基于肝肺同调探讨范伏元治疗类风湿性关节炎继发间质性肺病的临床经验

陈雨凡，范伏元

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410000

2 湖南中医药大学第一附属医院 湖南省长沙 410000

类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）属于自身免疫性疾病，病变以四肢关节为中心，表现为关节的红肿疼痛、僵硬，久则出现畸形。RA 甚至可继发间质性肺病（interstitial lung diseases，ILD）。随着RA病情进展，病变可逐步累及于肺脏，导致出现反复的刺激性干咳，喘息，气短，最终出现呼吸衰竭。临床上将其称之为类风湿性关节炎继发间质性肺病，该病系难治性呼吸系统相关疾病，通常起病隐匿、缓慢，临床易被漏诊、误诊。随着病情进展，晚期最终发展为肺纤维化，预后极差，已成为导致RA 患者死亡的主要原因之一[1]。

范伏元教授是湖南省名中医，投身临床数十载，博览群书，融贯古今，通晓医理，学验俱丰，对内科病证的诊疗颇有心得与见解，尤擅治疗呼吸系统相关疾病。范伏元教授提出肝肺同调法治疗RA-ILD 的核心思想，采用自拟方疏肝化纤方进行加减治疗，收效明显。现将范教授治疗本病的经验进行如下介绍。

RA-ILD 的中医源流

中医可将RA-ILD 大致归属于“肺痹”“肺痿”之列。“肺痹”之名源于《内经》，《素问·玉机真脏论篇》曰：“风寒客于人，使人毫毛毕直……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气”。指出了肺痹的病因病机。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“肺痹引胸背，起恶日光。”《临证指南医案》一书中，叶天士将其列为独立的疾病，对其含义及临床特点进行专门论述，详细阐明了该病的主证，病因病机以及辨证施治。张仲景则在《金匮要略》中首先提出了“肺痿”的病名。如《脏腑经络先后病脉证》中云：“息引胸中上气者，咳；息引张口短气者，肺萎唾沫。”《肺萎肺痈咳嗽上气病脉证治》对 “肺痿”亦有诸多论：“肺萎吐涎沫而不咳者……以上虚不能制下故也，此为肺中冷”。“热在上焦者，因咳为肺萎。”指明“肺萎”当分寒热。到了明清时期，医家们对肺萎的认识趋于完善和深化，认为此病病位不单在肺，心、肝、脾、胃与其也有紧密的联系；病因除外感六淫外，尚与内热、痰湿、瘀血、药物损害有关。例如《万病回春》一书提出若脾胃有热，经久不愈，可累及于肺而致肺萎，病变与肺脾胃相关。

基于“肝肺同调”论治RA-ILD

1 肝脏与肺脏的关系

范教授指出，肝肺二脏在生理上相互为用，联系密切。首先，肝脏与肺脏的关系体现在气机的升降调节方面。《素问·刺禁论篇》曰：“肝生于左，肺藏于右”。肝气主升，肺气主降，肝肺左升右降是保障气机正常升降的基本形式，两者协调是机体气机畅通的重要环节，是人体一身气血正常运行流转的关键。第二，在五行之中，肝属木，肺属金。《内经》曰：“亢则害，承乃制，制则生化，外列盛衰，害则败乱，生化大病。”可见五行生化有序，则五脏关系协调，方能发挥正常生理功能。肺失肃降，肺气逆乱，则肺金下克肝木。同时《素问·玉机真脏论篇》云“五脏相通，移皆有次；五脏有病，则各传其所胜”“弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气。”可知，肝病易传肺，肝气过亢，可反侮肺金。第三，在人体气血调节上，肝主血，肺主气，气血同源，互资互用；同时肺为百脉之朝会，助心行血；肝藏血，调节血量，可见此二脏对气血具有调节作用，共同推动其在机体的正常循行。而在水液代谢上，肺主行水，乃水之上源，推动调控全身水液；肝主疏泄，通行脏腑气机，两者共同调节水液的输布和代谢。最后，在经络关系上，肝肺亦密不可分。《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……其支者，复从肝，别贯膈，上注肺。”可以看出，十二经脉的气血流注次序是以肺经为起点，终止于肝经，两经首尾相顾，循环往复，气血环周不休，充养筋肉，灌溉脏腑。

2 肝肺与RA-ILD 的关系

范伏元教授认为，肝肺生理功能失调是引发RAILD 的关键，范教授将其病机及病位高度总结为“肝为发病之源，肺为生病之所”。第一，RA-ILD 起病之初，邪气滞留筋脉，经络闭塞，先使肝气失于疏泄，病位首先在肝。《格致余论》云：“司疏泄者，肝也”，指出肝有疏通、畅达全身气机的作用。肝主疏泄的功能正常，气机升降出入无碍，则津液运输布有序，气血运行有度。《灵枢·脉度》云：“气之不得无行也，如水之流，如日月之行不休。”气在经络中不停运行流转，经络不通，则气的循行受阻，导致气机闭阻。故此病初期，多见关节、经络、肌肉疼痛，活动不利。若反复迁延不愈，耗伤气血，以致肢体经络失养于温养，还可见肢体麻木、关节无力、肌肉萎废等表现。

第二，肝肺两脏的气机在人体中相互协调制约，肝升太过或肺降不及皆会使得气机失调而发生逆乱[2]。故范教授指出，肝郁不疏，气机逆乱，肺气首当其冲。肺为华盖，肺络沟通肺部内外，内外之邪均易侵袭肺卫，导致肺脏宣肃失司，气机失衡，肺络不畅，影响气血津液正常运行，肺脏失养，以致肺气虚。气虚推动无力，气血运行进一步受阻，气滞血停，留而为瘀，瘀血内生，脉络痹阻更甚，，肺脏得不到有效充养，则肺气更虚，形成肺气亏虚—肺络痹阻—肺气亏虚愈甚的恶性循环。从上可知，肺病由功能性病变转化为器质性病变的关键在于肺络运行不畅，而肺络运行不畅则根源于肝气郁滞。“夫百病生于肝失疏泄”。肝失疏泄，全身气机包括肺之气机则运行不畅，“气行则血行，气滞则血瘀”，气血停滞，脉络不通，从而导致肺络痹阻，久则瘀血内生，留滞于肺；肝气郁结，气化受阻，横逆犯脾，脾失健运，水液不化，聚湿生痰，瘀血与痰浊相互搏结，最终形成痰瘀互结之证，两者痹阻肺络，使病情迁延反复甚至加重，晚期气血两亏，津液不布，肺络失养，而成肺痿之病。

第三，津血同源，相互资生，相互转化。如《灵枢·邪客》曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。”本病日久肺津耗伤，肺叶萎弱不用。而肝脏为藏血之阴，津血同源，素体肺津亏耗日久，更易伤肝动血，肝血无以生化，进一步加重肺津亏虚，肺络失于濡养，郁而化热，久则化火，反侮肺金。疏肝理气，肝气条达，以复肺气之宣降；柔肝养血，肝血充实，以濡肺津之亏虚；肝肺同调，兼顾虚实，相得益彰，在病因病机和治疗上都得以充分证实。故范伏元教授治疗本病，常以“肝肺同调”作为切入点，治以疏肝柔肝，宣肺开郁，加以培本补虚，在多年临床中取得了良好的疗效。

疏肝化纤方在RA-ILD 中的运用

范伏元教授基于自身临床经验，结合古今各医家的学术理论，提出了“肝肺同调”治疗RA-ILD 的学术理念。而范教授的自拟方疏肝化纤方，正是对其“肝肺同调”治疗RA-ILD 思想的具体体现。该方由柴胡10g，白芍10g ，桔梗10g，黄芪20g，姜黄10g，红景天15g，当归10g 七味药组成。

柴胡、白芍为君药：上两味从肝论治肺痹，先安发病之源，调畅肝气。《本草原始》言柴胡为阴中之阳，“气味俱轻，阳也，升也。”柴胡性味辛散而入肝，功擅疏肝通络，行气开郁，使肝气升发；白芍为酸敛之品，敛阴柔肝，固护阴血，使肝血归经。柴胡、白芍乃范师常用药对，借此二味以达散收同举，气血并治之功，充分发挥肝主疏泄、主藏血的功能，使肝气得疏，肝血得补，疏肝而不动血，敛肝而不滋腻，暗含阴阳和合，刚柔相济，动静结合之道，与肝体阴用阳的生理特性相符。此外，白芍乃治疗肝经疼痛的要药，配合柴胡可疏肝行气止痛，可以有效的针对RA-ILD 患者关节、筋肉疼痛的症候。现代药理表明[3]，柴胡的主要有效成分柴胡皂甙D 可以抑制肺上皮细胞发生纤维增生，减少胶原蛋白沉积，从而延缓肺纤维化的进展。

桔梗、黄芪为臣药：桔梗专入肺经，宣肺气，通肺络，开郁通痹，乃肺经气分要药。《内台方议》言桔梗“浮而治上焦，利肺痿，为众药之舟楫也。”RA-ILD 后期，肺气亏损，肺萎不用，宣肃失司，而黄芪擅大补肺气，益气升提，培本补虚。《名医别录》载黄芪可 “补扶虚损，五劳羸瘦……益气”，以黄芪配合桔梗，宣肺补肺并举，虚实兼顾，相得益彰。上两味走肺经直达发病之所，在君药疏肝理气的基础上，注重通行肺气之郁滞，补益肺气之虚损，而成肝肺同调之功。现代研究[4-5]证明桔梗总甙可以通过降低大鼠肺组织SOD、GSH-Px 含量，升高MDA 水平达到抗氧化作用，因而可以用于对肺纤维化的治疗；黄芪可以减少肺组织胶原蛋白的产生，使得细胞外基质的合成下降，发挥抗肺纤维化的功用。

当归、姜黄、红景天为佐药：范教授认为，瘀血是RA-ILD 的重要病理产物，同时亦是加重本病病情的关键因素。《医林改错》云：“元气既虚，血管无气，必停留而为瘀。”瘀血内停，痹阻气机，机体气血关系失衡，导致RA-ILD 病情恶化。当归养血活血，与白芍相伍，调肝血，理肝气，有疏肝和营之效；姜黄活血行气通络，《医林纂要》言其“治四肢风寒湿痹”，对风湿所致关节痹痛有缓解作用；《神农本草经》把红景天归为上品，活血兼有益气补益之效，行血活血而不伤正；佐以此三药，增加该方活血行气之功效，调畅气血，减少有形之邪的生成，从而延缓RA-ILD 的进展。研究发现[6]，RA-ILD 患者后期常因缺氧造成肺损伤，在此情况下，红景天苷能够发挥对肺动脉平滑肌细胞迁移和增殖的抑制作用，达到降低循环阻力，增加肺泡含氧量，防止肺脏缺氧损伤的目的。

验案举隅

钱某，男，63 岁。2022 年3 月2 日初诊。因“四肢多关节反复疼痛8 年，咳嗽、气促4 年余”就诊。患者8 年前无明显诱因渐感左食指、中指指间关节疼痛，伴僵硬、肿胀感，晨起为甚。之后患者感疼痛加重，并逐渐蔓延至四肢各关节，伴有麻木，晨僵，活动不利。4 年前逐渐感咳嗽，咳吐少量泡沫痰，时感气促，活动后尤甚。患者在外院诊断为“类风湿关节炎继发肺间质病变”，间断服用艾拉莫德、甲氨蝶呤，症状好转不明显，反复发作。现症见：四肢多关节刺痛，肿胀，晨僵，关节屈伸不利，左食指及右中指、无名指畸形，咳嗽，咳白色粘痰，气促，活动耐量下降，偶感胸闷，乏力，渴不欲饮，纳差，夜寐欠安，二便尚可，舌暗红有瘀点，苔厚腻，脉弦细。辅助检查：CRP：66.2mg/L；ESR：46mm/h；肺 功 能：FVC：61.4% 预 计 值，FEV1/FVC：81.9%，CO 弥散量：53.9%预计值。范教授治以疏肝通络，宣肺降气，化痰行瘀，方以疏肝化纤方加减。处方：柴胡10g，白芍10g ，桔梗10g，黄芪20g，姜黄10g，红景天15g，当归10g，杏仁10g，法夏10g，陈皮6g，炒芥子10g，川芎10g，桃仁10g，丹参10g，牛膝10g，炙甘草5g。14 付，水煎服，日1 剂。

2022 年3 月16 日二诊。患者关节疼痛、麻木好转，仍感晨僵，活动受限，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，咳痰无力，气促稍缓解，仍乏力纳差，口干，便稀，2-3次/日，舌暗红，苔稍白腻，脉沉细。处方：柴胡10g，白芍10g，桔梗10g，黄芪30g，姜黄10g，红景天15g，法夏10g，陈皮6g，炒芥子10g，川芎10g，丹参10g，牛膝10g，茯苓15g，白术10g，炙甘草5g。14 付，水煎服，日1 剂。

2022 年3 月30 日三诊。患者四肢关节疼痛、麻木僵硬感均较前好转，偶有咳嗽，无明显咳痰，气促好转，可行日常活动，乏力好转，进食较前增多，大便质软，1 ～2 次/d，小便可。续以疏肝化纤方加减服用3月余，诸症好转。后复查CRP：33.4 mg/L；ESR：23mm/h；肺 功 能：FVC：68.8% 预 计 值，FEV1/FVC：82.3%，CO 碳弥散量：61.8%预计值。

按：范老师指出，本案患者病情已发展到RA-ILD后期，乃虚实夹杂之证。患者肝郁气滞，气机失衡，病邪滞留筋脉，以致经络闭塞不通。肝气逆行犯肺，肺气痹阻，宣肃失司，气血津液运行失常。病邪侵袭日久，迁延反复，以致肺气虚损，气虚又可加重气血运行受阻，水液代谢失调，久则痰浊、瘀血内生，痰瘀阻滞肺络，加重病情。本方以疏肝化纤方为基础，兼顾痰瘀，肝肺同治，虚实并举。方中杏仁降气，与桔梗相伍，升降并举，以调肺气。痰为阴邪，须以温药除之，陈皮、半夏性温燥烈，以化中焦痰浊，杜绝痰源，合黄芪、炙甘草益气健脾，达培土生金，肺脾同治之功；芥子温肺涤痰，尚能散结通络以除痹痛。川芎、桃仁、丹参、牛膝四味活血行气散瘀，使得血液瘀滞疏通，气血调畅。牛膝兼能补益，强筋壮骨。二诊时，患者乏力、纳差、便溏等脾虚之象明显，“中宫敦实，肝气自理”，故范师加大黄芪用量，另添白术、茯苓补益脾土，并去当归、桃仁等滑肠之品，脾气健旺，则肝气调达，有肝脾肺三脏同调之妙。纵观本案，范老紧抓病机，辨证严谨，处方灵活，疗效显著。

小 结

RA-ILD 系难治性呼吸系统相关疾病，晚期常导致肺纤维化改变，预后差，致死率高。西医运用常规激素治疗、免疫治疗可一定程度延缓本病发展，但副作用较多，疗效亦不确切。而中医基于辨证论治，从整体观念出发，对本病治疗有显著优势。范伏元教授提出“肝肺同调”治疗本病的学术理念，认为肝肺生理功能失调是引发RA-ILD 的关键，其病机乃肝郁不疏，气机失衡，横逆犯肺，以致肺络痹阻，宣降失司，久则气血不行，痰饮留滞，痰瘀互结，耗伤肺气，而成虚实错杂之证。范教授从肝肺入手，自拟疏肝化纤方，将其运用于RA-ILD 各不同阶段，疏肝通络，宣肺开郁，随证加减，疗效确切，为治疗RA-ILD 提供了不同的思路。