针灸治疗甲状腺结节的临床研究进展*

俞佳炜，裴 迅

（1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430065；2.湖北省中医院（湖北中医药大学附属医院），湖北 武汉 430061；3.湖北省中医药研究院，湖北 武汉 430074）

甲状腺结节（thyroid nodule）是指甲状腺细胞由于在局部异常生长所引起的组织结构异常的团块，临床表现为颈前局部肿大或随吞咽动作上下移动的肿块[1]。根据近年的流行病学研究显示，使用现代高分辨率超声（US）可以在多达76%的健康人中检测到甲状腺结节，且在30～50 岁女性人群中高发[2]。随着环境、饮食、体检的广泛普及等原因，甲状腺结节在全球范围内的发病率呈上升趋势，目前对于良性甲状腺结节多优选定期随访和激光消融术，但其发病率高，且随着体积增大，极易出现压迫现象，逐渐引起了学术界高度的关注，因此目前当务之急是寻找更有效的医疗干预策略和方法。

针灸为我国的文化宝藏，是极具中国特色的一种治疗方法，可以单独或联合应用治疗甲状腺结节，具有疗效高、成本低、不良反应少、无成瘾性等优势，日益受到国内外广泛关注[3]。鉴于此，本文从单纯针刺、针药联合、其他针法三个方面，对近年来针灸治疗甲状腺结节的研究进展进行总结。

1 中医对甲状腺结节的认识

1.1 概述 甲状腺结节在中医学中可以归于“瘿病”的范畴，临床表现有喉前颈部肿大，自觉颈前胀闷，咽有阻塞感，或伴有声音嘶哑等症状。中医对“瘿”的认识源远流长，《济生方·瘿瘤论治》云：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤。”古人就已经发现瘿病的发生主要与情志因素密切相关。晋代嵇康《养生论》云：“颈处险而瘿，水土之使然也。”前人已注意到了瘿病与地域环境相关。南宋·陈无择在《三因极一病证方论》云：“坚硬不可移者，名曰石瘿；皮色不变，即名肉瘿；筋脉露结者，名筋瘿；赤脉交络者，名血瘿；随忧愁消长者，名气瘿。”古人将瘿病提出了明确的分类，参考其描述的临床表现，有医家认为甲状腺结节多归属于“气瘿”的范畴，但甲状腺结节的中医病名仍有许多争议，陈如泉教授立足临床，结合现代医学影像学检查资料确立中医病名，并创造性地将“瘿结”与“结瘿”用于对甲状腺结节的命名[4]。

1.2 病因病机 关于本病病因病机的描述，《圣济总录·瘿瘤门》就提出瘿病“妇人多有之”，认为该病与体质因素密切相关。隋·巢元方《诸病源候论》曰“瘿者由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之”，指出水土与情志是导致瘿病的主要因素。因此，许多古代医家认为体质、情志、水土等因素，导致气郁、痰浊、血瘀结于颈部，是形成甲状腺结节的主要病因病机。现代医家中，多个学者认为该病与肝脾肾密切相关，但在认识该病的着重点不一样，治疗的角度也略有差异。路波教授根据甲状腺半表半里位置，病程持久，发病与气滞、痰湿、瘀血相关，当属阴证，故甲状腺结节可归属为半表半里阴证，即为厥阴病[5]。苏凤哲教授则认为甲状腺结节多因脾胃升降失常，水液运化失司，湿邪内停所致[6]。高思华教授认为，甲状腺结节发病过程中肝气郁结、气滞血瘀是首要的致病因素；而肝旺乘脾或肝虚脾侮致使脾运不利，湿滞成痰，痰瘀互结于颈前是其至关重要的病机[7]。因此，气滞、痰凝、血瘀既是瘿病的基本病机，本病又由于忧思郁怒，肝气郁结，气滞水停，水湿困脾，脾失健运，酿生痰湿，痰气交阻，血行不畅以致气滞、痰凝、血瘀壅结颈前而成瘿病。

2 经络理论与甲状腺

经络是人体中气血运行的通道，可以联络脏腑形体五窍，沟通上下，联系内外。经络将人体的脏腑四肢、脏器孔道及皮肤、肌肉、骨骼等组织连结为一个有机的整体。经络不仅能够反映人体的生理病理变化，而且能指导中医辨证论治和针灸治疗疾病[8]。《灵枢·经脉》中记载：“经脉者，所以能决生死，处百病，调虚实，不可不通。”人体十二经脉与气血运行密切相关，经络血气运行通畅，则百病不生。若经络不畅，气化受阻，形成瘀结，结于颈前，则成瘿病。晋·皇甫谧在《针灸甲乙经》就提到“瘿，天窗及臑会主之。瘤瘿，气舍主之”，瘿病的发生与气机运行不畅密切相关。根据手太阴肺经的“上膈属肺，从肺系，横出腋下”，手阳明大肠经的“从缺盆上颈，贯颊”，足阳明胃经的“下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前”，足太阴脾经的“上膈，挟咽，连舌本，散舌下”，手少阴心经的“其支者，从心系，上挟咽，系目系”，足少阴肾经的“入肺中，循喉咙，挟舌本”，足厥阴肝经的“循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅”，足少阳胆经的“下加颊车，下颈、合缺盆，以下胸中”，十二正经系统中手太阴肺经、手阳明大肠经、足阳明胃经、足太阴脾经、手少阴心经、足少阴肾经、足少阳胆经及足厥阴肝经经络循行皆经过甲状腺部位。通过督脉“向上贯心，至咽喉与冲、任二脉相会合”，任脉的“沿腹部正中线上行，经咽喉部，到达下唇内”，冲脉的“散布于胸中，再向上行，经咽喉，环绕口唇”，甲状腺的位置与任督冲密切相关，又任督冲三脉分别为“阳脉之海”“阴脉之海”和“十二经脉之海”，联系十二经，故甲状腺病变与经络中气血运状况密切相关。因此，康学东教授在治疗甲状腺结节方面，运用络病理论，以“通”字立法，侧重于调畅脾胃，兼以疏肝、散结，使络脉疏通、气血津流行无阻[9]。

3 针刺治疗

现代医学认为，甲状腺结节的病因主要与两种因素有关：遗传与环境。如甲状腺自身免疫抗体阳性有一定的遗传倾向；而碘营养状况、放射性物质接触史及情绪状态等则是主要的环境因素[10]。在治疗上通常采取手术切除，无水乙醇注射和超声引导下射频消融治疗（RFA），但手术切除对人体创伤较大，而RFA复发率高，且RFA 用于甲状腺结节治疗中的适应证和地位却存在很大争议[11]。针刺疗法以其疗效显著、安全可靠、简便易行可用于甲状腺结节治疗的全过程，操作方法是通过特定的针具刺入患者对应穴位，刺激神经并引起局部反应，疏通经络、行气活血、消瘀散结以达到治疗疾病的目的[12]。孙思邈在《备急千金要方》提出：“凡病皆由血气瘀滞不得宣通，针以开导之。”甲状腺结节的产生是由于气血瘀滞不通，因而在针灸治疗中具有显著的优势。

3.1 单一针刺干预 毫针疗法是临床上最广泛的针刺手法，具有行气活血、散结消瘀的功效。对甲状腺结节的治疗，即用毫针针具，以一定的手法刺激人体的相关穴位，可以通过调节下丘脑-垂体-甲状腺轴，从而达到缩小甲状腺肿块的功效[13]。邵氏组方配伍“突三针”在治疗甲状腺结节中临床效果显著，“突三针”是岭南针灸名家靳瑞老先生治疗甲状腺疾病的经典处方，即水突、天突、扶突。邵氏组方主穴有阿是穴、合谷，配穴：心悸、手颤配内关、足三里，性情急躁配太冲，其他随症加减，该配伍方法具有显著的临床效果[14]。张永臣教授针刺甲状腺结节时，取穴原则是“善用原穴调理脏腑之不足，四关穴结合气海理论共同行气活血，循经选穴”，治疗手法上强调治神、得气的重要性，补泻手法是取得疗效之关键，临床上多获良效[15]。徐福教授根据瘿病位置、病因，结合阴阳属性，归为阴症，因此穴位及经络选用的是位于“阳区”的背俞穴，符合临床上针灸治疗原则“阴病治阳”并结合灸法的“行气活血”，效果显著，对临床具有主要的指导意义[16]。徐颖等[17]认为该病与气郁痰阻、脾虚痰盛、痰瘀互结密切相关，在治疗甲状腺结节时选取主穴：结节处围刺；配穴：丰隆、血海、太冲泻法、天突、中脘、曲池、三阴交、阴陵泉，上巨虚，用时配合艾灸结节处、石门和上巨虚，治疗后可以明显抑制甲状腺结节的体积，改善甲状腺功能及临床症状。

3.2 针药结合干预 在甲状腺结节的临床治疗中，针灸干预甲状腺结节，同时采用药物调节患者的内环境，针药结合，弥补单纯针刺治疗的局限性，可以显著提高针灸治疗甲状腺结的疗效。拓珺等[18]采用平消胶囊联合针灸治疗，其认为针灸围刺法可达到化痰消癥、行气活血的效果，选取结节处围刺为主穴，选取三阴交、中脘、阴陵泉、天突、太冲、丰隆、血海为配穴，同时联合艾灸上巨虚、石门和结节处。治疗3 个月后，平消胶囊配合针灸治疗能缩小结节最大直径与结节体积，显著提高疗效。宋鲁成教授在治疗甲状腺结节时，以局部火针围刺和中药外敷，配合大椎刺血拔罐和下肢针灸治疗，联合青皮甘草汤为基础的方药口服，可达到理气化痰、滋阴泄火、散结消瘿的功效，值得临床推广应用[19]。肖红慧等[20]通过针灸联合左甲状腺素钠治疗甲状腺结节，取结节局部围刺，配针刺双侧血海、丰隆、太冲及天突，予以左甲状腺素钠口服。治疗3 个月后，该治疗方法可以通过降低TGFα、提高IFN-γ 水平来稳定甲状腺功能，缩小甲状腺体积。奚超[21]对甲状腺结节患者实施针刺联合左甲状腺素钠治疗，选取蠡沟、曲池、委中、列缺、臂臑、丰隆、内关，可以进而实现甲状腺结节的缩小。

3.3 针刺联合其他疗法干预 针刺治疗甲状腺结节临床研究中，除了用单一针刺和针药联合的方法外，还有穴位埋线、火针、电针、腹针疗法等。这些治疗方法种类多样，疗效显著，可以通过辨证论治选取最适宜的治疗方法，从而更好地抑制甲状腺结节增长。火针疗法通过细胞与体液免疫调节系统，促进细胞代谢与修复，从而恢复机体脏腑功能，同时联合电针可增强其通经活络、调畅气机之力，促进甲状腺结节的消散，从而增强临床疗效。黄石玺选穴以局部人迎、阿是穴为主，辅以毫火针、电针增强温化痰结、疏通经络之效；远端取中脘、气海、足三里、丰隆、三阴交、太冲以疏肝健脾、祛湿化痰，应用毫火针可以充分发挥其活血、消肿、散结之效[22]。穴位埋线由留针与埋针发展而来，是通过利用线对穴位产生的持续刺激作用，从而达到治疗甲状腺结节的目的[23]。林俞利等[24]通过穴位埋线治疗甲状腺结节具有短期快速的针刺效应和长期持久的组织效应，选取患侧腺内穴以消散结节，患侧星状神经节以止鸣，关元、至阳、气海、肾俞以温阳散寒益气，足三里、天枢、大肠俞以健运脾胃、祛湿化痰，佐以心俞安神助眠，具有简、便、廉、效、安全的特点。腹针疗法以神阙调控系统为核心，以腹部全息为基础，通过针刺腹部特定腧穴从而治疗甲状腺结节[25]。刘春雪等[26]采用腹针配合围刺治疗良性甲状腺结节，腹针选取穴位：引气归元（中脘、下脘、气海、关元）、中脘三星刺、商曲、滑肉门、天枢、大横、右上风湿点、气穴、气旁，围刺采用4 针由结节周围向中心刺入，1针在结节中心直刺。治疗3个月后，对甲状腺结节的大小及中医证候均有良好疗效，且并未对甲状腺功能产生不良影响。挑刺疗法通过使用针具刺入特定穴位挑断纤维样物，通过对瘿瘤局部病灶或相应经穴之皮部产生良性、持久的刺激，而起到疏肝理气、化痰散结等作用。陈洁等[27]在针灸治疗结节性甲状腺肿时，常配合使用甲状腺局部挑刺，以增强疗效，从而达到疏肝理气、化痰散结的功效。

4 艾灸治疗

对于甲状腺结节的治疗，多以行气化痰、破结消散为治法，灸治也可通过循经取穴为主，实现灸法的内治作用取效达到消散结的效果。早在《备急千金要方》中就提出“瘿气面肿，灸通天五十壮”，明确阐明了灸治甲状腺结节的方法。现代医家使用灸法治疗甲状腺结节时多选用雷火神针，该法利用艾条燃烧产生的温热联合“药气”透入腧穴，从而达到良好的治疗效果。李永桂等[28]采用夏枯草汤加减结合雷火神针治疗气郁痰阻型甲状腺结节，雷火神针选取穴位穴膻中、天枢、甲状腺局部针刺点，该治疗可以通过改善IGF-1、TGF-β、VEGF 水平，缩小甲状腺结节数目及结节大小。袁莎莎等[29]采用针刺配合雷火神针治疗甲状腺结节，选取主穴：擅中、天突及甲状腺局部针刺点，同时甲状腺结节周围采用雷火神针进行实按灸，治疗后对于甲状腺结节的缩小具有明显的临床效果。

5 小结

甲状腺结节是由于在局部异常生长所引起的组织结构异常的团块，针灸治疗甲状腺结节疗效确切且无毒副作用，可以广泛运用于临床，其治疗多以活血行气、化痰散结为主，取穴原则采用远近配穴，局部选穴多选取结节周围局部围刺，如天突、水突、扶突等穴，体现了“腧穴所在，主治所及”的针灸治则；远端选穴选取循经所过穴位，选穴多以任脉、手足阳明经为主，此三条经络的循行均经过颈部喉结两旁，体现了针灸治病“经脉所过，主治所及”的原则。常用穴位为内关、天突、丰隆、足三里、太冲等，具有通经散结、化痰消瘀之功效。目前临床中对针灸治疗甲状腺结节的临床研究报道较少，且由于缺少大量临床观察，其具体机制尚待进一步研究。中医针灸治疗良性甲状腺结节，应用中医特色针灸治疗方法，充分体现了中医的整体观念与辨证论治，在提高治疗疾病有效率方面效果较佳。针刺疗法以其疗效显著、安全可靠、简便易行，成功了弥补了西医治疗的创伤大、易反复的缺点，在临床上具有独特的治疗优势。在未来，应加强针灸治疗结节性甲状腺肿相关经验挖掘，充分发挥针灸治疗甲状腺结节的优势，筛选出疗效确切、副作用小、组方稳定的核心组方，深入探讨针灸发挥疗效的作用机制。