肌电生物反馈与电刺激治疗对急性出血性脑卒中后吞咽障碍患者临床疗效及吞咽功能的影响

程庆华,陈蓓蕾 ,肖 雪 ,陈海霞

(淮南东方医院集团总医院,安徽 淮南 232001)

吞咽动作是许多头颈部小肌肉复杂的协调过程,需要有良好的口腔、咽、喉和食管功能的协调;吞咽功能障碍主要是由于下颌、双唇、舌头、咽喉、食道括约肌、食道结构或作用损伤及相关肌肉出现病变牵连引起的障碍[1]。有研究发现,急性出血性脑卒中(cerebral vascular accident,CVA)后吞咽功能障碍患者发生率约为40%～79%,吞咽困难患者进行早期识别与管理,对改善饮食状况、降低吸入性肺炎发生率、提高患者生活质量和促进整体康复具有重大意义[2,3]。早期进行功能康复训练以及采取针对性措施治疗能有效促进患者吞咽功能和神经功能恢复,提高自我效能水平,改善生活质量。目前临床上针对CVA后吞咽功能障碍主要以康复训练与电疗为主,联用其他手段辅助治疗,随着脑科学研究的发展,神经肌肉电刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES)和肌电生物反馈(electro-myogram biofeedback,EMGBF)疗法在神经性吞咽功能障碍的临床治疗中取得了明显的进展[4,5]。NMES疗法是一项应用20～50 Hz低频电流通过电极刺激特定肌肉群使其抽搐或者收缩,继而达到“功能”修复的技术[6]。而EMGBF疗法使用肌电刺激反馈仪能借助表面肌电接受设备记录自主收缩肌肉时的微弱电信号,并以此为源,通过视觉或听觉通路提供反馈信号,将患者意识不到的体内功能变化,转变为可意识到的视听信号,使患者通过医生指导和自我训练,学会控制自身不随意功能,从而起到治疗作用[7]。本研究主要探讨肌电生物反馈与电刺激治疗对CVA后吞咽障碍患者临床疗效及吞咽功能的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年2月至2022年2月我院收治的CVA后吞咽障碍患者91例,纳入标准:①临床资料完整;②所有患者经头颅CT或MRI证实为急性出血性CVA;③符合《脑卒中分级康复诊疗指南》中CVA诊断标准[8];④患者均同意参加本研究;排除标准:①有严重造血系统疾病和传染病者;②合并心、肺、肝、肾等其他脏器并发症者;③合并恶性肿瘤和全身感染者;⑤存在精神疾病和心理障碍者。根据治疗方式不同分为对照组42例和观察组49例,两组年龄、性别、病情程度等比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法吞咽功能训练具体方法:①下颌、面部、腮部及颈部肌肉训练:指导患者深吸气后鼓腮,然后将气体缓慢呼出;嘱患者头前伸,伸展颌下肌;嘱患者低头,抬高舌背(即舌向上抵硬腭)。②唇部训练:通过唇部动作和发音增加唇部力量,减少因口角下垂、唇部封闭不产生流涎等问题。③舌训练:指导患者将舌肌按照上、下、左、右等方向运动去触碰口腔各臂。④咽喉部训练:指导患者进行屏气发声,训练声门闭锁。⑤呼吸训练:嘱患者练习缩口呼吸和腹式呼吸。⑥感觉促进训练:进食时,用勺子轻压舌头刺激舌肌,可给予感觉较强的食物;咽部冷刺激:嘱患者张嘴,每日用棉棒蘸取少量冷水,轻轻拍打两侧咽柱前基底部,诱发患者做吞咽动作。⑦直接摄食训练:患者取仰卧位,头部前屈,尽量将食物送入健侧舌后部或健侧颊部。⑧摄食训练:根据患者病情采用不同策略。

对照组采取常规吞咽训练结合NMES疗法:采用KT-90A型号神经肌肉电刺激仪(北京耀洋康达医疗仪器有限公司,京械注准20182260113),先用方波脉冲刺激后得到数值A,用三角波脉冲刺激得到数值B,通过公式a=B/A,推断出患者吞咽肌群的适应比值以推断肌肉的损伤程度。根据菜单选择刺激时间(T)/休息时间(R)低频刺激,T为500～1000 ms,R为3 s,电流刺激强度应由低到高逐渐增加,激同时嘱患者配合做吞咽动作。每日1次,每次20 min,20 d为1个疗程,疗程间休息3～5 d,共2个疗程。

观察组采取常规吞咽训练结合EMGBF疗法:采用AM1000B型号肌电生物反馈仪(深圳市科瑞康实业有限公司,粤食药监械准20132260645)的肌电触发生物反馈模式,EMG灵敏度<1 μV,EMG量程0～1000 μV。治疗时患者取坐位,将3个电极置于患者颈前舌骨与甲状软骨上缘之间区域,中间电极为干电极,两边为肌电信号电极;采用正反馈训练方法,当咽部肌肉自主运动强度达到预定值时,治疗仪会给于视觉或听觉反馈信号,同时有电流输出刺激吞咽肌群使喉结上抬。要求患者集中注意力于反馈仪的视觉反馈显示屏给出的指令。每日1次,每次30 min,20 d为1个疗程,疗程间休息3～5 d,共2个疗程。

1.3 观察指标

1.3.1洼田饮水试验法[9]嘱患者在安静舒适的环境下取半坐卧位,缓慢喝下30 ml温开水,注意观察患者饮水时间、状态和结果,将结果分为5个级别;1级为正常饮水并1次喝完;2级为2次以上喝完,但无咳嗽、停顿,为可疑对象;3级为可1次喝完,但有咳嗽,表现为异常;4级为2次以上喝完,并有咳嗽,表现为异常;5级为喝水时一直咳嗽,不能全部喝完,表现为最差。

1.3.2临床疗效[10]痊愈为吞咽困难消失,饮水试验评定1级;显效为吞咽困难明显改善,饮水试验评定提高2个级别;好转为吞咽困难改善,饮水试验评定提高1个级别;无效为吞咽困难改善不显著,饮水试验评定无变化。总有效率=(痊愈+显效+好转)例数/总例数×100%。

1.3.3表面肌电图(surface electromyography,sEMG)检查 嘱患者取端坐位,将MOND2000F2型号多功能神经康复诊疗系统(广州市三甲医疗信息产业有限公司,粤械注准20162090062)电极置于颏下肌群(下颌舌骨肌、二腹肌前腹、颏舌骨肌)肌腹处,电极中点略低于舌骨,测试电极指向下颌,参考电极指向喉部;患者吞咽5 ml流质食物,记录颏下肌群肌电信号(平均波幅、吞咽时限),检测3次后取平均值。

1.3.4吞咽功能 采用标准吞咽功能评定量表(standardized swallowing assessment,SSA)对患者吞咽功能进行评估[11],该量表包括3项,临床检查包括意识、呼吸、喉功能及咽反射等,总分8～23分;嘱患者吞咽5 ml共3次,观察有无喉运动、重复吞咽、吞咽时喘鸣,及吞咽后喉功能等情况,总分5～11分;若上述检查无异常,嘱患者吞咽60 ml水,观察吞咽所需时间、有无咳嗽等,总分5～12分;3项总分18～46分,分数越高则吞咽功能越差。

1.3.5生活质量 采用吞咽相关生活质量量表(swallowing quality-of-life questionnaire,SWAL-QOL)对患者生活质量进行评估[12],该量表包括进食时间、心理健康、疲劳等11个维度,共44个条目,每个条目分5个等级,由差至好依次记1～5分,分数越高则生活质量越好。

1.4 统计学方法应用SPSS 27.0统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用t检验;计数资料采用例数(%)表示,组间比较采用χ2检验;等级资料的比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组洼田饮水试验法分级比较与治疗前比较,两组洼田饮水试验法分级均明显改善(P<0.05),且治疗后观察组总体分级改善程度明显优于对照组(U=813.50,P<0.05)。见表2。

表2 两组洼田饮水试验法分级比较 [n(%)]

2.2 两组临床疗效比较观察组治疗后总有效率明显高于对照组,差异与统计学意义(χ2=6.996,P<0.05)。见表3。

表3 两组临床疗效比较 [n(%)]

2.3 两组sEMG检测结果比较与治疗前比较,两组sEMG平均波幅均明显升高,吞咽时限明显缩短(P<0.05);且观察组sEMG平均波幅明显高于对照组,吞咽时限短于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组sEMG检测结果比较

2.4 两组吞咽功能评分比较与治疗前比较,两组SSA评分均明显降低(P<0.05),且观察组SSA评分低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组吞咽功能SSA评分比较 (分)

2.5 两组生活质量评分比较与治疗前比较,两组SWAL-QOL评分均明显增加(P<0.05),且观察组SWAL-QOL评分高于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组生活质量SWAL-QOL评分比较 (分)

3 讨论

吞咽功能障碍是CVA后最常见的并发症,其主要是因各种原因导致的脑血管受损从而引起神经性吞咽功能障碍,但其器官结构并无损坏,一般与CVA患者在恢复期的发病率和死亡率增加有关,另外,由于营养不良、脱水和呼吸道感染导致住院时间和医疗费用增加也可造成疾病发生[13]。因此,早期发现并及时治疗吞咽困难对CVA患者至关重要。

NMES疗法属于低频电疗法的一种,其工作原理是利用神经细胞的电兴奋性,通过脉冲电流刺激支配肌肉的神经使肌肉收缩[14]。其作用机制包括:①NMES同时刺激运动神经纤维和传入感觉神经纤维,共同促进大脑可塑变化;②NMES能引起运动神经纤维逆向激活,促进突触前膜和后膜的耦合活动;③神经网络功能恢复过程与运动学习过程相似,重复功能运动能够引发皮层运动学习区域重新分配;④刺激动作的视觉反馈信息能进一步增强运动学习能力。其功能是维持肌肉质量,增加肌肉活动,促进肌肉自主控制,减少肌肉痉挛症状,还可抑制肌肉萎缩,但需注意不要产生过度肌肉收缩,应适当休息和锻炼,更有利于维持肌肉活动[15,16]。

EMGBF疗法指测量身体表面肌肉的肌电信号,以视、听等方式反馈给受试者,受试者根据反馈信号控制肌肉活动,从而使肌肉放松或收缩增强的一种反馈方式[17]。EMGBF疗法利用反馈仪,可反映人体内正常或异常的生理信息,通过视觉和听觉信号显示,人们通过操作或控制这些显示信号,能自我控制不自主活动或未被感觉到的活动,故生物反馈是患者感觉的延伸[18]。有研究表明,肌电活动水平高低与肌肉的收缩或紧张程度密切相关,可通过肌肉放松训练消除紧张和焦虑感,通过加强肌肉收缩训练恢复瘫痪肌肉功能,进而加速康复[19]。有学者认为,sEMG生物反馈是对CVA后吞咽功能障碍患者训练的有益补充,可在短时间内提高CVA后患者的直接摄食功能[20]。

本研究结果表明,EMGBF疗法对于CVA后吞咽障碍患者的治疗效果要优于NMES疗法。与治疗前相比,两组sEMG平均波幅均明显升高,吞咽时限均明显缩短,其中观察组变化更为显著,且观察组sEMG平均波幅明显高于对照组,吞咽时限明显短于对照组。推测其原因可能是与肌电生物反馈仪的肌电触发生物反馈模式有关,EMGBF疗法在吞咽训练中具备许多优势,可通过表面电极测量肌肉电活动,提供肌肉收缩力量和时序可视化表现,以及重复任务中肌肉收缩力量(肌电振幅)改变;还可通过sEMG检查法更直接观察复杂的肌肉运动,可使吞咽力量、协调性训练简单化。通过洼田饮水试验法结果发现,与治疗前相比,1、2级患者人数明显增加,而4、5级人数明显减少,两组洼田饮水试验法分级均有明显改善,而采取EMGBF疗法后人数增加幅度更大;同时与治疗前相比,两组SSA评分均明显减少,且观察组SSA评分低于对照组。间接证实EMGBF疗法结合基础吞咽训练对吞咽障碍患者的治疗效果较NMES疗法更优越,更有利于改善其吞咽功能。此外,通过对患者的生活质量进行评估发现,与治疗前相比,两组SWAL-QOL评分均明显增加,且观察组SWAL-QOL评分高于对照组。说明EMGBF疗法相较于NMES疗法更有益于CVA后吞咽障碍患者生活质量的改善。

综上,EMGBF治疗CVA后吞咽障碍患者临床疗效较NMES更明显,且能有效改善其神经功能和吞咽功能,提高生活质量。