全方位维护模式在一针式皮下隧道法置入PICC恶性血液病患者化疗间歇期中的应用

杨秀玲,李玉芹,孙世昌

(山东大学齐鲁医院 山东济南250012)

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是恶性血液病患者化疗最主要的静脉输液导管,安全性较高[1]。一般采用赛丁格技术进行穿刺,但此穿刺技术需要进行2次静脉穿刺,术式复杂且增加患者的痛苦,一针式皮下隧道法置入PICC,更方便、安全[2]。患者化疗间歇期居家导管仍需每7 d维护1次,常规维护方式通常为患者到指定医院PICC门诊进行维护,需要耗费家庭较多的人力、财力、时间等,在一定程度上扰乱了患者及家属正常的生活秩序[3]。部分患者自行采取居家维护的方式,此种情况未经过规范的专业化培训,较易出现堵管、感染等并发症,进而导致提前拔管[4]。2021年7月1日～12月31日,我们对138例一针式皮下隧道法置入PICC恶性血液病患者实施全方位维护模式,解决患者出院后导管的维护问题。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2021年1月1日～12月31日收治的恶性血液病患者300例作为研究对象。纳入标准:①确诊为恶性血液病者;②需进行化疗者;③年龄≥18岁者;④无静脉血栓史、上腔静脉堵塞、严重凝血障碍等PICC置管禁忌证者。排除标准:①出院前出现静脉炎、脱管、堵管、血栓、感染等其他并发症者;②患者化疗间歇期<7 d导管无需维护。将2021年1月1日～6月30日收治的162例患者作为对照组,男87例(53.7%)、女75例(46.3%),年龄:<50岁69例(42.6%),≥50岁93例(57.4%);血液病类型:白血病91例(56.2%),淋巴瘤58例(35.8%),其他13例(8.0%);置管肢体:左上肢89例(54.9%),右上肢73例(45.1%);穿刺静脉:贵要静脉128例(79.0%),肘正中静脉23例(14.2%),其他11例(6.8%);居住地:距离指定医院>30 km 56例(34.6%),距离社区医院<3 km 41例(25.3%),其他65例(40.1%)。将2021年7月1日～12月31日收治的138例患者作为观察组,男81例(58.7%)、女57例(41.3%),年龄:<50岁74例(53.6%),≥50岁64例(46.4%);血液病类型:白血病86例(62.3%),淋巴瘤41例(29.7%),其他11例(8.0%);置管肢体:左上肢62例(44.9%),右上肢76例(55.1%);穿刺静脉:贵要静脉110例(79.7%),肘正中静脉20例(14.5%),其他8例(5.8%);居住地:距离指定医院>30 km 51例(37.0%),距离社区医院<3 km 37例(26.8%),其他50例(36.2%)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究前告知患者及家属本研究内容并签署知情同意书,并通过医院医学伦理委员会审核。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规维护模式。患者经一针式皮下隧道法置管后,住院期间接受系统的PICC相关活动指导及健康教育,出院时发放PICC维护手册。出院后每周1次返院或去定点医院进行导管维护工作,注重日常观察:①敷贴是否出现脱落、卷边、起泡;②导管是否有回血;③穿刺处是否出现渗血、渗液;④皮肤红肿、破溃等症状[5]。出现上述异常情况,及时返院或到定点医院处理。

1.2.2 观察组 实施全方位维护模式。

1.2.2.1 成立区域维护管理小组,进行全程管理 我院成立区域维护管理小组,以我院为中心根据山东省PICC维护网公众号的维护网点,将其分为东西南北四个区域,每个区域设PICC专科护士1～2名,根据患者居住地将其纳入相应区域,并建立微信管理平台,为带管患者提供有效的沟通交流工具[6]。由我院PICC专科护士及患者所在区域的维护单位联络员共同负责小组的总体运行和协调工作。PICC专科护士负责电子档案(包括姓名、性别、年龄、出院时间、PICC置入时间、类型、置入长度、导管尖端位置、上次维护时间、家庭住址、电话等)的建立、导管维护质量控制、微信群内答疑解惑、收集整理资料等。

1.2.2.2 出院前对带管患者进行全方位评估 ①患者神志、意识状态、有无上肢活动受限、行动不便等;②患者凝血状况、血小板计数、有无活动性出血情况;③患者有无合并症,如高血压、高血脂、其他恶性肿瘤等,是否服用抗凝药物、抗肿瘤药物、激素类药物等[7];④患者家庭住址,最近距离维护点;⑤患者个人及家庭卫生状况,家庭网络支持,照顾者年龄、受教育程度等;⑥患者有意选取哪种维护方式。

1.2.2.3 返院维护实施集束化管理 科室实施集束化管理设立1名PICC专科护士负责返院维护。本组46例患者选择返院维护,出院前发放PICC维护手册,内容有维护日期、冲洗导管、更换接头、更换敷料、外露长度、臂围、操作者等信息[8]。出院后每周1次返院进行导管维护,由专科护士将维护情况记入患者电子档案和维护手册。1例出现置管侧肢体肿胀疼痛,微信群内指导患者上肢抬高制动,即刻返院行超声检查示:置管侧肢体贵要静脉血栓形成,请血管外科会诊给予利伐沙班抗凝治疗和消脱脂消肿治疗,指导患者多饮水,适当抬高肢体制动,勿进行按摩热敷,1周后症状消失,再次行超声显示血栓消失,保留导管继续应用[9]。1例患者因洗澡后敷料卷边严重导管不慎脱出8 cm,在患者及家属的要求下,综合评估患者情况给予拔管。

1.2.2.4 定点医院维护实施区域化管理 本组62例患者选择就近定点医院PICC门诊维护,通过山东省PICC维护网公众号联系患者所在地市的维护联络员,并根据区域(东区13例,西区17例,北区21例,南区11例)加入各自微信管理群,建立网络沟通。患者每周1次去定点医院进行维护,维护后联络员填写电子档案和维护手册。其中2例出现感染,患者发热、穿刺处红肿有脓性分泌物,在定点医院办理住院手续,行全身积极抗感染、提高免疫、营养支持等治疗,严格无菌操作,清除分泌物,增加换药频次,穿刺点局部外涂百多邦乳膏或覆盖银离子敷料,指导患者密切注意体温变化及饮食卫生,1周后感染控制,导管继续使用[10]。1例患者因出汗较多造成湿疹,敷贴卷边导致导管脱出2 cm,在定点医院PICC门诊进行导管修剪,使外露部分呈“U”型固定,嘱患者出汗多造成敷贴卷边污染时要及时更换,并加强对其日常活动的指导。

1.2.2.5 社区维护采取区域管理+专科护士远程监管 本组21例居住在市区的患者,其社区医院具备维护资质选择社区维护。分管区域的专科护士将电子档案发送给社区联络员,联络员收到患者电子档案会主动联系患者,确定其维护日期和维护方式。维护后社区联络员记录电子档案和维护手册。17例选择到社区医院维护,4例(1例行动不便,3例年龄超过75岁,照顾者不能陪同)选择联络员上门维护[11]。2例出现静脉炎,患者述置管侧肢体疼痛穿刺处发红,联络员及时微信平台上传图片,专科护士建议采用水胶体敷料代替普通敷贴,抬高患肢、局部给予硫酸镁湿敷加用保鲜膜包裹,联络员根据专科护士指导意见,每3 d换药1次,经2次换药后,患者症状好转,导管可继续使用[12]。

1.2.2.6 家庭维护采取专科护士远程指导+定点医院跟进 王朋朋[13]研究表明,居家维护的可行性和有效性,还需进一步完善和加强前期培训及考核,因此我院筛选的家庭照顾者受教育程度在高中及以上,年龄≤50岁。住院期间由专科护士指导其在教具上模拟操作维护流程,经培训后再考核,考核合格颁发我科自制的PICC维护员证书。本组9例因距离定点医院PICC门诊较远,2例因下肢无法行动,自愿要求进行家庭维护签署居家维护协议书。出院前在我院PICC门诊购齐维护所需的一次性用品。居家维护前1 天微信通知PICC专科护士,维护当日专科护士实时远程指导,保障维护顺利完成。维护后专科护士记录电子档案,照顾者记录维护手册。1例患者出现静脉炎,及时微信平台上传照片求助专科护士,专科护士帮其联系好最近距离的定点医院联络员,联络员改用水胶体敷料换药,嘱患者抬高患肢、多饮水,经处理后导管可继续使用。

1.3 观察指标 ①PICC相关并发症发生情况:包括静脉炎、脱管、堵管、血栓、感染。②导管维护依从性:使用自制调查表调查,到期维护为完全依从,超维护期≤2 d为部分依从,超维护期≥3 d为不依从,总依从性(%)=(完全依从例数+部分依从例数)/总例数×100%。③护理满意度:使用百分制调查患者满意度,≥95分为非常满意,80～94分为比较满意,<80分为不满意。护理满意度(%)=(非常满意例数+比较满意例数)/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行数据统计分析。计数资料以例数、百分比表示,采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组PICC相关并发症发生情况比较 见表1。

表1 两组PICC相关并发症发生情况比较

2.2 两组维护依从性比较 见表2。

表2 两组维护依从性比较

2.3 两组护理满意度比较 见表3。

表3 两组护理满意度比较

3 讨论

一针式皮下隧道法置入PICC与赛丁格技术主要不同处:①选取皮肤穿刺点和静脉穿刺点,两者之间的距离为皮下隧道的长度;②穿刺针先刺入皮下潜行,近静脉穿刺点处,抬高进针角度刺入血管[2]。创建隧道后再进入血管,对细菌移行到深静脉进行阻滞,预防导管相关性感染的发生,另外此方法还可错开血管和穿刺点,使两者之间有一段距离,有效降低发生渗血和血肿的概率[14]。导管相关性感染是严重的围置管期的问题,导致感染发生因素较多,如患者自身的免疫力、维护时不规范的无菌操作等[15]。全方位维护模式对所有参与维护的人员进行同质化培训,并统一监管质控,在一定程度上避免了因操作不规范导致的并发症的发生。

患者良好的依从性可以提升PICC的使用价值,减少并发症的发生[16]。全方位维护模式与以往的患者到指定医院PICC门诊进行维护比较,既省时省力,还设有专人专管,大大提升了患者的依从性。本研究结果显示,观察组依从性高于对照组(P<0.01)。与王朋朋等[17]研究结果一致。本研究在以往医院社区一体化维护模式的基础上增加了家庭维护,且对照顾者进行在院培训和出院后监管,将其加入网络平台统一管理,维护期前一天专科护士平台内提醒,使到期维护率高达87.68%,超维护期≤2 d仅占12.32%,无超维护期3 d的患者。

全方位维护模式将护理从医院转移到社区和家庭,符合“小病在基层,大病去医院,康复回社区”的管理理念。这样既避免了患者去医院维护带来的诸多不便,又可以就近就医,降低医疗成本,改进服务质量,提升患者满意度,还与欧美等发达国家由社区专职护士完成间歇期PICC维护和家庭访视相接轨[18]。本研究针对恶性血液病患者化疗间歇期PICC维护问题提供了全方位维护模式,与常规维护模式相比更安全、快速、便捷、经济,取得良好效果。但研究发现社区护士和家庭照顾者虽可以完成维护任务,但对并发症初期观察不足,需进一步培训常见并发症的早期观察和处理的相关知识,以免延误治疗。