目标控制下的康复训练方案在脊髓损伤神经源性膀胱患者中的应用

马鑫鑫,潘 雪,朱紫萌

(山东省立第三医院 山东济南250031)

神经源性膀胱是脊髓损伤常见并发症之一,患者以膀胱功能障碍为主要表现,可引起膀胱内高压、尿路感染、排尿功能丧失或紊乱等,严重时可诱发慢性肾功能衰竭,甚至危及患者生命安全[1]。所以,对脊髓损伤后神经源性膀胱患者需实施规范的治疗及康复训练,对患者膀胱功能进行恢复[2]。2020年10月1日～2021年10月1日,我们对35例脊髓损伤后神经源性膀胱患者给予目标控制下的康复训练方案,取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期收治的70例脊髓损伤后神经源性膀胱患者为研究对象。纳入标准:①患者均诊断为脊髓损伤神经源性膀胱[3];②认知正常、意识清晰,可配合医护工作者;③对本研究知情同意者。排除标准:①伴有心、肺、肾、脑等脏器功能障碍者;②伴有膀胱造瘘者;③药物依赖史及精神病史者;④造血功能异常者;⑤中途退出研究者。根据随机抽签法将患者分为对照组和观察组各35例。对照组男23例、女12例,年龄41～68(56.82±3.58)岁;观察组男22例、女13例,年龄40～69(57.18±3.52)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法 所有患者治疗方法均相同,均实施生物反馈治疗及神经生物电刺激治疗。

1.2.1 对照组 采用常规护理。①体位摆放。将患者的胳膊内收伸直,避免胳膊外翻异常;保持下肢髋关节保持伸直,且于外侧放置枕头,防止髋关节外旋,维持姿势稳定。此外,家属帮助患者勤翻身,避免骨突出部位长时间受压产生压力性损伤,每2 h翻身1次。②训练排尿功能。一部分脊髓损伤患者的正常排泄功能会受到影响,需要对患者进行排尿功能的训练,使患者产生排尿反射进而自行排尿。脊髓损伤患者要有意识地锻炼膀胱的张力,形成定期排尿的习惯。③加强呼吸训练,防止肺部感染。引导患者进行腹式呼吸,轻轻叩击患者胸部帮助咳痰,保持呼吸畅通。通过体位引流排痰的方式,防止呼吸道受阻,保持良好呼吸。对呼吸困难的患者,可给予吸氧,维持肺部活力。此外,定期进行雾化吸入,减少痰液对呼吸道的感染。④日常训练护理。为使患者能够早日恢复正常生活,需要对他们进行日常生活的训练。日常训练不仅能够使患者恢复生活的希望,还能锻炼患者的独立能力。训练脊髓损伤患者自己穿脱衣服的能力,且嘱患者自己进食、饮水,帮助其缓解心理压力。在日常训练中,家属做好患者的保护措施,避免操作不当造成二次伤害。⑤营养护理。保证脊髓损伤患者的营养健康,有利于患者的恢复。首先,脊髓损伤患者应避免进食高热量的食物,如肥肉、油炸食品,不利于身体恢复。其次,应减少进食胆固醇含量较多的食物,如猪油、蛋黄,勿食过量的海鲜,防止卧床肥胖,肥胖则导致患者移动困难,给康复训练带来更大的挑战。再次,需食用新鲜的水果、蔬菜,以补充身体微量元素,保证摄入充足的水分、足量的蛋白质,维持身体的需要,将体重控制在合理的范围内。最后,勿过量饮酒。饮酒过量增加脊髓损伤患者如厕次数,然而脊髓损伤患者行动不便,造成生活负担,饮酒过量也会造成失水或者腹泻,不利于康复。⑥心理护理。首先,家属和朋友要给患者树立生活的希望,聆听患者的心声,使其积极配合治疗。其次,家属协助患者多接触快乐的事情,避免带给患者负性情绪,使其保持良好的心情。再次,患者可采用听音乐放松心情,缓解心理压力。最后,家属协助患者到环境优美的大自然中欣赏风景,使其身心放松,促进身体恢复。

1.2.2 观察组 在对照组基础上以循证医学为基础,实施目标控制的系统康复训练干预,具体措施如下。①设立目标及制订训练框架。在病区牵头下,由护理部主持,结合科医生参与,确定神经源性膀胱患者的康复护理目标,制订护理计划,以神经元修复数据及国际神经源性膀胱功能恢复数据为依托,以膀胱排尿、储尿功能恢复为目标,确定康复训练的框架、流程等,包含个体化的神经源性膀胱分类、评估、创伤后支持等,要求患者在训练过程中严格遵循非侵入性康复训练方案,并配合健康教育、长期随访等措施。②康复训练的实施。a.神经源性膀胱分配、评估及创伤后支持。对于脊髓损伤后神经源性膀胱患者而言,要将早期管理落实到患者急性期管理中,通常对处于急性期患者,可留置导尿管,待患者病情稳定后,拔除导尿管。然后对患者实施清洁间歇导尿、无菌间歇导尿等,需要注意的是手功能正常者,可使患者进行自我清洁导尿,但如手功能存在异常由护理人员协助进行。指导患者规律饮水,排尿量维持在1500～2000 ml/d。全面了解患者的病情,结合尿流动力学、尿液分析、膀胱安全容量、尿流率测定、药敏试验、膀胱顺应性等标准对神经源性膀胱进行鉴定与分级,并加强基础护理工作,构建和谐的护患关系,保证后续康复训练能够顺利实施。b.中期非侵入性康复训练。强化“反射性排尿”与“意念性排尿”训练,目标是对尿失禁预防的同时,将患者的排尿时间间隔控制在3～4 h。训练时,护理人员指导患者平卧位于病床上,保持全身心处于放松状态,护理人员一边将手掌置于患者膀胱区沿一个方向进行按摩;一边使患者想象自己处于卫生间,听着流水声,按摩时力度先轻再重再轻,直至患者做出意念自主排尿或出现排尿动作;重叠患者双手至耻骨,帮助患者用力排出尿液,训练过程中使患者感受用力排尿的感觉。通过膀胱收缩、放松及延时排尿等练习,改善患者膀胱括约肌、逼尿肌功能,并反射、触发与协调膀胱功能。训练方法:在患者排尿后20 min开始进行训练,先嘱患者饮用200～300 ml水,然后收缩膀胱3～5 s,再放松5 s,反复进行训练。如患者存在括约肌、逼尿肌活动不足的情况,指导患者进行代偿性排尿训练,使患者利用Valsalca屏气法,收腹抬臀,使腹内压力升高,感受排尿激发点,通过合力训练使患者排出尿液。对尿失禁患者,如盆底肌收缩功能尚未完全消失,可进行盆底肌训练,在臀部、腹部及下肢肌肉不收缩的状态下,使患者自主收缩盆底肌,对肛门、会阴部产生收缩、牵拉感。护理人员指导患者进行上述训练时,对训练的频次要根据患者的排尿情况、耐受性等进行合理调节,通常刚开始每天训练1～2次,每次5～10 min,后根据患者的实际情况可逐渐增加训练频次。c.健康教育与长期随访。由于膀胱功能康复时间比较长,护理人员嘱患者出院后严格按照康复训练计划进行训练。同时,采用电话、微信、上门随访等形式,了解患者的训练、膀胱功能恢复情况,以及时调整训练方案。

1.3 观察指标 ①比较两组干预前后自行排尿频次、膀胱容量、导尿间隔时间、残余尿量等膀胱功能指标[4]。②采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)比较两组干预前后的心理状态,评分越高表示心理状态越差[5]。③采用生活质量量表(QLS)评估两组干预前后生活质量,包括身体功能、认知功能、心理功能及社会功能,各指标评分为0～100分,分值越高表示生活质量越好[6]。

2 结果

2.1 两组干预前后膀胱功能比较 见表1。

表1 两组干预前后膀胱功能比较

2.2 两组干预前后SAS、SDS评分比较 见表2。

表2 两组干预前后SAS、SDS评分比较(分,

2.3 两组干预前后QLS评分比较 见表3。

表3 两组干预前后QLS评分比较(分,

3 讨论

脊髓损伤患者的常见并发症为神经源性膀胱,该病发生的原因主要是由于脊髓损伤后,患者的中枢神经出现异常,而中枢神经又对患者的排尿功能有控制作用,因此患者排尿功能容易出现异常。脊髓损伤后,一旦引起神经源性膀胱发生,可诱发上尿路功能障碍,减少膀胱顺应性、泌尿系感染等情况发生,严重威胁患者生命安全[7]。所以,对神经源性膀胱患者需采取积极的手段进行治疗[8]。

现阶段,药物、手术、物理、电神经生物等疗法是神经源性膀胱治疗的主要手段,但不管采用何种方法,都需要配合膀胱功能恢复训练,才能保证膀胱功能更好的恢复[9]。相关研究显示,对神经源性膀胱患者治疗期间实施综合干预后,可改善排尿功能障碍。说明在综合治疗基础上,配合合理、有效的康复训练方法,可提升患者盆底肌、括约肌、逼尿肌活力,刺激中枢反射弧恢复,使膀胱溶剂、尿道压力提升,降低膀胱充盈期逼尿肌压力;从客观上来看,实施膀胱功能康复训练对尿路有保护作用,同时可修复脊髓地位中枢与大脑之间的联系。但临床研究中认为,对膀胱功能进行恢复时,康复训练是一项长期的、复杂的过程,受环境、生理、动机等诸多因素的限制,多数神经源性膀胱患者的康复认知不足,对康复训练执行不到位,且长期、反复的训练会增加患者的心理压力,易导致患者出现焦虑、抑郁等不良情绪,最终无法坚持训练,影响膀胱功能恢复效果。所以,在训练期间,需要通过不断的鼓励,纠正患者的心理状态,使其以积极的态度进行训练,对康复训练充满信心。目标控制下的康复训练方案实施过程中,在目标制订时考虑患者能否顺利完成,在目标执行中考虑患者对目标的应对及行动意向,在患者基本生理需求、内部动机效应下,有效确立目标执行意向,诱导患者在追求目标中,更有效地执行训练方案。本研究结果显示,干预后观察组膀胱功能、SAS评分、SDS评分及QLS评分均优于对照组(P<0.05),表明在脊髓损伤后神经源性膀胱患者干预中,实施康复训练实施可有效恢复患者膀胱功能,改善其心理状态,提升生活质量。