13例睾丸原发癌及其转移癌18F-FDG PET/CT表现

刘智维,钟锦梅,周文兰

(南方医科大学南方医院PET中心,广东 广州 510515)

睾丸癌仅占男性癌症的1%,但在15～35岁男性为最常见的恶性实体肿瘤,其中生殖细胞肿瘤约占95%[1]。PET/CT诊断敏感度高,目前已广泛用于诊断多种肿瘤[2-4]。对于睾丸癌,既往PET/CT主要用于评估疗效及监测治疗后残余病灶[5-7];而分析治疗前18F-FDG PET/CT表现,对于认识睾丸癌生物学特性、提高疾病诊断率、指导治疗及预测预后均有一定帮助。本研究观察睾丸原发癌及其转移癌的18F-FDG PET/CT表现。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2010年12月—2022年7月13例首次就诊于南方医科大学南方医院并经病理学确诊为睾丸癌患者,年龄14～49岁,平均(30.2±8.6)岁;临床表现包括睾丸或阴囊肿痛或增大9例、腰痛2例、腹痛及腹胀1例,1例仅有咳嗽症状;12例接受甲胎蛋白(α-fetoprotein, AFP)检测,其中7例AFP升高;10例接受β-人绒毛膜促性腺素(β-human chorionic gonadotropin, β-HCG)检测,其中8例β-HCG升高;11例经手术病理、2例经穿刺活检确诊,包括精原细胞瘤7例、胚胎癌3例、生殖细胞瘤、混合性生殖细胞瘤及原始神经外胚层肿瘤各1例;Ki-67指数30%～95%,中位数90%(80%,95%)。纳入标准:①PET/CT检查前未接受外科手术及或化学治疗;②临床资料完整。

1.2 仪器与方法 采用联影uEXPLORER/Siemens Biograph mCTx PET/CT仪。18F-FDG由GE PETtrace回旋加速器及其18F-FDG化学合成模块自动化合成,放射化学纯度>95%。嘱患者检查前空腹4 h以上,控制其空腹血糖<11.10 mmol/L。于患者平静状态下经手背静脉注射5.55 MBq/kg18F-FDG,嘱其平静休息60 min且排尿后接受全身PET/CT显像。uEXPLORE扫描参数:以三维模式采集PET,全身扫描时间5 min;以低剂量行CT平扫,管电压120 kV,管电流80 mA,层厚2.0 mm。Biograph mCTx扫描参数:采用三维模式行PET扫描,2 min/床位;CT扫描管电压120 kV,自动调节管电流,层厚3 mm。扫描范围:10例自颅顶至大腿中段,3例自颅顶至双足。应用CT数据对PET图像进行衰减校正,采用有序子集最大期望值-点扩散函数-时间飞行法(uEXPLORER)及有序子集最大期望值迭代法(Biograph mCTx)进行重建;于SyngoMMWP和MedEx System工作站获得融合图像。由分别具有3年及16年工作经验的核医学科医师各1名帧对帧对比图像,采用视觉分析方法并勾画睾丸原发病灶及转移灶ROI,记录病灶数量及最大径,计算最大标准摄取值(maximum standard uptake value, SUVmax);二者意见存在分歧时,经协商达成一致。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料,以中位数(上下四分位数)表示不符合者。采用Mann-WhitneyU检验比较睾丸精原细胞瘤与非精原细胞瘤的SUVmax差异。以Pearson相关分析评价睾丸原发癌SUVmax与病灶大小及Ki-67指数的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 原发癌 13例睾丸原发癌均累及单侧睾丸,其中12例(12/13,92.31%)为单发、1例(1/13,7.69%)可见2个病灶,共检出14个原发灶(左侧9个、右侧5个),最大径1.10～6.20 cm,平均(3.44±1.75)cm。PET/CT显示睾丸原发癌均呈18F-FDG高摄取(图1～3),SUVmax4.50～23.70,中位数10.20(5.95,22.10);原发灶SUVmax与其最大径、Ki-67指数均无明显相关(P=0.649、0.470)。7例精原细胞瘤[7个病灶,SUVmax9.10(4.70,14.50)]与6例非精原细胞肿瘤[7个病灶, SUVmax12.20(6.30,23.10))之间,SUVmax差异无统计学意义(Z=-0.96,P=0.338)。1例(1/13,7.69%)左侧精索受累,SUVmax8.80(图2)。

图1 患者男,28岁,左侧睾丸精原细胞瘤 A.全身最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)图示左侧睾丸、腹部及纵隔内多发高代谢灶; B、C.PET/CT融合图示左侧睾丸1.30 cm×1.30 cm高代谢灶,SUVmax 14.50(B),双侧膈肌脚深面、腹膜后区多发淋巴结增大伴代谢增高(C) (箭示原发灶) 图2 患者男,30岁,左侧睾丸胚胎癌 A.全身MIP图示左侧睾丸及周围、腹膜后淋巴结,以及肝、肺内多发高代谢灶; B、C.PET/CT融合图示左侧睾丸5.20 cm×4.10 cm高代谢灶,SUVmax 23.70(B),左侧精索代谢增高,SUVmax 8.80(C) (箭示精索)

2.2 转移癌 13例中,11例(11/13,84.62%)存在淋巴结转移,均转移至腹膜后腹主动脉旁,且7例伴纵隔、5例伴髂血管、5例伴肺门、3例伴锁骨上窝、1例伴左侧腹股沟区淋巴结转移;均表现为18F-FDG高摄取(图1～3),SUVmax2.90～25.50,平均15.65±7.97。

13例中,8例(8/13,61.54%)发生血行转移,其中6例存在2处及以上转移,转移部位包括肺8例、肝脏6例、骨骼2例、肌肉及肾周筋膜各1例,除少数肺转移灶外均表现为18F-FDG高摄取。8例肺转移中,6例双肺、2例单侧肺受累,7例为多发或弥漫性转移(图3),转移灶SUVmax4.50～31.40,平均12.66±8.55。6例肝转移均为多发病灶(图3),SUVmax7.00～30.10,平均16.42±8.81。

3 讨论

本组睾丸原发癌以单侧单发多见,仅1例为单侧多发,与既往报道[8]相符。受分辨率限制,18F-FDG PET/CT用于检测<1 cm睾丸病灶时易出现假阴性[9]。本组病灶相对较大,最大径均>1 cm,PET/CT均清晰显示为高摄取,其中位SUVmax为10.20。本研究结果显示,睾丸原发癌SUVmax与其最大径无明显相关,可能原因在于睾丸癌恶性程度较高,即使病灶较小也已呈现18F-FDG高摄取;睾丸癌Ki-67指数高达90%,提示病灶增殖活跃;原发灶SUVmax与Ki-67指数无明显相关则可能与病例数较少有关。本组精原细胞瘤与非精原细胞肿瘤SUVmax差异无统计学意义,提示仅根据摄取18F-FDG情况难以判断睾丸癌病理类型。此外,睾丸癌可侵犯附睾并沿精索静脉浸润生长,本组PET/CT清晰显示1例左侧睾丸胚胎癌患者左侧精索代谢增高。

淋巴转移是睾丸癌最常见转移途径,以腹膜后淋巴结而非髂血管旁淋巴结最常见,呈跳跃式转移方式。这是由于睾丸淋巴引流沿精索淋巴管到达腹膜后,沿腰大肌表面上行,于L4水平跨过输尿管,再分支向上、向内进入肾蒂淋巴结、腹主动脉淋巴结及下腔静脉淋巴结。de WIT等[10]观察PET与CT用于诊断临床Ⅰ/Ⅱ期非精原细胞生殖细胞肿瘤患者腹膜后淋巴结转移的价值,发现PET用于淋巴结分期的准确率(83%vs. 71%)及阳性预测值(95%vs. 87%)均高于CT。本组病例淋巴结转移灶18F-FDG摄取均较高,提示PET/CT全身显像可清晰显示病灶分布情况,有助于临床准确分期。

本组睾丸原发癌血行转移最常见部位是肺及肝脏,且以多发为主,表现为18F-FDG高代谢,特别是肺部转移灶平均SUVmax高达12.66±8.55,直径仅0.50 cm病灶亦呈高代谢,与既往报道[11]相符。常见肺癌及肠癌肺转移等在体积较小时多无明显18F-FDG摄取,即使达到1 cm以上,也多仅为轻-中度摄取[12];而睾丸原发癌肺转移灶多呈PET/CT高摄取,这有助于临床定性诊断、进而制定合理治疗方案。

综上所述,睾丸原发癌灶均呈18F-FDG摄取增高,可侵犯精索并转移至全身淋巴结、肺及肝脏等,转移癌亦大多呈18F-FDG高摄取。但本研究样本量小,且未涉及睾丸良性病变,有待后续开展多中心大样本前瞻性对照研究进一步观察。