输卵管原发高级别浆液性癌MRI表现

徐 婷,刘晓雯,彭永佳,陈亚曦,凌人男,龚静山,*

(1.暨南大学第二临床医学院,广东 深圳 518020;2.深圳市人民医院放射科,广东 深圳 518020)

盆腔高级别浆液性腺癌(high-grade serous carcinomas, HGSC)是女性较常见上皮源性恶性肿瘤,致死率较高;目前对其细胞起源尚存争议[1]。既往研究[2]认为盆腔HGSC起源于卵巢表面上皮,排卵过程中上皮细胞经卵巢表面伤口进入卵巢形成包涵囊肿,进而发生苗勒型上皮化生。近年研究[3-4]发现HGSC主要起源于输卵管伞端,由浆液性输卵管上皮内癌(serous tubal intraepithelial carcinoma, STIC)逐步演变而来。本研究观察输卵管原发HGSC的MRI表现。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2021年1月—2023年1月24例于深圳市人民医院经手术病理证实的输卵管原发性HGSC患者,均为女性,年龄45～76岁、平均(59.0±8.6)岁,21例已绝经、3例未绝经;临床表现包括腹胀或腹部包块16例( 2例伴排便困难)、腹痛6例(1例伴消瘦),2例经妇科超声发现附件区肿块;病理分期Ⅰ期1例、Ⅱ期1例、Ⅲ期17例、IV期5例;8例合并子宫肌瘤,1例合并乳腺癌,1例合并对侧输卵管系膜囊肿;2例糖类抗原125(carbohydrate antigen 125, CA125)≤35 U/ml,22例CA125>35 U/ml、其中7例>1 000 U /ml (正常值0～35 U/ml)。检查前患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 检查前嘱患者排空肠道并适量饮水。采用Siemens Magnetom Skyra 3.0T MR仪、18通道相控阵体部线圈行全腹或盆腔扫描,采集平扫T1WI、脂肪抑制T1WI、T2WI及弥散加权成像(diffusion weighted imaging, DWI)(b值为0及1 000 s/mm2);之后经外周静脉以流率2 ml/s注射对比剂钆喷酸葡胺(Gd-diethylenetriamine pentaacetic acid, Gd-DTPA)剂量0.1 mmol/kg体质量,采集轴位、矢状位及冠状位增强T1WI(contrast enhanced T1WI, CE-T1WI)。扫描结束后DWI软件自动生成表观弥散系数(apparent diffusion coefficient, ADC)。

1.3 图像分析 由具有5年以上腹部影像学诊断经验的主治医师及副主任各1名以盲法阅片,观察病灶MRI表现,包括病变部位、大小、形态、类型、边界、信号、强化程度,以及有无腹盆腔淋巴结肿大、腹膜增厚或结节及腹盆腔积液。实性成分体积占比≤1/3时为囊性肿块,>1/3且≤2/3时为囊实性肿块,>2/3则为实性肿块。以子宫肌层为参照,分别以病灶强化程度低于、等于及高于子宫肌层为轻度、中度及明显强化。二者意见存在分歧时,经协商达成一致。

1.4 病理学检查 参照文献[5-6]划分病灶原发部位标准,发现输卵管STIC或侵袭性黏膜HGSC,或一侧输卵管部分或全部被输卵管-卵巢肿块包裹时,判定输卵管为原发部位;发现卵巢受累但输卵管清晰可见,输卵管可从卵巢表面剥离,经分段式全输卵管及伞端剖切检查(sectioning and extensively examining the fimbriated end, SEE-FIM)显示双侧输卵管均无STIC或浸润性黏膜癌时,判定卵巢为原发部位;输卵管和卵巢大体标本及显微镜下均未见明显异常时,判定腹膜为原发部位。

2 结果

2.1 MRI表现 24例中,20例(20/24,83.33%)见输卵管和/或卵巢肿块,4例仅见腹膜广泛增厚及腹膜结节(4/24,16.67%)而未见输卵管和/或卵巢肿块。

于20例共检出23个输卵管和/或卵巢肿块,其中17例为单侧病变(5例右侧,12例左侧)、3例为双侧病变;肿块最大径2.60～17.10 cm,平均(7.11±3.68)cm;17个呈长条形或管形(其中1个伴输卵管扩张积血),4个形态不规则,2个形态呈圆形或椭圆形;3个呈囊性(1个单囊、2个多囊),12个呈囊实性(7个多囊、5个单囊,可见凸向囊腔的多发、不规则团状壁结节),8个呈实性;22个肿块边界不清,1个边界清;囊性成分T1WI均呈低信号、T2WI均呈高信号,实性成分及壁结节 T1WI呈等或稍低信号、T2WI呈稍高信号,DWI示实性部分弥散受限。增强后肿块实性成分及壁结节均呈不均匀轻至中度强化,9个肿块边缘见连续窄带样强化、14个呈边缘不连续窄带样强化。见图1、2。

图1 患者女,66岁,左侧输卵管原发HGSC A.盆腔轴位T2WI示左侧附件区5.80 mm×3.40 cm长条形略高信号(箭); B.盆腔轴位ADC图示肿块弥散受限(箭); C.盆腔轴位CE-T1WI示肿块不均匀强化,边缘窄带样明显强化(箭); D.病理图(HE,×40)示肿瘤呈实性巢片样生长,可见裂隙状腺腔(箭) 图2 患者女,48岁,左侧输卵管原发HGSC A.盆腔轴位脂肪抑制T1WI示左侧附件区3.50 cm×1.50 cm长条状等信号,输卵管内积血(箭); B.盆腔轴位CE-T1WI示肿块不均匀强化,边缘窄带样明显强化(箭)

24例中,22例(22/24,91.67%)见盆腔(n=12)或腹盆腔(n=10)积液;12例见腹膜增厚和腹膜饼状改变,9例见腹膜结节;12例(12/24,50.00%)淋巴结肿大,主要位于腹膜后及盆腔。见图3。

图3 患者女,54岁,双侧输卵管原发HGSC A.盆腔轴位T2WI示双侧卵巢表面小结节状软组织信号(长箭),大网膜结节状增厚(短箭),盆腔大量积液(星号); B.轴位DWI示双侧卵巢表面(长箭)及腹膜病灶(短箭)呈结节状明显高信号; C.病理图(HE,×40)示肿瘤呈乳头状生长,可见多发裂隙样腺腔(箭)

2.2 病理改变 24例均为输卵管原发性HGSC,其中2例伴STIC。肿块切面呈实性或囊实性,多伴出血或坏死,部分囊内见细乳头样结构。光镜下肿瘤呈乳头状、簇状或实性巢片样结构,细胞核大,异型性显著,核仁清楚,内见大量大小不一的空泡,核分裂象多见,并可见裂隙样囊腔。免疫组化结果显示24例(24/24,100%)Ki-67均为阳性(Ki67指数10%～80%),18例(18/24,75.00%)P53突变阳性、6例(6/24,25.00%)阴性。

3 讨论

3.1 子宫外HGSC起源 阴道异常流血或流液、腹痛及盆腔肿块三联征为输卵管肿瘤典型临床表现,但仅见于6%～15%患者[7]。本组输卵管原发HGSC患者临床表现缺乏特异性。影像学上,输卵管原发HGSC表现为输卵管、卵巢肿块或腹膜增厚及腹膜结节,判定肿瘤来源存在一定困难。从胚胎学而言,卵巢表面上皮为间皮组织,其肿瘤在理论上应属间皮型肿瘤而非浆液性腺癌;且卵巢HGSC常伴STIC[1],导致目前对于卵巢HGSC的细胞起源尚存争议。输卵管由苗勒管组成,其黏膜层覆盖浆液性上皮,包括纤毛及分泌性柱状上皮细胞,具备发生浆液性癌的组织学基础[8],且对于苗勒型肿瘤来源应首先考虑其自身。

卵巢类固醇细胞间质能为癌细胞提供独特的营养环境,可使卵巢转移癌的体积超过原发肿瘤[9]。卵巢HGSC有可能起源于卵巢以外部位,如由输卵管扩散至卵巢并在卵巢形成较大肿块。WHO第5版女性生殖系统肿瘤分类提出,判断子宫外HGSC起源时,需基于输卵管SEE-FIM以确定有无输卵管HGSC,且无论卵巢有无肿块,发现输卵管存在STIC、黏膜HGSC或肿物时,应诊断为输卵管原发HGSC[4]。本组24例中,MRI显示20例存在输卵管和/或卵巢肿块,4例CA125显著升高患者存在腹膜广泛病变但输卵管或卵巢均未见病灶;经术后病理及SEE-FIM证实24例均为输卵管原发HGSC,其中2例伴STIC。

3.2 MRI表现 输卵管原发HGSC典型MRI表现为管状或腊肠样盆腔包块、输卵管积水或积血[7,10];且因其好发于输卵管伞端,易早期播散至卵巢及腹腔,常表现为广泛腹腔肿瘤[11-12]。MRI于本组20例共检出23个肿块,最大径为(7.11±3.68)cm,大于既往研究[13]结果(1.50 cm×3.80 cm×2.30 cm),可能与本组多为中晚期(Ⅱ～Ⅳ期)病例有关。HGSC生长迅速,存在P53广泛突变和Ki-67高度表达[14]。本组23个肿块中,17个(17/23,73.91%)表现为长条形或管形,1个伴输卵管积血,提示肿瘤可能沿输卵管生长,致输卵管不通而出现积水或积血。肿块多呈囊实性或实性,囊实性肿块呈单囊或多囊,多囊较常见,可见凸向腔内的不规则团块状壁结节及分隔;其囊性成分呈T1WI低信号、T2WI高信号,实性成分及壁结节呈T1WI等或稍低信号、T2WI稍高信号,增强后轻至中度强化。本组23个肿块边缘均见连续或不连续窄带样强化,较少见于其他肿瘤,可能为输卵管壁强化表现,结合肿块形态、部位及强化特点有助于鉴别诊断。本组4例CA125明显升高,MRI表现为腹膜结节、腹膜饼状改变,伴腹腔及盆腔淋巴结肿大,提示临床遇有上述临床及影像学表现的中老年女性患者时,应警惕输卵管原发HGSC可能。

综上所述,输卵管原发HGSC的MRI表现具有一定特异性。但本研究为回顾性观察,样本量有限,有待积累更多病例进一步观察。