社区老年人认知衰弱发生率的Meta分析

李 扬,赵 梦,陈 欧,王 颖,王克芳

(山东大学护理与康复学院 山东济南250012)

近年来,认知衰弱受到越来越多的关注。在老年人中认知功能障碍与躯体衰弱同时发生,二者共存会造成老年人功能加速下降从而形成恶性循环,且认知衰弱与生活质量下降、失能、痴呆甚至死亡等不良结局密切相关[1-2]。2013年国际营养与衰老学会和国际老年学与老年医学协会的专家共识,将认知衰弱定义为:同时存在躯体衰弱和认知功能障碍且排除阿尔兹海默病引发的痴呆或其他类型痴呆[3]。本文系统检索关于社区老年人认知衰弱的流行病学研究,筛选高质量文献,通过Meta分析整合全球范围内社区老年人认知衰弱发生率,并比较不同亚组中的认知衰弱发生率;分析中国社区老年人认知衰弱发生率,与全球社区老年人认知衰弱发生率进行比较,为筛查和干预老年人认知衰弱的研究与实践提供循证依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索 使用计算机检索Web of Science、PubMed、Cochrane Library、中国知网、万方数据库、中文期刊服务平台、中国生物医学文献数据库,检索时限为建库至2022年4月。中文检索策略:#1“认知”,#2“衰弱”或“衰弱前期”,#3“认知衰弱”,#4 #1 and #2 or #3;英文检索策略:#1“prefrail*” or “Frail*”,#2“Cognitive” or “congnition”,#3“Cognitive frailty”,#4 #1 and #2 or #3。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:①年龄≥60岁者;②符合国际营养与衰老学会和国际老年学与老年医学协会小组共识[3]者;③文献列出认知衰弱的发生率或可以间接计算认知衰弱发生率的数据;④研究类型为横断面研究或报告基线发生率的纵向研究;⑤可获取全文。排除标准:①研究对象为特定人群,如某疾病患病人群;②非中英文文献;③重复发表文献、会议论文、综述类文献和评论等。

1.3 资料提取 由2名研究者独立进行文献质量评价,并提取与本研究相关的文献资料内容。当双方有争议时,经讨论或咨询第三方达成统一。提取相关文献内容为第一作者姓名、发表年份、地区或国家、纳入年龄、平均年龄、样本总量、认知衰弱发生率、男性与女性各自样本量及患病例数等,部分数据不完整时,联系作者获取原数据。

1.4 文献质量评价 采用澳大利亚循证护理中心的JBI量表,对所纳入的文献进行质量评价[4]。该量表共10个条目,分别从研究目的、立题依据、人群选择、纳排标准、样本特征、工具信效度、资料真实性、伦理、统计方法、结果和研究价值对文献质量进行评价。不符合要求计0分,提及但未详细描述计1分,详细全面正确描述计2分。总分20分,<14分判定为不合格文献,不纳入Meta分析。

1.5 统计学方法 采用Stata 11.0软件进行Meta分析。利用metan命令进行率值合并。利用Q检验和I2值判断文献异质性,若P<0.1或I2>50%,则认为研究结果存在异质性,采用随机效应模型;若P>0.1且I2<50%,采用固定效应模型。基于正态性检验决定采用非参数检验或t检验、方差分析检验亚组间发生率的统计学差异;通过敏感性分析评价结果的稳定性[5]。采用Egger检验和漏斗图对纳入的文献进行发表偏倚检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索获得10568篇相关文献,剔除重复发表文献后,剩余8640篇。经阅读题目和摘要初步纳入相关文献152篇。经全文阅读后拟纳入文献32篇。经质量评价后,剔除不合格文献3篇,最终纳入文献29篇,见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献基本特征 29篇文献中,有23篇研究来源于亚洲,3篇来源于北美洲,2篇来源于欧洲,1篇来源于非洲,共纳入样本68994例,见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.3 Meta分析结果

2.3.1 社区老年人认知衰弱综合发生率 经异质性检验,纳入的29篇文献之间存在较高异质性(I2=93.5%,P<0.001),故采用随机效应模型。文献合并后显示,全球范围内社区老年人认知衰弱综合发生率为8.9%[95%CI(6.0,11.9)],见图2。

图2 全球范围内社区老年人认知衰弱发生率森林图

2.3.2 不同亚组社区老年人认知衰弱发生率 根据经济收入、性别、测评工具、地区进行亚组分析显示:低收入国家或地区认知衰弱发生率为13.0%,中等收入国家或地区为10.1%,高收入国家或地区为7.2%。女性认知衰弱发生率为8.7%,男性为6.6%。使用Fried表型测量躯体衰弱且MMSE量表测量认知功能时,认知衰弱发生率为4.8%,而未同时使用此两量表时评定认知衰弱发生率为11.2%。非洲社区老年人认知衰弱发生率为13.0%,亚洲为9.5%,北美洲为7.6%,而欧洲仅为1.9%。虽然各亚组社区老年人认知衰弱发生率存在差异,但根据亚组组间差异性检验,尚未达到统计学显著性。在经济、性别亚组中仍存在较大异质性(I2>50%),说明上述因素与异质性无关。在工具亚组中同时使用Fried表型和MMSE测量时,欧洲地区亚组中异质性I2均降低至50%以下,说明工具及地区因素是异质性的来源,见表2。

表2 全球范围内不同亚组社区老年人认知衰弱发生率

2.3.3 中国社区老年人认知衰弱发生率 为对比中国社区老年人认知衰弱发生率整体情况,对样本来源为中国数据进行单独分析。结果发现,中国社区老年人认知衰弱综合发生率为8.6%,与全球社区老年人认知衰弱发生率一致(8.9%)。中国男性社区老年人认知衰弱发生率为4.4%,低于女性老年人(6.7%),与全球范围内社区老年人认知衰弱发生率性别趋势一致。使用Fried表型测量躯体衰弱且MMSE量表测量认知功能时,认知衰弱发生率为4.4%,未同时使用此两量表时评定认知衰弱发生率为6.7%;以10岁为阶梯进行认知衰弱发生率的年龄层亚组分析发现,随年龄增加认知衰弱发生率上升,60～69岁、70～79岁、80～89岁、≥90岁发生率分别为2.3%、4.9%、10.3%、32.7%。在性别、工具及年龄亚组中,异质性I2降低至50%以下,说明性别、工具及年龄因素是中国社区老年人认知衰弱研究间异质性的来源,见表3。

表3 中国社区老年人认知衰弱发生率

2.3.4 敏感性分析 逐个剔除单篇文献后,认知衰弱合并发生率为9%[95%CI(6,12)],说明各研究对合并效应量的影响不大,Meta分析结果相对稳定,见图3。

图3 敏感性分析

2.3.5 发表偏倚 采用Egger检验对纳入文献的发表偏倚进行检测差异无统计学意义(P=0.703),且Begg漏斗图中散点分布基本对称,可认为纳入文献不存在发表偏倚。见图4。

图4 发表偏倚漏斗图

3 讨论

3.1 社区老年人认知衰弱情况不容乐观 本研究结果显示,全球范围内社区老年人认知衰弱综合发生率为8.9%,我国为8.6%,处于较高水平。亚组分析显示,社区老年人认知衰弱发生率女性高于男性;随着年龄增大,其认知衰弱发生率增高,且年龄≥90岁社区老年人认知衰弱发生率显著上升;中等收入国家或地区高于高收入国家;在不同地区中,亚洲发生率最高,北美洲次之,欧洲最低;同时使用Fried衰弱表型和MMSE量表判断认知衰弱发生率高于使用其他测量工具的发生率。

3.2 不同亚组认知衰弱发生率存在差异

3.2.1 认知衰弱发生率与性别的关系 本研究结果显示,性别因素会影响社区老年人认知衰弱发生率,女性高于男性,与以往研究结果一致[26]。激素水平的影响可能是社区老年人认知衰弱发生率不同的原因,有研究显示,雌雄激素在衰弱和认知功能方面发挥着积极作用,提高激素水平可改善其认知功能和肌肉质量和力量,从而改善认知和衰弱。因为老年女性雄激素较低,且绝经后雌激素水平出现迅速下降,其发挥的积极作用变弱,可能造成社区老年女性认知衰弱发生率高于男性。因此,应对老年女性尽早展开认知衰弱筛查,及时进行健康教育,预防其认知衰弱。

3.2.2 认知衰弱发生率与年龄的关系 社区老年人认知衰弱发生率与年龄呈正相关。年龄≥90岁的社区老年人认知衰弱发生率显著增加,这可能与老年人随着年龄增长各器官功能下降及健康等多因素影响社交活动减少有关。在敏感性分析中,认知衰弱可造成合并发生率发生波动,且测量的认知衰弱发生率高达50.1%[14]。分析发现,其研究对象纳入人群平均年龄93.6岁,可能是造成发生率高于其他研究及合并发生率波动较大的原因,进一步验证本研究社区老年人认知衰弱发生率与年龄呈正相关。因此,高龄老年人认知衰弱的早筛查和早预防应成为社区卫生服务关注的重点。

3.2.3 认知衰弱发生率与经济的关系 本研究结果显示,高收入国家或地区社区老年人认知衰弱发生率低于中等收入国家或地区,与Ma等[9]研究结果一致。可能原因是经济条件好、基础医疗较完善、整体医疗条件发达及人们自我健康保健意识更重[35]。

3.2.4 认知衰弱发生率与地区的关系 按照研究对象所在区域进行亚组分析发现,欧洲老年人认知衰弱发生率低于其他区域(P<0.05)。可能原因:欧洲来源的文献均来自意大利,意大利是典型的地中海饮食,而地中海饮食是健康膳食的典范,可减轻老年人的衰弱,提高老年人认知功能,故该区域老年人认知衰弱发生率较低。再者,意大利属于高收入国家,经济发达、基层医疗完善及人们保健意识强,也可能是其社区老年人认知衰弱发生率低的原因。

3.3 认知衰弱研究间异质性 评定认知衰弱最常用的工具为Fried衰弱表型和MMSE量表。本研究发现使用上述两种量表评定认知衰弱时异质性I2仅为17.8%,远低于使用其他量表时的96.7%。认知衰弱概念兴起较晚,多种操作性定义的使用以及缺乏测量认知衰弱的金标准,是研究间异质性的重要来源。使用统一工具时可较大程度地降低不同研究间的异质性,提示在以后的研究中,应注重统一认知衰弱专有量表的开发和运用。此外,年龄和地区也是研究间异质性的因素,提示不同年龄层及地区间结果的外推性可能较差,以后研究应尽量详细报告不同年龄阶层人群认知衰弱患病率,并启示研究人员进行认知衰弱调查时应多点抽样。样本来源为中国数据显示,性别也是研究间异质性的来源,提示在研究中国社区老年人认知衰弱时应注意男女样本比例均衡。

本文Meta分析发现,社区老年人认知衰弱发生率较高。亚组分析结果显示,经济水平较差、女性、高龄老年人发生率更高,尤其>90岁发生率显著增加,应重点关注。该研究为重视社区老年人认知衰弱筛查和预防提供了循证依据,以期改善甚至逆转老年人的认知衰弱,从而预防不良结局,提高老年人生活质量。虽然本研究纳入样本量较大,同时报告全球范围和中国的社区老年人认知衰弱患病率,但是仍存在一部分局限性:虽然联系作者获取原数据,但仍有部分数据缺失,可能会造成综合发生率的波动;研究间异质性较大,亚组分析显示性别、工具、地区和年龄无法全部解释异质性的来源,因此,对结果解读应谨慎;经济和地区亚组纳入文献数量不均衡,如低收入和非洲类别中文献数量过少,可能会对结果造成一定影响。