从手足加阴阳演变管窥脉、穴起源*

陶连波，牛淑平

（1.安徽中医药大学中医学院，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学针灸推拿学院，安徽 合肥 230038）

针灸为中华传统医学之瑰宝，经脉与腧穴作为其核心概念，其地位不言而喻。经脉起源于何，众说纷纭。有医家将经脉视为解剖结构，认为经脉是气管与卫总管[1]、血管、神经，甚至是淋巴管[2]。有学者[3-4]认为相较于头面躯干部腧穴仅可主治局部，四肢部腧穴的远治作用是经脉产生的根源。自腧穴被视为脉气所发后，腧穴与经脉的关系日益密切。经脉对腧穴的影响常被提及，但腧穴对经脉的影响却鲜有人问津。笔者以《黄帝内经》（以下简称《内经》）中手足加阴阳为切入点，梳理历代医家对此的解读，有经脉与腧穴两类，结合《阴阳十一脉灸经》（以下简称《阴阳》）中齿脉、耳脉相关内容，明晰手足加阴阳的起源；纵向对比《天回医简》（以下简称《天回》）、《阴阳》、《足臂十一脉灸经》（以下简称《足臂》）、《内经》中手足加阴阳的演变，《天回》中有“头巨阳”“颊巨阳”等仅部位不同的同名脉，《阴阳》中有部位与阴阳二类经脉系统，与《足臂》《内经》逐步完成了部位加阴阳向手足加阴阳的转化，形成了现今意义的经脉系统。并进一步提出脉、穴同源自施术部位，腧穴影响了经脉在体表的循行，经脉影响了腧穴的主治；最后以历代医家围绕《素问·决死生篇》中脉动、经脉、腧穴问题争论不休为例，强调明晰此源流对针灸学习具有重大意义。

1 缘起——手足加阴阳源自古脉名

《内经》为中医奠基性著作，备受历代医家推崇。其内容经历代医家注解已渐清晰，但如何解读其主治内容中的手足加阴阳却众说纷纭。

1.1 手足加阴阳主流解读 《灵枢·杂病》中包含大量主治内容，有别于现今基本以腧穴为施术部位，其多以手足加阴阳为施术部位，如：“齿痛，不恶清饮，取足阳明，恶清饮，取手阳明。聋而不痛，取足少阳，聋而痛者，取手少阳。”[5]

此处手足加阴阳的主流解读有二：经脉名和古穴名。明清时期，由于其与经脉名相似，医家多解读为经脉名，以经脉循行经过此处来解释主治内容，如张志聪认为：“手足阳明之脉，遍络于上下之齿。”[6]《黄帝内经灵枢集注·卷三·杂病第二十六》云：“手足少阳之脉，皆络于耳之前后，入耳中。”[6]

手足加阴阳解读为经脉名流传数百年，根深蒂固而鲜有异议。直至有学者[7]提出手足加阴阳绝非现代意义上的经脉名。其先以《素问·通评虚实论篇》中“痈不知所……刺手太阴傍三痏与缨脉各二”[5]为例，认为此处“手太阴”绝非现今的经脉名，而是确定的局限部位；再结合多部宋代以前文献中手足加阴阳为固定部位，将手足加阴阳推断为古穴名；最后提出《内经》中只有带“脉”的才是经脉，不带“脉”的是古穴名。此说振聋发聩，可谓真知灼见。这一结论得到诸多学者的认可，如赵京生[8]认为腧穴命名经历了手足加阴阳到穴名专有化的演变。

将手足加阴阳解读为古穴名从逻辑上解释了《内经》中的主治内容，却有以下4处疑点。其一：宋代以前文献关于手足加阴阳的定位并非固定于一点，与腧穴定位于一点明显不同。对此学者[9]解释为部分古穴名与现今腧穴有所不同，是一段由数个腧穴连接而成的线性部位，并解释以不同医家对“经脉穴”的定位不同。其二：考证所取文献皆出自《内经》之后且并非是对《内经》原文的作注，无法解释手足加阴阳这一极具现代经脉名特征的名词，为何会解读为古穴名，或者说为何会演变成穴名。其三：仅可从逻辑上解释《内经》主治内容，临床上则不可。考证方法都是从主治个例入手，进行文献的纵向对比分析，虽有代表性却无全面性。临床上，手足部的“原穴”或“脉口”[9]不可能有《内经》中如此多的主治，也不可能仅有手足部的“原穴”或“脉口”，而无其他部位。其四：手足加阴阳解读为古穴名仍有矛盾之处，如《灵枢·寒热病》云：“臂阳明有入頄徧齿者，名曰大迎。”[5]“臂阳明”显然不是腧穴名，更像是经脉名。

1.2 手阳明、手少阳源自齿脉、耳脉 明晰手足加阴阳之所来，一定要从《内经》之前文献入手。

《阴阳》记载：“齿脉……入齿中……。是动则病齿痛……是齿脉主治”；“耳脉……入耳中。是动则病耳聋……是耳脉主治”[9]。《素问·缪刺论篇》云：“齿龋，刺手阳明，不已，刺其脉入齿中，立已”；“耳聋，刺手阳明（注：应为手少阳，与上文《灵枢·杂病》对应。手阳明不入耳且不主治耳聋，手少阳入耳且主治耳聋），不已，刺其通脉出耳前者”[5]。二文主治皆为齿痛（龋）、耳聋，皆有入齿中（入齿）、入耳中（脉出耳前）明显定位，且齿脉、耳脉在后世文献中逐渐演变为手阳明、手少阳。综合以上三点，《素问·缪刺论篇》中手阳明主治齿龋、手少阳主治耳聋应来源于此。同时也表明在比《内经》更早的《阴阳》时代，手足加阴阳可能是以古脉名的形式存在。

2 推演——手足加阴阳的源头与流变

显然，手足加阴阳源自古脉名不是考证的终点。手足加阴阳源头为何？流传与变化为何？笔者试用《天回》《阴阳》《足臂》《内经》的纵向对比研究来加以推演。

2.1 四文献的时代顺序与手足加阴阳的源头 文献的纵向对比研究，时代顺序尤为关键。《内经》中十二经脉理论已完备且与现今经脉理论最接近，故《内经》应是最晚出现。《足臂》较《内经》少手厥阴脉，其余十一脉仅是“臂”与“手”的不同；《天回》《阴阳》将《足臂》《内经》之“太阳”作“巨阳”。可见《足臂》应晚于二者，早于《内经》。《天回》中仅有施术部位，并无经脉概念。其施术部位在部位与阴阳的双重限定下较《阴阳》的经脉更局限，更有可能源自古人的临床实践。秉承先有实践再有理论的原则，《天回》应早于《阴阳》。故四文献的时代顺序为《天回》《阴阳》《足臂》《内经》。

确定了四文献的时代顺序，也就找到了手足加阴阳的源头。《天回》主治内容中大量出现的部位加阴阳，如“辟阳明”“胻阳明”“头巨阳”“项巨阳”等应为手足加阴阳的源头。相较于后世文献，《天回》是以部位而非手足加阴阳的形式记述主治，这一不同恰可推演古脉名流变的全过程。

2.2 部位加阴阳向手足加阴阳的流变 《天回》中源自古人临床实践的施术部位以部位加阴阳的形式命名，《阴阳》中却仅有阴阳而无部位，应是经历了将散于各部的同名脉串联为经脉的过程。如：“头巨阳”“项巨阳”等串为巨阳脉，“辟阳明”“胻阳明”等串为阳明脉。理由有二：其一，《素问·热论篇》《素问·脉解篇》中皆为无部位的阴阳六脉；其二，由于《阴阳》中经脉源自各部位的串联，故其循行描述有显著层次感，如“出”“入”。可见彼时经脉应是间断出没于体表，而非现今经脉的完全循行于体表。

《阴阳》中除阴阳六脉外，还有齿脉、耳脉、肩脉、臂巨阴脉、臂少阴脉。前三脉命名在循行、主治上都易理解，应是有别于阴阳命名的部位命名。后二脉命名则有些特殊，笔者推测二脉共出一源——臂脉。原文中二脉皆行臂部，仅以两骨之间筋之上下相区别，主治皆有“臂厥”“心痛”，故二脉原应是与齿、耳、肩同为部位的臂脉，后受到臂、足配阴阳经脉定式的影响，演变成臂巨（少）阴脉。后世文献中，手太阴、手少阴腧穴定位混乱（如手太阴天府由“腋下动脉”定位为“腋前纹头下3寸，肱二头肌桡侧缘”[10]）与手太阴对应肺后仍主治心痛，可以推测六脉向十一脉转化过程之中应有十脉的过渡阶段[11]。《阴阳》正处于六脉向阴五阳六十一脉演变的过渡时期，原本全身性的阴阳六脉不再循行手臂部，补充以部位命名的经脉。

《足臂》为求结构的统一，将过臂部的齿、耳、肩脉并入臂脉，在不循行手臂部的六脉前加上与“臂”相对的“足”，阴五阳六十一脉形成。《足臂》中已出现手太阳脉，可见此时臂已向手转化。《灵枢·经脉》将臂全部改为手，补入心包手厥阴脉完成脏腑与经脉的对应。

经脉个数由起初的阴阳六脉到《内经》的十二经脉，完成了手足、阴阳、脏腑、经脉理论的整合，却模糊了经脉的起源，导致了源自临床实践的施术部位（部位加阴阳）向经脉名（手足加阴阳）的转化。《天回》中脏腑病与施术部位演变为《素问·决死生篇》中脏腑与经脉对应，很好地反映了这一点。

《天回》曰：“心出辟少阴，肺出辟大阴，肾出骭少阴，胃出足大阴”[12]。《素问·决死生篇》云：“中部天，手太阴也……中部人，手少阴也。……下部地，足少阴也，下部人，足太阴也。故下部之地以候肾，人以候脾胃之气。中部天以候肺，人以候心。”[5]不难看出，《素问》将《天回》中部位全部代之以手足。这一改变导致《内经》论及主治时提及手足加阴阳极多，鲜见提及其他部位加阴阳，也将经脉源自古人施术部位深埋于历史之中。

3 溯源——脉、穴同源自施术部位且互相影响

有学者[9]认为诊脉将经脉、腧穴联系在一起，倒不如说脉、穴同源自脉动等施术部位。证据有二：其一，《素问·决死生篇》将额、颊、耳前动脉这类脉动与手足加阴阳并立，可见二者关系密切；其二，《灵枢·本输》中“七次脉”是脉动、脉、穴三名一意的典型例子。

针灸起源于古人发现可以通过针刺体表的脉动部位来主治疾病[10]，并以部位加阴阳的形式命名。这就是《天回》中最原始的古脉名。再将不同部位、相同阴阳名的古脉名串连起来形成了脉，融入了各种理论后逐渐演变为《灵枢·经脉》中的经脉。同时，脉动毕竟是一线性部位，施术部位具体化的要求迫使人们将施术部位点化，形成了《灵枢·本输》《素问·气府论篇》《素问·气穴论篇》中的腧穴。需要注意的是，初始的经脉循行并非全部在体表，而是《经别》中的“离入出合”。后来，越来越多具有功能主治的体表施术点——腧穴或者说是阿是穴[13]被发现，这些腧穴因被视为“脉气所发”而纳入经脉循行中。原本间断循行于体表的经脉因腧穴位于体表而渐渐在体表连为一线，成为现今的经脉体表循行。同时，腧穴主治也受到经脉的影响，加入了许多与经脉及其对应脏腑相关的主治内容。

4 意义——源清而流自洁

经脉与腧穴同源自施术部位，以部位加阴阳的形式命名。如果不了解这一源头与演变过程，那么将会成为学习针灸最大的绊脚石。自现存第一部为《内经》作注的王冰《补注黄帝内经素问》始，至明清诸位医家的注解，对《素问·决死生篇》中脉动与手足加阴阳并立进行了无休止的争论。以王冰、黄元御为代表的医家，将手足加阴阳视为脉动，如《素问悬解》[14]将手太阴注为寸口脉；以姚止庵、张志聪为代表的医家，将脉动视为手足加阴阳，如《素问经注节解》[15]将两额之动脉注为足少阳脉气；以吴昆为代表的医家，将脉动与手足加阴阳视为腧穴，如《素问吴注》[16]将两额之动脉注为太阳穴，足少阴注为太溪穴。历代医家对《灵枢·杂病》《素问·缪刺论篇》中手足加阴阳是脉或是穴争论不休也源于此。反之，如果明晰了这一源头与演变过程，那么针灸的许多根本问题都迎刃而解，如：经脉与腧穴的起源与发展问题，先有经脉还是先有腧穴，手足四肢部腧穴是否特殊于头面躯干部腧穴，等等。