海派徐氏儿科治疗儿童过敏性鼻炎⁃哮喘综合征的经验

武明云，虞坚尔，2，薛 征，2，白 莉，朴 香，2

1.上海中医药大学附属市中医医院儿科（上海 200071）；2.上海市中医药研究院中医儿科研究所（上海 200071）

过敏性鼻炎-哮喘综合征（combined allergic rhinitis and asthma syndrome， CARAS）是指临床或亚临床的上、下呼吸道过敏症状同时存在的疾病，常见为过敏性鼻炎（AR）和支气管哮喘（BA）同时并存，并互为影响，多表现为鼻塞、流清涕、鼻痒、喷嚏频繁、咳嗽和喘息等，同时可伴眼痒、流泪等症状［1］。研究［2］显示，AR 患儿合并出现BA 的概率超过一般儿童的6 倍以上，约有3/4 的儿童表现为AR 合并BA，1/5 的儿童表现为BA 合并AR。AR与BA病理的共同点均为Th2细胞占优势所导致的气道炎症，其激活嗜酸性粒细胞（EOS）、肥大细胞，释放组胺、白三烯等介质，导致鼻黏膜血管扩张和黏液分泌，并使气道结构改变，上皮细胞受损。CARAS的发病率逐年上升，现已成为全球性的健康问题［3］。2001年世界卫生组织发布的《过敏性鼻炎的诊断和治疗指南》和《过敏性鼻炎对哮喘的影响》均建议制定共同的治疗策略，主张上、下呼吸道联合抗炎治疗CARAS，以吸入糖皮质激素治疗为主［4］。但激素类药物的干预并不被多数患儿家属接受，结合幼小患儿药物吸入方法不规范和依从性差，常导致临床疗效较不理想。针对这一现状，中医药的整体辨治和治未病疗法显得尤为重要。

海派中医徐氏儿科是清末民初由上海中医儿科名家徐小圃（1887—1959）先生创建，历经一个多世纪的沉淀和积累，如今已成为具有上海本土特色的中医流派体系，至今已传承5 代。徐氏儿科推崇中医经典之学，擅长用“温阳益阴”理论治疗小儿诸疾。目前流派工作室由第4 代传承人虞坚尔教授及第5 代传承人薛征教授主持工作。现将海派中医徐氏儿科对CARAS病因病机的认识及中医临床辨证论治的经验总结如下。

1 审证求因

过敏性鼻炎属中医“鼻鼽”“鼽嚏”等范畴；支气管哮喘属于中医“哮病”范畴，亦有别称为“上气”“哮吼”“呷嗽”等。徐氏儿科认为CARAS 患者先天存在禀赋不足和体质特异等原因，后天以五脏功能失调为内因，风邪侵袭为外因，导致体内气、痰、瘀运化失调，肺失宣肃，阻塞气道而发为CARAS。

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1.1 外风引动伏风 《内经》曰：“风者，百病之长也。”风邪侵袭，肺鼻首当其冲。CARAS与风邪致病的“风性轻扬开泄”“风性善行数变”等性质特点极为相似。虞教授认为，风邪侵袭是CARAS 发病最主要的外部因素，常因两方面因素引发。①风邪夹外邪：现代医学所指吸入或食物性过敏原诱发哮喘的特点与风邪善行而数变相一致；鼻鼽的发作常伴有鼻塞、鼻痒、喷嚏、眼痒、咽痒等症，符合风邪轻扬开泄的特征；风邪夹寒侵袭，常于秋冬交替的季节诱发本病，哮病常于夜间、晨起或降温时加重。②内痰受风邪引动：明代万全《幼科发挥》曰“小儿素有哮喘，遇天雨则发者……此为宿痰不除也”，此内痰（宿痰）与免疫球蛋白E（IgE）诱导的Ⅰ型超敏反应中的记忆细胞相对应，CARAS 是外风引动伏风所致。

CARAS发病前逢气候骤变、抑或感触而发，常见小儿喷嚏流涕、鼻眼咽喉奇痒、喘息哮鸣、舌淡苔白、脉濡软或浮、指纹浮红等。肺脏不调可致鼻病，肺气宣降如常则鼻之清肃通灵，肺气上逆或降之不及则宗气阻停于胸膈，痰凝积蕴于胸膈，熏蒸于上，通过鼻窍而涕化。而鼻的虚损亦会导致肺脏的宣降失常。鼻黏膜可称为肺部的第一屏障，具有温煦外界湿冷之清气和过滤尘螨等颗粒物的功能，防止外邪直袭肺脏。鼻失通利，气门塞闭，或其温煦过滤功能失常，则易致肺之宣降失常，肺气上逆，则发为咳嗽、喘息、胸闷等肺病。鼻病日久则易阻挡肺气的宣发肃降，使气机出入失常，易肺鼻同病，循环反复。清代陈士铎《辨证录·咳嗽门》曰：“夫肺通窍于鼻，肺受风寒之邪，而鼻窍不通者，阻隔肺金之气也。”哮病上不能濡养鼻窍，易致痰蒙鼻窍，形成鼻鼽；鼻鼽可使肺气的宣发肃降受阻，加重痰浊伏而不化。鼻之官窍与肺之脏器之间有密切的络属关系，是中医“肺鼻同治”理论之基石。

天然气涡轮计量系统如图2所示，一般由涡轮流量计、压力变送器、温度变送器、色谱分析仪、流量计算机5部分组成。涡轮流量计是该计量系统的核心，压力变送器、温度变送器采集输气工况条件下的压力、温度信号。色谱实时在线分析管道中的天然气组分，以确定天然气的压缩因子。流量计算机则将采集到的压力、温度、工况体积流量、气体组分进行运算分析，得到标准状况下的气体体积流量，并用于计量交接，同时保存相应的流量历史数据。

1.3 痰饮留伏为宿根 虞教授对CARAS 之痰有多维度的见解。①夙痰不仅与患儿先天禀赋和遗传因素有关，亦与中医学中的痰湿体质、太阴体质有一定的联系。②过敏性鼻炎之“痰”有狭义和广义之分，狭义之痰单指肺部与鼻窍中能排出体外之有形之痰，广义之痰指贮积于体内的涎液，包括脾、胃、胸膈中及喉间等处的涎液，是导致过敏性哮喘易缠绵反复，迁延不愈的重要原因之一。③痰既是发病诱因，又是病理产物，CARAS 之肺气失宣、鼻失通畅与痰液积聚于呼吸道有关，气道不畅又会加重痰液的积聚，刺激气道黏膜造成损伤，久病入络，进一步引发瘀血的生成。

1.4 血瘀化热伤津 结合现代过敏性呼吸道疾病和气道重塑的机制，虞教授认为CARAS 之血瘀有3 方面原因。①气道重塑是机体排斥外来物质产生的保护性反应，瘀血的形成是微观机制中的病理产物，瘀血不除则新肌不生，又成为气道阻塞不畅的病理因素之一。②痰饮的胶着不化会影响水液的代谢和血液运行的通路，从而加重瘀血的沉积。《灵枢·百病始生》云：“胃肠之络伤，则血溢于肠外，肠外有寒汁与血相搏，则并合凝聚不得散而积成矣。”痰饮常伴血瘀而存在，二者共为病因，亦为病理产物，相互胶着存在，难以分化，与现代医学中的炎症物质相对应。③《灵枢·痈疽》云：“营气稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。”血脉不行，转而为热，热则消肌肤，致瘀血内停，易造成气血布化不均，机体失养，消灼营液，瘀蕴日久则易化热伤津，日久损及肾阳，使元阳温煦无力，是CARAS缠绵难愈的因素之一。

2.1 擅用温阳 虞教授认为，CARAS 的发病与风邪、寒邪密切相关，患者常因接触过敏物质或季节更替时节发病，病性为本虚标实，病理产物涕、痰均属阴邪。在生理状态下，阳气是全身的动力，在病理状态下又是抗病主力，尤其在慢性、反复发作、过敏性疾病上表现更为突出，因此，常用“祛风通窍、温肺健脾”之法治疗。发作期温阳化痰，擅用麻黄，常与杏仁、甘草配伍成三拗汤，增强平喘之效；不论表虚兼有自汗或盗汗，均再以麻黄根敛肺止汗，与麻黄相须相成。咳喘气急者，以炒紫苏子、葶苈子降气平喘；痰多壅盛者，加用浙贝母、桔梗、姜半夏燥湿化痰，润肺排脓。缓解期以扶正固本、调补肺脾肾三脏为要，偏肺虚，平素易感冒恶风、自汗多者，以玉屏风散调和营卫，益气固表；偏脾虚，食少脘腹不适、大便不实者，以六君子汤健脾化痰，补土生津；偏肾虚者又分肾阴虚和肾阳虚，虞教授尤其重视少儿肾阳的虚衰，认为CARAS 患儿常表现出肾阳命门火衰的证候，从而影响肾气的摄纳功能，易导致“阳虚肺闭”，患儿常伴有面色晦滞、精神困倦、四肢不温等症状，故遣方常以肾气丸温肾助阳，并擅用微益阳气之补骨脂、淫羊藿、益智仁等温补脾肾，纳气平喘。

2 审因论治

1.2 肺系气机壅塞 肺主气，司呼吸；鼻主通气，司嗅觉。肺、喉、咽、鼻统称为 “肺系”。《灵枢·脉度》曰：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣。”CARAS 的病位在肺与鼻。虞教授认为，六淫外邪多从口鼻而入，鼻窍不利，则鼻鼽发作，外邪直袭肺脏；或清涕、浊涕下流抵喉，进而侵袭气道，久则肺气不利，宣肃失司，津液不布，痰饮内生；反之，哮病日久，肺气亏虚，卫外不固，肺外窍之鼻失于濡养，不耐邪袭，则鼻塞、鼻痒。［5］因此，在CARAS 发病的过程中，肺失宣降与气机上逆均会导致血脉痰阻，加剧咳喘；开豁气道、调畅气机不仅有助于痰瘀胶着之实邪疏松消散，还可以达邪外出、宣通鼻窍，起到因势利导的作用［6］。

徐氏儿科提倡“温清并用，注重助阳扶正，强调阴阳互根”，虞教授继承并延续了徐氏儿科擅用温阳之法，临证中结合江南患儿疾病谱的地域和时代特色，汲取现代医学的研究成果，基于“生物-心理-社会医学”模式，根据中医整体观的治疗原则，认为“肺鼻同治”是治疗CARAS的关键点。

1.5 脏腑运化失调 小儿脏腑娇嫩，形气未充，CARAS 的发生发展与脏腑功能息息相关。①CARAS患儿肾气虚弱，禀赋不足；肾主纳气，若肾失摄纳，则气浮于上，形成肾风。②肺主皮毛，若肺脏虚损，易致皮毛腠理疏松，肺卫不固；又风邪袭表，汗出恶风，则咳嗽短气兼有鼻鼽。③心血瘀阻，血液运行不畅，津不随血液周流亦可聚而生痰。④肝主升，肺主降，肝肺相合，则周身气机调畅，肺络自通。⑤对过敏体质的患儿而言，嗜食蟹、鱼、虾及肥甘厚腻之品，可积痰蒸热，触发脾风而致肺气失宣。

随着胶质瘤发病率的逐年增加，胶质瘤已威胁全球健康。现阶段手术治疗疗效明确，不同等级胶质瘤中以WHO Ⅳ级胶质母细胞瘤预后较差。是否复发仍无有效手段评估，故而对其发生发展的分子机制研究显得尤为重要。近年来人们发现lncRNA参与多种疾病的发生发展，如动脉粥样硬化[11]、肿瘤、糖尿病[12]。

2.3 瘥后防复 小儿肺、脾、肾等先天不足易导致机体免疫功能紊乱，自我调节和适应能力不足，易产生过敏性疾病。膏方又称膏剂，是冬令进补、秋冬养阴之时治未病、防患于未然的一种中药调养方式。虞教授取其滋养膏润之效，建议在本病缓解期，正气阴阳虚损的患儿在冬令之时进行冬令进补，即膏方调养；在主证的基础上，针对兼证辨证用药，一人一方，尤其重视肺、脾、肾的调理，以绝痰之源［13］。穴位贴敷是药物与穴位结合，利用中药对皮肤及穴位共同刺激的一种中医外治方法。暑气当值，人体腠理开泄，此时使用穴位贴敷治疗，可以使药物之气随穴位入经入脏，深达病所，祛邪外出。虞教授传承其师朱瑞群教授的学术经验，规范使用离子导入技术，配合黄芩咳喘敷贴散，在三伏天将其贴敷于患儿定喘、肺俞、膏肓、膻中等穴位，达到祛除伏痰、激发阳气、防治咳喘的目的［14］。冬病夏治及冬令进补，均可起到治未病及整体调治的目的。

2.2 宣肺利窍 虞教授早年即提出“治喘先治鼻”的理论，认为“鼻鼽”与“哮病”的发病机制在先天体质禀赋异常、机体免疫功能紊乱等方面相似，常相兼为病，治疗上亦可互相受益。基于“肺鼻同治”的思想，虞教授创制了通窍平喘方（炙麻黄、苦杏仁、炙甘草、紫苏子、莱菔子、地龙、桃仁、椒目、黄芩、辛夷、白芷），即在平喘方［7］的基础上加辛夷、白芷两味药物，在祛瘀化痰平喘中增强祛风通窍的疗效。辛夷散风寒、通鼻窍，明清时期已将辛夷作为治疗“鼻渊、鼻窒、鼻疮及痘后鼻疮”等疾患的专药应用，被中医誉为治疗变应性鼻炎、过敏性哮喘之要药［8］。现代研究［9-10］证实，辛夷具有减少组胺释放、抑制气道炎症、收缩黏膜血管、促进鼻部血液循环和纤毛运动的效果。白芷解表散寒、祛风止痛、通鼻窍、散风除湿、消肿排脓，其挥发油可以通过抑制肥大细胞脱颗粒来阻断炎症反应，减少IgE 的产生，从而调节机体免疫功能［11-12］。两药合为药对，具有祛风通窍、肺鼻同治之功效。

刘某，男，7岁。初诊日期：2018年5月9日。

3 病案举隅

2.4 重视宣教 提高患儿服药的依从性不仅能减轻家属的负担，同时也能在一定程度上增强疗效。虞教授遣方用药顾及患儿口味，擅用仁类、子类药物，如桃仁、杏仁、紫苏子、莱菔子等，取其油脂之芳香淡化中药之苦；慎用或避用小毒药物，如少用或慎用同为肺鼻同治之药的苍耳子、细辛等。若无替代之药，遣方配药常不超过7 d。此外，虞教授常劝导CARAS患儿家庭慎养猫狗宠物，禁用地毯；饮食上避免肥甘厚腻、鱼虾、芒果等不利于患儿免疫状态稳定的食物。虞教授临证注重细节，严谨遣方，认为医患合作融洽对中医药治疗儿童疾患具有良好的促进作用。

西医诊断：CARAS；中医诊断：哮病，鼻鼽；中医辨证：风寒袭肺，气逆痰阻；中医治法：祛风通窍，化痰平喘；方以通窍平喘方加味。处方：炙麻黄6 g，苦杏仁9 g，炙甘草6 g，紫苏子9 g，莱菔子9 g，葶苈子9 g，黄芩9 g，地龙9 g，桃仁9 g，椒目9 g，陈皮6 g，辛夷6 g，白芷6 g，川芎9 g，炒鸡内金9 g。每日1 剂，水煎，分2～3 次温服。

主诉：咳嗽2 d，气喘1 d，夜间为甚。症见咳嗽阵作，气喘痰鸣，伴有喷嚏、清涕、鼻痒；胃纳可，夜寐欠安，二便尚可。患儿既往有哮喘史、湿疹史，哮喘时有发作，每年2～3 次。查体：咽红，心音有力、律齐，两肺呼吸音粗，可闻及少许哮鸣音，未闻及湿啰音，腹软；舌质淡红、苔薄白，脉数有力。

中国广核集团有限公司所属的广西防城港核电有限公司总经理陈健在接受“辉煌60年·壮美新广西”采访团记者采访时说，作为拥有中国核电走出去旗舰产品“华龙一号”的核电企业，中广核集团愿加强同东盟各国在民用核电领域的交流合作。

二诊（5月16日）：患儿喘促已缓，晨咳时作，无发热，咽不适，偶有喷嚏，鼻痒，纳可，眠欠佳，二便尚调。查体：咽微红，心音有力、律齐，两肺呼吸音粗，未闻及哮鸣音及湿啰音，腹软；舌质淡红、苔薄黄，脉数有力。治疗予三拗汤合小柴胡汤加味。处方：炙麻黄6 g，苦杏仁9 g，炙甘草6 g，柴胡6 g，太子参9 g，茯苓9 g，厚朴6 g，姜半夏9 g，陈皮6 g，黄芩9 g，辛夷6 g，白芷6 g，射干6 g，桔梗6 g。煎服方法同前。

式中：x是d维设计变量，y(x)是目标函数，gi(x)是约束函数。当问题(1)的目标和约束函数值只能通过昂贵仿真得到时，通常借助代理模型以降低优化过程的仿真试验成本。

三诊（6月13日）：患儿咳嗽已止，现仍有鼻塞、鼻痒，喷嚏时作，汗多。查体：咽微红，心音有力、律齐，两肺呼吸音清，腹软；舌质淡红、苔白，脉数滑。治疗予玉屏风散合二陈汤加味。处方：黄芪9 g，白术9 g，防风9 g，姜半夏9 g，陈皮6 g，茯苓9 g，辛夷6 g，白芷6 g，麻黄根9 g，山药9 g，鸡内金9 g，甘草6 g。煎服方法同上。

按虞教授认为，CARAS患儿多以素体禀赋不足、体质特异等为先天之内因，风邪为其诱因，痰为发病之夙根，风引伏痰，导致咳喘气逆，上犯鼻窍，发为鼻痒、喷嚏。肺气失宣，则水湿不布，气喘日久，久病必瘀，痰瘀胶着，导致诸症易反复发作，是CARAS 难以根治的重要原因。小儿CARAS 发作期，风、痰、气、瘀四者错综复杂，治疗时当随症改变、有所侧重。该患儿有哮喘史、湿疹史，实为过敏特禀质体质，先天禀赋不足，伴痰饮留伏。咳喘伴有鼻鼽，实为风邪侵袭肺鼻所致，故肺鼻同治，先拟祛风化痰祛瘀、降气平喘治其标。方中炙麻黄为君，为肺经要药，有宣肺平喘之功；苦杏仁、桃仁、紫苏子、莱菔子降气消痰，祛瘀活血；椒目、地龙、黄芩通络平喘；辛夷、白芷祛风通窍；川芎、陈皮活血理气。全方阴阳并施，寒温同调，不仅使肺气宣降有司，痰、瘀之邪得化或从大肠而走，且有祛风通窍、肺鼻同治之功效。二诊时患儿喘促已缓，然咳嗽未止，咽不适伴微红，有咳喘未愈、复感外邪、欲入里化热之象，故予三拗汤合小柴胡汤加味，以截断病势向里发展，且加用射干、桔梗清热利咽。三诊时患儿仍有鼻鼽症状，伴体虚汗多之候，患儿家属欲防患于未然，故虞教授缓则治其本，肺脾同治，予玉屏风散补肺气固表，二陈汤理气健脾化痰，使气机通畅，固表防风，则痰水自消、诸症得平。

第九，在重视教学质量的同时，不能忽视安全。要切实抓好教学点的安全、稳定工作。对教学点师生经常进行安全教育，开展演练活动，提高安全防范意识及防范技能，要求教学点做好安全应急预案，并督促教学点做好工作台账及安全工作记录，使教学点师生在平安、愉快中工作、学习和生活。

4 小结

海派中医徐氏儿科诊治儿童CARAS，辨证时从风、痰、气、瘀入手，并将CARAS 定位和定性相结合；治疗时提倡肺鼻同治，擅用温阳，宣肺利窍，并注重肺脾同治，瘥后防复。此外，徐氏儿科重视先天禀赋及养护宣教对本病疗效和预后的影响；用药轻灵，遣方严谨，并顾及患儿服药口味。临证运用上述辨证施治的经验，疗效颇佳，值得推广应用。