董其美以三仁汤畅化三焦痰湿论治肥胖高血压经验*

张希惠，王新东，阎 芹，沈建平，董其美，陈晓栋

（1.南京中医药大学第三临床学院，江苏 南京 210023；2.南京中医药大学附属中西医结合医院，江苏 南京 210028）

肥胖高血压是近5年原发性高血压研究进展中的关注焦点。较多研究证实超重、肥胖是多数高血压患者的共性之一，体质量指数（body mass index, BMI）>30 kg/m2人群的高血压患病率约为BMI正常人群的3倍[1-2]。目前肥胖引起高血压的具体机制尚不明晰，有学者认为肥胖人群自主神经系统功能紊乱或脂肪因子“瘦素”兴奋肾脏、血管交感神经可导致血压升高[3-4]。西医治疗主要通过控制饮食、手术等手段以减轻体质量控制高血压[5]，仅为治标缓急，且肥胖仍易反复而引起血压波动。高血压属中医“眩晕”“头痛”范畴。中医强调以人为本，从整体辨证论治，临证中“谨守病机”，以达“治病求本”，在本病的治疗上具有一定优势。

董其美教授，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事心血管疾病的治疗四十余年，学验俱丰，在肥胖高血压的诊疗上见解独特。董其美教授认为肥人多痰，痰湿是肥胖高血压的关键致病因素。治疗上其强调畅中焦脾胃，祛痰湿为第一要义，并佐以宣发上焦湿邪、开下焦之门给邪以出路。其主张宣上、畅中、利下使痰湿消而体重减、血压稳，临证灵活运用三仁汤加减，疗效显著。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将董其美教授从三焦辨证论治肥胖高血压的经验总结如下，以飨同道。

1 三焦痰湿不化为肥胖高血压之基本病机

朱丹溪主张“无痰不作眩”，指出致病核心乃脾虚痰湿。平素饮食失调，脾胃运化失司，水谷不化，湿邪内生聚久成痰，蕴而化热生风。如《丹溪心法》云：“湿土生痰，痰生热，热生风也。”[6]然风善行数变，易袭阳位，肝风夹痰上蒙清窍，发为眩晕。多数患者因脾胃功能受损渐成痰湿体质，符合现代医学所描述的“肥胖”[7]。瘦素是一种由脂肪组织分泌的激素。有研究显示，肥胖患者过量表达的“瘦素”，可能通过下丘脑的中枢介导作用与黑皮质素受体结合，兴奋心脏及肾脏的交感神经，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致水钠潴留，从而引起血压升高[8-9]。

1.1 饮食所伤，中焦失于运化 痰湿为肥胖高血压的关键证素，六淫之湿邪为脾所主。《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”生理上，饮食水谷在体内转化为气血精微，亦是脏腑气机正常升降出入的映射。脾主升清，胃主纳降，两者纳化相依、升降相因[10]。病理上，肥胖高血压生活方面致病因包括高钠低钾饮食、超重、过量饮酒等，正如《内经》所言：“肥贵人，则高粱之疾也”，“必数食甘美而多肥也”[11]。中焦脾胃化生气血，五脏六腑四肢百骸皆赖以养。过食肥甘厚味，呆胃滞脾，中州受阻，气机升降失司，脾胃升降失序，水谷精微不能上输心肺变化为血，清窍不得濡养，则见头晕、心悸、黑朦等高血压临床表现。董其美教授认为肥胖高血压病在“痰湿”，究其根源，乃水谷受纳之海为饮食所伤，湿从中生，痰湿盛者见形体肥胖，头及肢体困重，胸脘痞闷，口腻苔腻。脾胃之气是一身正气之所在，“正气存内，邪不可干”，中焦气伤，后天之本失于顾护，气虚者见神疲乏力，少气懒言，腹胀，便溏，浮肿。

1.2 肺气不利，上焦失于宣发 五行中脾与肺分属土与金，脾、肺为母子关系。脾为病，母病及子而致肺亦伤。生理上，肺居上焦。《黄帝内经素问集注》言：“肺应天而主气，故能通调水道而下输膀胱，所谓地气升为云，天气降而为雨也。”可见“肺为华盖”居于高位，主气行水[12]。肺参与体内水液代谢有2种形式：一是肺的“宣发”作用上输水谷精微至头面、外达皮毛腠理以濡润；二是“肃降”作用下传代谢的浊液到膀胱，形成尿液而排出。病理上，肺失宣发则湿难以化，肺失肃降，肺痹则膀胱亦痹，湿邪无法从小便而去，可见上焦之肺与痰湿关系密切。董其美教授认为肺为痰湿消散的上方出路。中焦湿滞，脾病及肺，肺气不利，肃降失司则见咳嗽、气喘、胸膈胀闷等气逆症状。水液运行和输布失调则见小便不利、浮肿、痰多。

1.3 肾失开阖，下焦失于传化 五行相生关系中，肺为肾之母，肺虚易致肾气衰。生理上，如《难经·三十一难》所言：“下焦者，当膀胱上口，主分别清浊，主出而不纳，以传导也”[13]，下焦者主传导排泄。《素问·灵兰秘典论篇》载：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”肾为气之根，具有升清降浊功效。肾司膀胱之开合，肾中之精蒸腾气化，气机运转，可活通膀胱之气，以助膀胱储藏、排出尿液[14]。病理上，肾气化失常，肾关开阖失度。分论之，若开少则代谢的水液无法排泄，则见尿少、小便不利，浊液滞聚为痰、为湿、为浊、为毒；若阖少则精微物质无法留存，则见尿频、多尿、蛋白尿等。董其美教授认为肾为痰湿排化的下方出路，中上二焦湿滞，肺病及肾，肾气衰，摄纳失职，肾不纳气则见气短不续、呼多吸少、动则尤甚。气化失职则水液代谢障碍，多为小便异常。

2 畅化三焦痰湿为肥胖高血压之治疗大法

三焦总司人体气化。《灵枢·营卫生会》有云：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”[15]。上焦宣发卫气、输散精气灌溉一身；中焦腐化水谷、输布精微；下焦排出糟粕，完成代谢。《素问·经脉别论篇》描述水液在人体中的运行为“起于中焦，达于上焦，归于下焦，布散于上、中、下三部之中”。气、津共存于三焦之中，气是推动津液运行的动力。两者多相互为害，表现为气行则津行，津停则气阻。可见，上焦失于宣发、下焦失于传化总乎“气不行”，究其根本，乃脾胃水湿聚集，阻滞全身气机，且湿邪易耗伤正气。董其美教授认为肥胖高血压关键在于痰湿，临证应以“气化”手段治中焦之“湿”，提出“治血压而不独治血压”的观点。

2.1 培土制水，畅中焦土气 《素问·灵兰秘典论篇》曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”[16]脾胃受纳水谷，犹如藏粮之所，饮食所伤，健运失常，聚湿成痰，脾胃气虚更无力推行津液。《景岳全书·肿胀》云：“水为至阴，故其本在肾……水唯畏土，故其制在脾。”[17]董其美教授认为中焦为痰湿生化之源，痰湿内盛已成疾病之标，中焦土气受损成疾病之本，需标本兼治。其治标时临证擅用入中焦之经的利水祛湿药，如白蔻仁、茯苓、白术、半夏、泽泻等。白蔻仁苦辛温，主于芳化脾经湿气，兼能温通胃中寒气，宣散肺中滞气，化湿醒脾和胃，使邪从中焦和解。《医学启源》称其“消谷下气”[18]。脾胃气虚不能推动津液流通，则化生痰涎。如《石室秘录》曰：“肥人多痰，乃气虚也，虚则气不能营运，故痰生之。”[19]治本时，董其美教授主张灵活加用黄芪、党参、白术、山药、绞股蓝等补气药以健脾助运，培土制水。

2.2 培土生金，宣上焦金气 肺吸入的清气与脾胃化生的水谷精微共构为气，依赖于肺司呼吸及脾主运化。太阴肺位为气之主，外伤内损致肺气不利，中焦痰湿内盛，阻滞气机升降，肺宣肃失常，多出现咳喘、头痛、水肿等表现。董其美教授承吴鞠通“治上焦如羽，非轻不举”的观点，认为理痰尤需理气，化痰湿必取质轻性薄之品，如叶、花、梗类，以轻透宣散湿邪，直达病所。其重视施用入肺经的宣发作用强的药物。叶天士言：“轻苦微辛流动之品，以达邪于肺”。其常用杏仁、蔻仁、橘皮、桔梗等。其中杏仁甘苦温，主入手太阴肺经，着重于上焦之肺，通过宣发肺气，使湿从气化，上焦成为邪之出路。《本经逢原》载：“杏仁入手太阴经，辛能横行而散，苦能直行而降”[20]。

2.3 金水相生，利下焦癸水 《类经》道：“肺为手太阴经，其脏属金，肾为足少阴经，其脏属水，故儿病水者，其本在肾，其末在肺，亦以金水相生；母子同气，故皆能积水。”[21]肺为水上之源，肾为主水之脏，肺宣发肃降、通调水道之职与肾蒸腾气化之职枝叶相持。肺属金，肾属水，金生水，故肺肾关系称之为金水相生。肺肾两脏密切配合，共同参与对水液代谢的调节。董其美教授主张疏通下焦使水液得出，以防累及上焦水道不畅，故临证用渗利癸水之品，如薏苡仁、冬瓜仁、猪苓、车前子等。薏苡仁味甘淡，主入脾肾经，使湿邪从下焦而去。《景岳全书》谓其：“味甘淡，气微凉，性微降而渗，故能去湿利水……以其性凉，故能清热，止烦渴上气。”[17]

2.4 法随证变，灵活用药 三仁汤源于清代吴鞠通的《温病条辨》，其载：“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。”[22]基于三焦辨证理论，全方呈开上、畅中、渗下之意，暗合肥胖高血压三焦痰湿不化的关键病机。方中君药三仁，分消三焦。臣药由滑石、通草、竹叶组成，主强化渗利下焦。半夏、厚朴之辛能散能行、苦能燥湿，以达增强畅中之力，为佐药。《药性论》言半夏“消痰，下肺气”[23]，与杏仁之肃降肺气相得益彰。厚朴行气之效偏于理脾气，故湿随上中二焦之气行后自散。董其美教授承此经方之要，辨证施治，灵活化裁。《证治汇补·痰证》曰：“夫痰病之原，有因热而生痰者，亦有因痰而生热者。”[24]董其美教授认为痰与热互为因果，热则炼液为痰，痰易阻气道，久郁可生热，可加栀子、知母、黄芩、生地黄、牡丹皮等清热药。《景岳全书》云：“津液者，血之余”[17]。正所谓津血同源，若津液停聚为痰，则日久血液停滞成瘀，病久可加用川芎、丹参、桃仁等活血化瘀药。

3 验案举隅

患者，男，79岁，2021年9月8日初诊。主诉：间断头晕15年，加重伴肢体困重4 d。患者平素嗜食肥甘厚腻之品，长期不运动，超重，居住于一楼。15年前间断出现头晕、恶心欲吐、脘腹痞闷，未重视，后体检时发现血压升高，最高为160/102 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），外院确诊为高血压2级，予厄贝沙坦片（150 mg/次，1次/d）治疗，头晕症状好转，恶心欲吐、脘腹痞闷未见改善。后多次调整降压方案，近3年服用苯磺酸左氨氯地平片（5 mg/次，1次/d）、培哚普利叔丁胺片（8 mg/次，1次/d），血压维持在140/90 mm Hg内。近日多连阴雨天后，患者出现头晕加重伴肢体困重，遂来诊。刻下症见：头晕、如物裹首，肢体困重，恶心欲吐，口干口苦，脘腹痞闷，偶有咳嗽、咳白痰，胸闷烦热，时感疲乏，无头痛耳鸣，无心慌胸痛，纳寐可，小便少，大便黏滞不爽。舌红苔腻微黄，边有齿痕，舌底脉络迂曲，脉滑数涩。查体：神疲，形体肥胖，BMI：28.2kg/m2，BP：146/94mm Hg，HR：76次/min，心律齐，听诊心脏各瓣膜区无杂音。颅脑CT未见明显异常。西医诊断：原发性高血压。中医诊断：眩晕；辨证：痰湿中阻，气郁化热证。治法：宣畅气机，清利湿热。方用三仁汤加减，处方：白蔻仁6 g，杏仁12 g，薏苡仁28 g，法半夏9 g，陈皮12 g，茯苓9 g，通草6 g，滑石15 g，麸炒白术9 g，党参9 g，栀子9 g，川芎10 g，红景天10 g。14剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。嘱患者饮食少盐少油，适当运动，维持情绪稳定。

2诊：2021年9月22日，诉自觉头晕头重、肢体困重、恶心欲吐、脘腹痞闷、口干口苦、烦热减轻，小便多，大便通畅、黏滞感减轻，仍时感疲乏，偶有咳痰，余症同前，舌红苔腻较前有好转，舌底脉络迂曲减轻，脉滑数涩。监测血压130/80 mm Hg左右。予原方陈皮减至6 g，滑石减至10 g，栀子减至3 g，加黄芪10 g，山药20 g，白扁豆10 g。14剂，煎服法同前。医嘱同前。

3诊：2021年10月8日，诉服药后症状基本消失，无头晕、肢体困重、恶心、脘腹痞闷、口干口苦感，精神饱满，纳寐可，二便正常。舌淡红，苔微腻，舌底脉络瘀曲好转，脉滑微涩。予2诊方去滑石、栀子、红景天、黄芪。21剂，煎服法同前。医嘱同前。

随访3个月，患者诉诸症皆愈，无其他不适。

按语：本案患者平素进食较多，嗜食肥甘厚腻之品，中焦脾胃损伤，一则运化失职，津液输布失常，聚湿成痰；二则中焦土气受损，气之升降出入失常，气不行水。两者相交为患，痰湿内生。且患者长期缺乏运动，新陈代谢失调，导致脂肪组织过多堆积形成肥胖。长期居住于一楼，近来连日阴雨，外湿之为病，如《外感温热篇》言：“且吾吴湿邪害人最广”。外湿内侵脏腑，亦致内湿形成。湿性黏滞沉重，留滞于四肢关节故见肢体困重，滞于胃脘故见恶心、脘腹痞闷；肥人多痰，痰浊痹阻清阳，日久化热生风，风痰火上扰，以致头晕；脾气亏虚，升清降浊功能失职，清气不能上荣头面，故时感疲乏；脾病及肺，肺气不利而上逆，故见咳嗽，痰湿内盛，咳而为白痰；肺病及肾，气虚湿停，亦致气滞，故见小便少；久之气病及血，气滞血瘀，故舌底脉络迂曲、脉涩；痰湿郁久化热则见口苦、烦热、苔微黄、脉数等症。中焦脾胃酿生痰湿，津阻气行，母病及子，上下二焦气机不利，湿邪无以出，故而痰湿积则而形体肥、血压高。方选三仁汤化裁。方中白蔻仁、杏仁、薏苡仁分别主入中焦脾经、上焦肺经、下焦肾经，燥中焦之湿，以畅肺肾二焦之气，气化以助湿行；党参、白术、茯苓合为四君子汤以补中焦之气，恢复脾胃功能；陈皮、川芎、半夏、红景天理气活血、燥湿化痰，疏中焦脾气，气顺则痰消，气行则血畅；痰湿、血瘀日久化热，栀子清三焦之热；通草、滑石渗利下焦水湿。2诊时患者久病气虚，中焦脾胃气伤，气血生化乏源，加黄芪、山药、白扁豆以补气健脾祛湿，同时为避免陈皮利气太过而耗气故减量，栀子苦寒伤阳故减量。3诊时患者症状好转，故去部分清热利水活血药，防祛邪伤正。全方共奏宣利气机、清泄湿热之效，旨在宣通三焦，分消上下，治疗以痰湿为核心的肥胖高血压。

4结 语

现代社会人们的生活节奏加快，压力增大，加之活动减少、饮食丰富，肥胖高血压的发生率逐渐增高。董其美教授基于其现代相关机制研究、中医“肥人多痰”理论及肥胖高血压人群的中医四诊信息，指出“痰湿”为肥胖高血压的核心证素。其根据三焦辨证理论指出中焦为痰湿生成之源，阻碍上、下二焦气机，气难化则湿亦难化，临证立足于此病关键证素，以经典名方三仁汤为基础从脾、肺、肾分消痰湿，意在使痰湿除则肥胖消，进而平血压，彰显了“治血压而不独治血压”的学术观点。