吴道源《女科切要》论治产后病的学术思想*

平丽鑫，俞赟丰，雷 磊

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

[关键字] 产后病；《女科切要》；吴道源；学术思想；治疗特色

《女科切要》为乾隆三十八年吴本立所撰写。吴本立（以下简称吴氏），字道源，江苏常熟县人，幼年殚精举业，亦究心岐黄，行医数十年，以临床方药应世。《女科切要》是一部妇产科专著，为吴氏先辑前哲要语，后分门别类汇集而成。该书所列胎产证治甚详，方全法备，简明切要。选方既有传统古言，又有大量民间单方、验言，均为临床常用方。全书共有8卷，一至二卷为月经病的治疗，三至五卷为妊娠病的治疗，六至八卷为产后病的治疗。该书从孕前月经病治疗为妊娠做准备，至孕中妊娠病论述治疗，至产后各种杂病的治疗，整体内容既全面系统又有侧重。《女科切要》对产后病做了大篇幅的论述治疗，占了全书内容的1/3，共记载了42种常见产后病，所列产后病证治甚详。吴氏通过其独特的见解阐述病证释疑辨惑，并附治疗方剂，方全法备、简明切要，对妇女产后之生理、病理及其常见病证治论述全面，具有较高的实用性和创新性。故笔者探析吴氏治疗产后病的学术思想及治疗特色，以期为妇女产后病的辨证施治提供新方法。

1 学术思想

1.1 产后多虚，当补益气血 金元时期以朱丹溪为首的一派就提出“产后多虚”的学说。《丹溪心法》云：“产后无得令虚,当大补气血为先。”[1]朱丹溪认为产后易形成气血亏损的之象，当先补益气血。气血足则邪不可干，同时能摄血止血。气血足能促进妇女产后恢复，纵使还有其他的疾病，可在之后考虑。宋代陈无择提出妇女产后气血亏耗，脏腑亏虚为产后病的核心病机，主张补益气血，五脏安病自除。《三因极一病证方论》云：“产后气血既衰，五脏俱损，唯得将补，不可转利”[2]。吴氏对于气血虚弱与产后病的关系描述颇多，在产后门中有13种产后病与气血亏虚相关，如：产后蓐劳、产后发热、产后浮肿等，并单独以“气血大损病”[3]为一篇论述产后多虚。吴氏提出妇女孕时将先天之气血分予胎儿，先天气血随胎儿从母体流失；产时努挣生胎，加之流血较多，气血耗损严重；产后脾胃虚弱，后天气血运化不足，从而形成气血亏虚之象，可造成各类疾病的发生。因此妇女产后多虚，尤以气血亏虚为甚，顾护脾胃、补益气血为治疗产后病的首要措施。

1.2 产后多瘀，当活血化瘀 吴氏治疗产后病把活血化瘀贯穿始终，产后之瘀血指恶露、败血、恶血。《女科切要》中相关词语记载有48处，涉及相关产后病有17种。吴氏认为妇女产后，瘀血停蓄于胞宫，当及时排除干净，若留滞不下，可多方位流注侵犯脏器、经络，从而阻滞气血津液精而致病。恶露上行于心，冲撞神明，心神不安，形成产后冲心、产后口噤、血晕气脱等；恶露上攻于肺，肺失宣降，呼吸不畅，形成产后咳嗽、产后如狂喘满等；恶露入于脾胃，运化不行，脾胃升降失职，形成产后呕吐、产后呃逆等；恶露停于腹，不通则痛，形成产后儿枕痛、产后心腹痛等；恶露停于肾经，瘀血阻滞，肾蒸腾气化不行，膀胱不利，形成产后小便不利；恶露停滞四肢经络，络气不和，瘀而不行，形成产后浮肿；恶露停于胞络，经络运行受阻，滞而发热，形成产后发热；恶露流于遍身，全身气血运行不畅，形成产后遍身疼痛。恶露为瘀则变化多端，致病快速，甚则形成危急重症。王肯堂在《证治准绳》中有云：“产后败血，有冲胃、冲心、冲肺，三者皆属危症，用药不可不速……其恶血自下行，新血各归经，即时安宁矣。”[4]刘卓超等[5]在《万氏妇人科》的探讨中亦指出产后恶露存于人体内部，容易袭击多脏腑、经络，导致其功能障碍，从而产生各类产后病及危重病。因此，妇女产后多瘀，当把活血化瘀贯穿始终，切不可大意。

1.3 产后易感，当祛邪扶正 吴氏认为妇女产后气血受损，百脉空虚，正气不敌，易受风邪、寒邪、热邪、湿邪等易感因素侵扰而致病。风邪为百病之长，变化多端，侵袭部位不同而致不同的产后病：产后汗出腠理开放，内外空虚，风邪乘机侵袭卫表，营卫不和发为“产后伤风”；产后大损，经络不畅，劳碌太早，风邪乘虚直中经络发为“产后中风”；产后精津不足，肌肉筋脉失养，风邪搏击筋肉，发为“产后风痿”；产后体虚，头部濡养不足，风邪夹寒侵袭上部，脑络阻滞，发为“产后头痛”。寒邪致病，脾胃首当其冲，寒邪攻胃，胃气不和，升降失调，发为“呃逆”；寒邪克于肠，分清泌浊不能，阴阳不分，发为“产后泄泻”；若寒热相间克于肠，则为“产后疟疾”；寒邪攻腹，邪气阻滞内部，不通则痛，发为“产后腹痛”。湿邪常夹杂热邪侵袭产妇下部，湿热蕴结于外阴，气血逆乱，发为“产后阴痒”。产后气血不足，天气闷热，气上冲逆，湿热袭于足经，发为“产后香港脚”。吴氏还从食积、七情等易感因素着手，论治产后食积、产后怔忡、产后崩淋带下等病。程钟龄亦提出外邪易感为产后病形成的关键，记录了远离邪气的调护方式[6]。总之，妇女产后体虚易感，邪气侵袭各部位而致病，当祛邪扶正，攻补兼施，如此可使邪祛而五脏安。

1.4 注重脉象，以判预后 《灵枢·九针十二原》云：“五脏有疾也，应出十二原。十二原各有所出。明知其原，睹其应，而知五脏之害矣。”意为五脏六腑的疾病可反映在脉动上，因而脉象可反映疾病性质和变化。产后病中多运用脉象诊察来判断疾病预后，以便指导用药，朱丹溪提出：“胎前脉细小，产后脉洪大，皆死症也。”“产前当洪数，既产而洪数如故，安得不死?”[1]《脉经》云：“妇人新生乳子，脉沉滑小者生，实大坚弦急者死。”又云：“妇人生产之后，寸口脉弦疾不调者死，沉细附骨不绝者生。”[7]吴氏对新产妇人的脉象尤为看重，其在脉经的基础上提出：“新产之脉缓滑结，实大弦紧鬼来侵，若得重沉小者活，忽觉坚牢命不存。”其认为产妇生产后气血有所亏损，但自身尚有后天之气顾护，脉象当是平缓稍滑，预后较好，治疗多以补益气血为主；若脉象大而有力，端直紧绷，此为邪气侵袭，正邪交争之象，预后一般，治疗多以祛邪扶正为主；若脉象一开始重按方得、细小难寻，突然变得坚硬有力，此为患者正气虚脱，浮越于上，即是“虚极有羸状”，多是死症，预后极差，治疗多以回阳救逆为主。吴氏在治疗产后危急病时，亦善用脉象评估疾病预后，如治疗产后气脱中就有“但察其面白口开自汗，手足冷厥，六脉微极，是气脱症也”，因此，脉象的诊察对产后病的诊治具有临床意义，可根据此判断疾病预后，及时调整用药。

2 治疗特色

2.1 立足病因，灵活取方 《女科切要》对产后病的描述精准简洁，从疾病的病机、症状出发，立足病因，并随证灵活取方，有“产后疟疾，宜分别施治”“产后血晕与气脱，宜分别治之”等阐述，更是对产后血虚发热、伤食发热做了系统的鉴别。其认为血虚发热症状表现有“饮食自调”，以四物汤补阴血，而伤食发热有“恶食泄泻”的症状，用消食导滞药健脾和胃。在治疗产后浮肿方面，吴氏指出有“产后败血停蓄五脏”以调经散活血化瘀消肿；有“产后气血大虚”以四君子汤加苍术益气养血，利水消肿。在治疗产后中风方面，吴氏指出有“风邪中脏腑”以举轻古拜散清肝泻火，养血散风，有“风邪乘虚而入络”以小续命汤散寒祛风。在治疗产后泄泻方面，吴氏指出有“阴阳不分”以胃苓汤健脾和中利水止泻；有“外寒内积”以养胃汤温中解表，消食化积；有“恶露不行”加行血药；有“热泻”以黄连、木通泻火；有“寒邪”以肉桂、果肉炒白芍温中止泻。在治疗产后心腹痛方面，吴氏指出有“产后败血凝聚”以大岩蜜丸活血化瘀止痛；有“气血互结”以元胡索汤行气活血止痛；有“寒邪腹痛”以理中汤散寒止痛。张宏展等[8]亦认为从疾病病因出发，更能切实抓住疾病性质，灵活用药，给与合适的治疗方案。吴氏根据产后症状、病因灵活取方的方法不胜枚举。其所用方剂简洁精炼，既能切实有效又能济世惠民，成为《女科切要》治疗产后病的一大特色。

2.2 活血调血，分经用药 妇女产后恶露为离经之血，当去不可留。清代医家何梦瑶在《医碥》中有云：“瘀败之血势无复返于经之理，不去则留蓄为患，故不问人之虚实弱强，必去无疑。”[9]傅山更是是创立了产后“生化汤”[10]治以化瘀生新，并灵活化裁应用于产后诸多疾病。《女科切要》产后开篇就有“妇人产后，如无他症，不必服药，三日之内，但以荆芥炭、益母草、砂糖煎汤，频频与饮，使恶露下尽”[3]，提出妇女产后就算没有任何临床症状，也要服用活血化瘀药排出恶露。吴氏善于使用失笑散，治疗产后冲心单以五灵脂活血散瘀；狂喘满以蒲黄散活血；儿枕痛、血晕气脱、心腹痛均以失笑散化裁活血化瘀止痛。吴氏还采用分经用药的方法，在治疗心经有瘀之产后口噤时提出“败血攻心，风寒邪祟也，妙香散”。方中麝香为君药。麝香[11]味辛、温，入心经，可活血通经开窍。产后浮肿有“败血停蓄五脏”时，麝香可清心经瘀血；治疗肺经因瘀血所致疾病，喜用“桃仁、杏仁”药对；恶露上攻致产后咳嗽、血晕而喘，以“桃仁、杏仁”活血祛瘀平喘；治疗肝经有瘀之疼痛喜用枳壳[11]，如产后胁痛为瘀滞肝经者加用枳壳行滞化瘀；产后瘀血停滞，疼痛较甚，加用延胡索理气止痛，活血化瘀。吴氏认为，恶血离经四散各部，瘀阻各经而为病，其基于活血药物的性味归经、功效，运用活血调血、分经用药之法，有针对性的治疗相关产后病，对后世用药具有指导意义。

2.3 喜用甘药，标本兼治 吴氏治疗产后病用药平和，喜用人参、甘草、当归等甘味之药，尤其善用人参。《神农本草经》载其有补气、养血、健脾、益肾之功。张元素认为甘药不但具有补益、和中、调和药性、缓急止痛的功能，而且甘药效力持久缓和，补而不腻，不易与它药发生冲突，反而可协力而达更佳之效，在产后病的加减用药中尤为重要[12]。吴氏治疗产后病气血虚弱者，主张以四物汤为底方益气补血、益肾填精，在此基础上多以人参、甘草等甘味药加强益气健脾之功。在治疗产后感邪时，吴氏主张“发表内攻须带补，勿行猛浪内伤营”，“不可妄投峻剂，耗损真元也”，又有“欲祛邪，必兼补剂……若以峻剂攻之，再损气血，危可立待”[3]。因而在治疗上，感风邪者予以祛风之剂加人参、葛根补气养血；感寒邪者予以温中散寒剂加白术、人参、当归、甘草等健脾养血药；感湿热邪者予清热祛湿剂加茯苓以扶正健脾；活血化瘀时，亦多采用性味甘平之属，如蒲黄、五灵脂。总之，吴氏善用甘味之药，虚者用以补气养血，感邪者用以祛邪扶正，血瘀者助瘀得去而不伤阴血，无耗损元气之弊。

2.4 重视外治，方简效专 外治法在妇产科中运用历史悠久，早在汉代就有蛇床子熏洗下部治妇人阴寒的描述。发展至明清时期，外治法在妇产科中的使用频率大幅提升，形式也具有多样化。现代孙占学等通过溯源外治法的源流，阐述中医外治法的运用方法和基本特征，论证了外治法通过促透法作用于人体发挥疗效，为重要的治疗手段[13]。吴氏在继承前人思想上，把外治法灵活运用于产后病，治疗产后玉门肿痛。如《女科切要》载：“凡产后阴肿，下脱内出，玉门不闭，用锻石一升，炒极热，汤二升，投灰中，俟温冷澄清，坐水中以浸玉门，斯须平复如故。”[3]其认为产后热邪聚于阴户，郁内而肿，用煅石灰清热泻火，敛疮消肿；治疗产后阴痒以“荆芥、白芷、白矾、川椒、杏仁、桔梗、细辛煎汤熏洗”清热除湿止痒；治疗产妇乳裂以“茄子、瓦上灰、白蜜调敷”滋阴润肤；治疗产后脱发以申姜、蔷薇根煎汤外洗温经养血防脱；治疗产后阴脱内服补中升阳剂，外敷硫磺、乌贼骨加强升阳举陷之功；治疗产后小便不通，“用炒盐一撮，麝香少许拌匀，填产妇脐内……艾炷与葱饼一样大灸之”治以温通利尿。有研究[14-15]等通过临床对照试验验证了湿热敷、足浴、艾灸等外治法对产妇相关疾病治疗具有意义。吴氏在产科外治法中，运用到了熏洗、坐浴、外敷、洗发、灸法等方法，手段丰富可行，方式简便有效，充分体现出中医外治法治疗产后病的优势。

3 结 语

吴氏在《女科切要》产后门中记载了42种常见产后病，蕴含了其独特的学术思想，以妇女产后多虚多瘀为主要病机，以产后易感邪为重点，注重补益气血、活血化瘀，同时加以祛邪扶正、调补脏腑，更是重视产妇脉象，以此评估疾病预后情况，以便用药。其治疗产后病时从病因出发，以症为纲，灵活取方，体现出“同病异治”的思想；以分经用药的思想施以活血化瘀，提高疗效；用药性味平和，配伍得当，标本兼治；以内治法为主，根据疾病性质投以多种形式的外治法以增疗效。以上均体现出吴氏治疗产后病独特的理论体系，其不拘泥于古法，在临床实践中大胆创新，为后代对产后病的辨病、辨证、加减取方提供了新方法。