺失对老年人认知功能影响的多因素分析(模型2)

2.5 不同社会参与水平的老年人牙齿缺失对认知状况的影响构建带有交互项的多因素分析模型,该模型F=24.324,P<0.001,R2=16.3%。结果显示,年龄、教育水平、居住区域、社会参与的回归系数与模型2相比变化不大,但牙齿掉光未安装假牙的回归系数变化相对较大(β=-3.009,P=0.017),进一步以社会参与进行分层估计效应量显示,社会参与较低水平时,老年人牙齿完全缺失(未安装假牙)对认知功能影响较显著,效应量增加1倍(-8.830 vs -4.472)。见表5。

3 讨论

本研究使用CHARLS提取的数据进行分析,该研究于2011年开展全国基线调查,覆盖150个县级单位,450个村级单位,约1万户家庭中的1.7万人,有较好代表性[10]。这些样本以后每两到三年追踪一次,本研究使用2018年的第四波调查数据。本研究提取了老年人牙齿缺失与认知测量相关条目,通过方差分析与构建多因素回归模型证实了牙齿完全缺失但未进行牙齿修复的老年人群是认知功能降低的高危人群。多因素分析模型1中包括自变量(口腔健康)及人口学特征11个控制变量;模型2在模型1的基础上加入调节变量(社会参与),模型3在模型2的基础上加入交互项(自变量与调节变量的乘积项),构建的三个模型均有统计学意义且决定系数R2递增。

本研究结果显示我国老年人有约9%老年人牙齿完全缺失。据全国第四次口腔健康流行病学调查数据显示,我国老年人群(65～74岁)缺牙率高达86%,其中近40%患者未修复缺失牙[14],可见牙齿缺失是我国老年人群普遍存在的健康问题。已有文献表明随着老年人年龄增加,以牙齿缺失为主要特征的口腔退行性变化给老年人口腔健康带来一系列的不良影响,由于咬合功能的破坏影响消化功能,导致体质指数的异常[15],还会增加包括口腔在内的多个部位的恶性肿瘤风险,甚至影响全身系统性疾病的预后和死亡率[16],增加全因死亡风险[3]。牙缺失状况还与老年人群日常行动能力[17]、认知能力密切相关。需要重点关注牙齿完全缺失(未安装假牙)的老年人口腔健康,及时了解他们未进行牙齿修复的原因,尽早进行缺失牙的修复。

本研究通过实证数据确认了牙齿完全缺失与认知功能的关联,并探索相关影响因素及社会参与的调节作用。认知功能障碍是以认知功能下降、影响日常生活及社会功能为特征的临床综合征,主要表现为认知、记忆力的丧失和行为改变,可分为轻度认知障碍和痴呆[18]。本研究发现老年人牙齿缺失(未安装假牙)对认知功能得分有一定的预测效应,在控制其他因素之后,依然存在有统计学意义的预测效应。老年认知功能障碍由于其疾病进展缓慢,往往在疾病早期很难引起重视,尤其是高龄老人的认知障碍更是多呈现出病情隐匿、知晓率低、患病率高、无特效治疗药物且社会关注度低的特点,故通过其他可控因素对认知功能进行预测更能凸显其价值。有研究报道影响老年人认知功能的因素包括年龄、文化程度、性别、不良心理状态、慢性病共存、不良生活方式等[19]。本研究的三个模型均显示牙齿完全缺失(未安装假牙)、农村居住、教育水平、社会参与低、年龄增长是预测老年人认知功能下降的显著性影响因素,与以往研究一致 。本研究的亮点是发现了牙齿完全缺失(未安装假牙)是以上影响因素中效应量最大的因素。有文献指出,牙齿脱落会导致咀嚼障碍,进而导致营养不良、免疫力下降等后果,进而降低认知,增加老年痴呆风险[20]。另外,与牙齿脱落伴随牙齿重度磨损、牙槽骨吸收等问题,也会影响咬合,故与牙齿功能尚可的老年人相比,牙齿脱落的老年人认知能力下降风险更高[21-23],缺齿量大的老年人患认知障碍的风险更高[24]。

本研究结果与以往的研究结果一致并做了一些补充,通过大样本人群调查数据再次确认了牙齿缺失(未安装假牙)是独立于人口学特征、居住特征、生活行为因素之外能引起老年人认知功能下降的重要危险因素,牙齿缺失还未安装假牙的老年人,认知功能存在潜在风险。本研究还有一个亮点是证实了老年人牙齿缺失与认知功能的关系受社会参与因素的调节,在社会参与较低水平时,老年人牙齿完全缺失对认知功能有非常显著的影响,效应量翻了一倍,故需要重点关注社会参与度较低的老年缺牙人群。建议医务工作人员不仅要重视老年人牙齿的修复与认知功能的诊断和康复,做好医疗保健服务的提供者,也要在诊疗过程中重视对老年人的健康教育,进行有效的社会活动促进,做一个健康知识的传播者与社区健康的倡导者。