剪切波弹性成像评估针灸治疗改善帕金森病肌强直效果

刘 佳,孟令萃,李旻颖,黄键澎,符文彬,2,3,张建兴,周 鹏

[1.广州中医药大学第二附属医院超声科,2.针灸科,广东 广州 510120;3.深圳市宝安区针灸临床研究中心针灸科,广东 深圳 518101;4.广州中医药大学第七临床医学院 深圳市宝安中医院(集团)针灸科,广东 深圳 518101]

帕金森病(Parkinson disease, PD)是以肌强直、静止性震颤等运动障碍为主要表现的神经系统退行性病变[1],肌强直是致残或生活质量下降的重要原因[2]。目前临床多以量表评估肌强直程度[3],存在一定主观性及误差[4];肌电图、MR弹性成像等虽可评估PD患者肌肉生物力学状态,但因耗时或因无法提供实时动态信息而应用受限[5]。剪切波弹性成像(shear wave elastography, SWE)能够方便、实时、客观评估肌肉力学性能[6-7],定量分析PD患者肌强直程度[8-9],且其参数与统一PD评分量表(unified PD rating scale, UPDRS)肌强直评分相关[10]。本研究观察SWE技术用于评价针灸治疗PD改善肌强直效果的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 前瞻性纳入2019年4月—2020年1月60例于广州中医药大学第二附属医院就诊的早、中期PD患者,随机分为针灸(acupuncture and moxibustion, AM) 组和对照组。纳入标准:①年龄35～80岁;②符合原发性PD诊断标准[11];③存在肌强直表现;④目前病情稳定,未服药或规律服药、近3个月剂量无变化。排除标准:①其他疾病引起肌力改变;②严重过敏体质或对针灸所用材料过敏;③严重精神障碍、有酒精或药物滥用;④严重心、肺、肾疾病或生命体征不稳定;⑤依从性差或失访。本研究经院伦理委员会伦理审查批准(伦理号:YF2019-063-01),检查前患者均签署知情同意书。治疗期间原服药方案维持不变。

1.2 干预方法 干预频次均为每周2次、间隔大于48 h,以6周为1个疗程,共2个疗程。对AM组采用“从阳论治”针灸方案,包括针刺、精灸及耳穴埋针。嘱患者仰卧,依次针刺外关、足临泣及廉泉,行捻转提插至得气后留针30 min;常规针刺照海、百会、印堂及引气归元组穴(中脘、下脘、气海和关元)后留针30 min。精灸选穴包括膀胱经从天柱至膀胱俞,以及督脉从风府至腰阳关,两经交替;于穴位处皮肤表面涂抹万花油后,将底径0.2 mm、高度0.3 mm的艾炷置于其上,待其燃烧过半、局部皮肤潮红、灼痛时更换艾炷,每穴灸2壮。于心、肝、肾耳穴埋皮内针,嘱患者3日后或感觉不适时自行取下。对照组取穴同上,使用针灸针套具,针头触碰到皮肤产生微痛感即止,不透皮;精灸准备方式同前,但以万花油浸湿艾柱使其无法燃烧,自艾炷尖端用线香做点燃艾炷动作,并在其穴位周围抓挠;以橡皮垫隔离耳穴后埋针。

1.3 评价疗效 由1名具有5年以上工作经验的超声科医师开始治疗前、治疗第6周及末次针灸结束后30 min内以Supersonic Imaging Aixplorer实时剪切波成像超声诊断仪、频率4～15 MHz L4-15线阵探头测量症状明显侧肱二头肌、肱桡肌、股直肌及小腿三头肌长轴的弹性值。嘱患者仰卧并放松身体,掌心向上将双上肢置于身体两侧,检测肱二头肌、肱桡肌和股直肌;嘱患者俯卧,双腿并拢自然伸直,检测小腿三头肌。以测量肱二头肌为例,于肱二头肌肌腹最厚处,使探头沿肌束方向纵切显示肱二头肌长轴切面,统一设置检查深度为3～4 cm,启动SWE模式,设置ROI为8 mm×8 mm,取样深度0.5～1.5 cm,启动定量分析系统Q-box测量肌肉SWE值;设置圆形分析区域直径为3 mm,系统自动分析Q-lab区域内组织的弹性平均值;均重复测量3次,取平均值作为最终结果。

由1名具有5年以上工作经验的针灸科医师于治疗前、治疗第6周及完成全部疗程后进行UPDRS Ⅲ量表评分。

1.4 统计学分析 采用意向性分析(intention-to-treat, ITT)原则,对入组接受治疗但未完成全部疗程者以末次结局指标补全后续缺失数据后纳入统计分析;排除仅入组但未进行任何治疗者。采用SPSS 22.0统计分析软件。以频数表示计数资料,行χ2检验;以±s表示符合正态分布且方差齐的计量资料,行t检验或重复测量的方差分析;以中位数(上下四分位数)表示不符合者,行Mann-WhitneyU检验。采用Spearman相关性分析评价治疗前后肌肉SWE值差值与UPDRS Ⅲ量表评分差值的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

52例最终有效,包括AM组28例及对照组24例,组间患者性别、年龄、体质量及病程差异均无统计学意义(P均>0.05),见表1。

表1 52例治疗有效PD患者组间基本资料比较

2.1 UPDRS Ⅲ评分 治疗前及治疗第6周组间UPDRS Ⅲ评分差异均无统计学意义(P均>0.05),而完成治疗后差异有统计学意义(P<0.05)。AM组治疗第6周及完成治疗后UPDRS Ⅲ评分均较治疗前降低(P均<0.001),完成治疗后较第6周评分降低(P<0.001);对照组各时点UPDRS Ⅲ评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 52例治疗有效PD患者各时间点组间UPDRS Ⅲ评分比较(分)

2.2 SWE值 治疗前股直肌SWE值组间差异有统计学意义(P<0.05);治疗前及治疗第6周组间肱二头肌、肱桡肌及小腿三头肌SWE值差异均无统计学意义(P均>0.05)。完成治疗后AM组肱二头肌及肱桡肌SWE值均低于对照组(P均<0.05),治疗第6周及治疗后肱二头肌、肱桡肌、股直肌SWE值均较治疗前降低(P均<0.05),完成治疗后肱二头肌、股直肌SWE值均较治疗第6周降低(P均<0.05);各时间点小腿三头肌SWE值差异无统计学意义(P>0.05)。对照组各时间点各肌肉SWE值差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3及图1。

图1 AM组PD患者,男,68岁 A.治疗前肱二头肌SWE平均值为69.2 kPa; B.治疗第6周SWE平均值为59.3 kPa; C.完成治疗后SWE平均值为43.3 kPa

表3 治疗有效PD患者各时间点肌肉SWE值组间比较(kPa)

2.3 相关性 52例治疗有效PD患者中,治疗前、后肱二头肌SWE值差值与UPDRS Ⅲ评分差值呈正相关(r=0.57,P<0.001),其他肌肉SWE值差值与UPDRS Ⅲ评分差值无明显相关(P均>0.05);治疗前、后肱二头肌、肱桡肌、股直肌及小腿三头肌SWE值总和差值与UPDRS Ⅲ评分差值呈正相关(r=0.55,P<0.001)。

3 讨论

肌强直是PD三个核心运动症状之一,肌肉力学特征对于临床诊断PD及评估疗效具有重要意义。

SWE技术可量化评估肌肉力学的变化程度,客观、实时、灵敏,能弥补量表主观评价的不足[12]。本研究结果显示,针灸治疗后,AM组UPDRS Ⅲ强直评分降低,且肱二头肌、肱桡肌、股直肌SWE值显著降低,而对照组治疗前、后UPDRS Ⅲ评分及SWE值均无显著变化,提示针灸治疗可明显改善PD患者肌强直症状;治疗第6周时组间肱二头肌和肱桡肌无显著差异,完成整个疗程后组间出现显著差异,提示针灸改善PD肌强直与疗程相关。

相关性分析结果显示,PD患者治疗前、后所测肌肉SWE值总和差值与UPDRS Ⅲ评分差值呈正相关,提示SWE值可精确、灵敏地反映肌肉力学变化[13-14];治疗前后肱二头肌SWE值差值与UPDRS Ⅲ强直评分差值呈正相关,而其他肌肉与UPDRS Ⅲ强直评分差值无明显相关,表明针灸对不同肌肉作用效果存在差异,原因可能在于:①PD肌张力升高一般以上肢内收肌、旋前肌、屈肌及下肢伸肌为主[15];②不同肌肉结构不同,SWE检测体积小而结构复杂肌肉时,所设ROI内包含肌腱、筋膜等结缔组织,可致检测准确度下降,而肱二头肌和股直肌体积大、位置表浅,检测结果稳定;③病程差异,PD肌强直多自一侧上肢起病,本研究纳入早、中期PD患者,部分尚未出现下肢肌力改变。

综上,SWE能定量评估PD患者肌肉力学变化,可用于监测针灸治疗PD肌强直效果。但本研究样本量及所测肌肉数量均较少,未观察其他表浅肌肉,有待后续联合脑黑质超声等进一步观察。