补肾活血法改善子宫内膜容受性的作用机制研究概况

朱希亭

黑龙江中医药大学 黑龙江哈尔滨 150040

子宫内膜容受性是子宫内膜上皮获得性功能性但短暂的卵巢类固醇依赖性状态的时期，它为胚胎提供附着、侵入和发育的机会，在此期间允许胚胎着床并从此开始妊娠。植入失败是生殖医学中的一个主要临床问题，在约48%的接受体外受精（IVF）的夫妇中持续存在[1]，影响胚胎成功着床的因素主要是胚胎因素及子宫内膜因素，随着现代科学技术的发展，卵母细胞收集率及受精卵、胚胎的数量及质量均在不断升高，妊娠率却仍处于较低的水平，由此可见影响妊娠率的最主要因素还是子宫内膜因素，因此如何提高子宫内膜容受性已成为临床治疗不孕症有待解决的问题。中医古籍中并无子宫内膜容受性这一具体概念，但在《证治准绳》中有云：凡妇人一月经行一度，必有一日氤氲之候……顺而施之，则成胎矣。表明氤氲之候过后，阴精与阳气充盛于胞宫，冲任二脉气血充足，则胞宫得以濡养方可受纳成胎。肾藏精，主生殖，子宫内膜容受性低下病位在肾，且多与肝、脾相关，病性常为虚实夹杂。多数医家认为其主要病机为肾气不足，胞脉不畅，证多属于肾虚血瘀。临床中在接受IVF-ET 冻胚移植期间，补肾活血类中药具有鼓动温煦的作用而有利于寒凉胚胎种植于胞宫中，因而广泛应用于改善子宫内膜容受性，且临床中被广泛应用[2-3]。本文主要综述补肾活血法对子宫内膜容受性的部分作用机制，以期为临床治疗植入失败患者的疗效提供参考。

补肾活血法对子宫内膜微形态的作用

1 胞饮突

胞饮突是子宫内膜上皮细胞表面的微绒毛在着床期消失并取而代之的一种形态较大的、光滑的凸起，是早期人们在观察子宫内膜时发现的， 在着床窗口期间，胞饮突的数量和密度迅速增加，以便于胚胎与胞饮突的接触，当胚胎到达子宫腔，便与子宫内膜上皮上的胞饮突相互作用，并开始粘附和侵袭的过程[4]，有研究发现，经历不良IVF 结果的女性通常具有胞饮突形状的改变和较差的胞饮突发育[5]，因而认为胞饮突与成功的妊娠关系密切，胞饮突的数量与质量与妊娠率是成正比的。罗佩[6]等在试验中证明，对比空白组及西药组，使用补肾化瘀方的试验组大鼠的子宫内膜表面微绒毛低矮，局部绒毛消失，并且可见大量胞饮突，表面光滑，形态基本规则，边界清楚，这种子宫内膜环境有利于胚胎的着床，周雨玫[7]等也发现二补助育改良方可促进胞饮突的生成，改善小鼠子宫内膜微绒毛形态，并降低ERαmRNA 及蛋白表达，提高LIF mRNA 及蛋白表达改善子宫内膜容受性以提高妊娠率。章晓乐[8]等对宫腔粘连小鼠运用补肾活血中药治疗时发现，治疗组较补佳乐组更能有效改善子宫内膜的绒毛结构及促进胞饮突发育，且明显优于模型对照组。由此可见，补肾活血中药能明显改善子宫内膜胞饮突的发育，提高胞饮突的数量及质量，改善子宫内膜容受性从而提高妊娠率。

2 子宫内膜血流灌注

子宫内膜血流灌注是子宫内膜容受性的一种评价指标，低水平的收缩期峰值流速/舒张期流速（S/D）、搏动指数（PI）和阻力指数（RI）意味着血管阻力低，因而局部血流更加丰富，血管通透性增加，有利于营养物质的吸收及代谢产物的排出，有益于子宫内膜的生长并维持良好的子宫内膜环境，因而益于胚胎的种植，有研究对比发现，妊娠组 HCG 日或内膜转化日子宫动脉血流PI、RI、S/D 值均低于未妊娠组[9]，可见子宫血流灌注与子宫内膜容受性成正比。从中医角度看，女子以血为本，血气重在通畅，气血的运行依靠元气的推动作用，而元气多藏于肾，肾气不足，胞脉不畅则易致子宫内膜血流灌注不足，导致子宫内膜容受性的降低。Song[10]等发现，补肾活血方可以通过激活小鼠子宫内膜COX2-PGE2 血管生成信号来调节子宫内膜血管生成来改善胚胎植入，与此同时不会对正常妊娠产生副作用。FGF 家族成员结合肝素具有广泛的促有丝分裂和血管生成活性。补肾活血方可以增强蜕膜血管窦折叠区域的FGF2 表达，调节妊娠早期的蜕膜血管生成，减少妊娠早期的植入损失，并有助于胎盘和胎儿的存活[11]，王艺杰[12]等也得出结论使用补肾活血中药的治疗组子宫内膜血流分支指数明显优于对照组，由此可见，补肾活血法是通过降低血流阻力，促进血管生成相关因子的表达，增加子宫内膜血流灌注来改善子宫内膜容受性。

补肾活血法对子宫内膜容受性相关分子的作用

1 上调 ER、PR 的表达

雌激素（E）和孕激素（P）共同调节子宫内膜，E可促进子宫内膜的增殖，P 能限制子宫内膜的增厚并使增殖期转化为分泌期，此时的子宫内膜开始具有接受胚胎的能力。E 和P 分别作用于子宫内膜上的ER、PR，最终效应与子宫内膜上ER、PR 的表达和功能密切相关，子宫内膜上的E 受体主要有ERα、ERβ、G蛋白偶联雌激素受体（GPER），ER 变异与复发性流产相关[13]，E2 主要通过ERα 活化使子宫内膜增生并增加PR 的表达，从而介导P 对子宫内膜的影响并触发子宫内膜循环的分泌期[7]，ERα 可通过与远离雌激素调节基因启动子的染色质区域相互作用来调节基因表达。这些相关的基因也会影响雌激素介导的子宫功能，包括转化生长因子β（TGFβ）和LIF 白细胞介素-6 家族细胞因子信号通路[14]，而这些相关因子已被证实为子宫内膜容受性信号分子，通过各种途径介导胚胎的植入[15]。P 是维持妊娠所必须的，P 与PR 结合后移动到核内作为转录因子调控基因的表达，P 增加最终会抑制E 的作用，并在分泌期诱导蜕膜化[16]，P 和 PR 水平升高可导致胞饮突数量增加、结构完整从而有利于胚胎着床，在正常的生殖周期中，子宫上皮细胞中的ERα 表达在会分泌期下调，黄体中期雌二醇水平与子宫内膜接受度和成熟度的标志物呈负相关，与胞饮突退化密切相关[17]，这也与雌孕激素水平变化曲线相符合。

刘瑜等在一项以不孕症患者为对象的临床试验中予对照组患者以克罗米芬治疗，治疗组在对照组基础上加用自拟增膜助孕汤，结果表明加用自拟增膜助孕汤组的ER、PR 蛋白水平均显著升高[18]，并且RI、PI 指数也显著降低，刘碧星[19]等也发现，补肾活血方联合雌孕激素通过增加ER、PR 的表达来增加内膜厚度来改善宫腔环境，其机制可能是能增加子宫内膜ER、PR 的mRNA 和蛋白表达水平。

2 上调白血病抑制因子的表达

白血病抑制因子（LIF）属于IL-6 超家族的细胞因子，它利用由LIF 受体β 和gp130 组成的受体，在不同的细胞类型中产生矛盾的相反作用，包括刺激或抑制细胞增殖、分化和存活。研究发现LIF 的mRNA在月经周期中表达，特别是在月经周期和妊娠早期分泌子宫内膜的晚期和中期高度表达。LIF 还可以增加母体对囊胚植入的接受度，促进胚胎的植入，并在胎盘形成和胎儿神经系统的发育中具有重要作用，维持胚胎干细胞和诱导多能干细胞的自我更新及修复[15]，除此之外，LIF 具有调节植入期间子宫内膜中存在的免疫细胞的作用，控制蜕膜免疫细胞与囊胚滋养层细胞之间的分子交流，从而促进胚胎的黏附及植入[20]。子宫内膜中LIF 表达在分泌中期达到高峰，在一些不明原因不孕的女性中降低[21]，因此而作为一种子宫内膜容受性的标志物。吴琼丽[22]等发现，血清整合素β3、LIF 水平对PCOS 伴不孕具有诊断价值，其值与妊娠率呈正相关。尹晓丹[23]等在研究补肾活血方对子宫内膜干细胞（EDSCs）移植治疗薄型子宫内膜模型大鼠子宫内膜LIF 表达的影响时发现，补肾活血中药组的CD34、整合素ανβ3、LIF 表达较模型组更高，且差异具有统计学意义，汤伟伟[24]等发现，在使用补肾活血汤治疗肾虚血瘀型子宫内膜异位症相关性不孕时，发现患者宫腔冲洗液中IL-6 与LIF 水平相较于治疗前有显著的提高，由此可见补肾活血方可以上调LIF 的表达来改善子宫内膜容受性来提高妊娠率。

3 上调整合素的表达

整合素是一种介导细胞和其外环境（如细胞外基质ECM）之间的连接的跨膜受体。在信号转导中，整合素和整合素介导的粘附被认为是提供将细胞连接到ECM 的主要分子链接，整合素将ECM 的化学成分等有关信息传入细胞内来完成分子交流，并作为双向集线器在细胞与其环境之间的传输信号[25]，整合素可以依赖多条途径调控血管内皮生长因子信号通路从而影响血管的生成。除此之外，整合素还可以调节基质金属蛋白酶（MMP）的分泌，MMP 能破坏基底膜的完整性，并能与多种受体及蛋白分子相互作用，参与调节细胞生长、侵袭、黏附等诸多信号通路[26]，并使子宫内膜从非粘附状态转变为粘附状态。有研究发现，在胚胎丢失率较高的女性中，胞饮突密度的降低与整合素β3 表达的降低有关[27]，X.Y. Chen[28]等在研究加减寿胎丸对卵巢过度刺激小鼠子宫内膜整合素β3和白血病抑制因子的影响发现，中药组整合素β3 的表达明显优于阿司匹林组（P＜0.05），说明寿胎丸可改善小鼠子宫内膜过度刺激，整合素β3 和LIF 的表达也较阿司匹林治疗后有所改善。由此可见，运用补肾活血法可以上调整合素的表达来改善子宫内膜容受性，且效果较西药治疗明显。

补肾活血法对子宫内膜容受性相关基因表达的作用

1 HOXA-10

HOXA-10 基因是一种同源框转录调节因子，主要通过与下游靶基因DNA 结合激活或抑制目的基因而发挥作用，主要在子宫内膜上的腺细胞和基质细胞中表达，且在子宫内膜基质细胞的表达较腺细胞高[29]，其密度随着月经周期而变化，在分泌中期即植入时的表达会急剧上升，HOXA-10 可以与E-钙粘蛋白启动子区域结合并直接调节其表达，从而促进胚胎的粘附和植入[30]，且与子宫内膜蜕膜化密切相关，在不孕症患者中观察到异常的HOXA-10 表达证实了其在胚胎植入功能中的重要性。研究发现，孕酮能直接调节子宫内膜中HOXA-10 的表达，有益于胚胎的种植，且该作用与蛋白质的合成无关，睾酮能通过降低HOXA10 表达抑制子宫内膜细胞粘附能力，对胚胎种植产生不良影响[31-32]。何东杰[33]等使用SPF 级雌性SD 大鼠造出肾虚血瘀型子宫内膜容受性不良模型，经过对比后发现，模型组、米非司酮组大鼠子宫内膜Wnt7amRNA、HOXA-10mRNA 对比于正常组表达量显著下降，与模型组比较，益肾活血丸组大鼠子宫内膜Wnt7amRNA、HOXA-10mRNA 表达量显著升高，并且在其相关性分析发现子宫内膜HOXA10 与Wnt7a 的表达呈高度正相关。因此益肾活血丸可通过调控子宫内膜Wnt7a/HOXA10 的表达改善子宫内膜容受性。石玥[34]等也得出二补助育汤及改良方可能通过上调整合素ανβ3、SCF mRNA 及HOXA-10 mRNA 的表达，从而改善子宫内膜容受性以利于胚泡对子宫内膜的黏附。由此可见，HOXA-10 基因对子宫内膜细胞的分化、蜕膜化和子宫内膜容受性的形成起重要作用。

2 FOXA2

FOXA2 是在子宫腺体中特异性表达的基因，研究发现FOXA2 是小鼠子宫腺生成所必需的，是腺体上皮分化、发育和发挥功能的关键调节因子[29]。且已经被证实为是子宫内膜容受性相关基因，可促进子宫内膜的蜕膜化和胚胎着床，并参与多个内胚层衍生器官系统的发育，其主要是通过激活E-钙黏着蛋白（E-CDH1）， 从而控制了黏附连接和紧密连接，而子宫内膜上皮细胞重塑和细胞间紧密连接重塑是植入成功与否的关键，除此之外还能募集糖皮质激素受体（GR）、促进LIF 分泌等机制来提高子宫内膜容受性[35]。且有研究表明孕激素可上调FOXA2 的表达[36]，成年FOXA2 缺失的小鼠完全不育，且LIF 在成年FOXA2 缺失小鼠的妊娠早期没有表达，由此可见FOXA2 的表达与LIF 的分泌密切相关，并通过多种机制调控子宫内膜容受性[37]。有研究发现中药成分姜黄素可以通过增加SOCS1、SOCS3 的表达水平负调控 STAT3，从而增加FOXA2 的表达水平[38]，且王艳[39]等在一项网络药理学研究中发现，FOXA2 可能是枳实、桔梗、党参等多种中药的相关作用靶点，但目前临床FOXA2 与子宫内膜容受性相关的临床试验较少，未来还需要更多的临床试验来证明其进一步的相关性。

总结与展望

中医药用于治疗妇科疾病已有几千年的历史，补肾活血中药改善子宫内膜容受性的效果显著，且副作用较小，为改善子宫内膜容受性的治疗开辟了一条新途径。肖丞棕教授认为，子宫内膜容受性低下可归属于明代万密斋《广嗣纪要》“五不女”之“脉”，即子宫内膜薄、月经过少，闭经等。肾藏精，主生殖，为冲任之根，肾气充盛，天癸泌至才能发挥其促进月经正常来潮及孕育生命的功能，胞脉为心包下至胞宫的经脉，是肾精输注胞宫的通道，心肾通过胞脉而与胞宫相通，心血、肾精充足则月经、胎孕正常，反之则为病，故认为子宫内膜容受性低下主要病机为肾虚血瘀，心血不足，胞脉不畅。根据“肾主生殖”理论，临床上此类疾病多以补肾活血为主，配合调周法辨证论治，调节人体整体的平衡。

中医药重视整体治疗，旨在增强自我调节能力，补肾活血中药能发挥中医整体调控的优势。微观上来讲，补肾活血中药能改善子宫内膜胞饮突的发育，提高胞饮突的数量及质量；降低血流阻力，促进血管生成相关因子的表达，增加子宫内膜血流灌注；增加子宫内膜ER、PR 的mRNA 和蛋白表达水平，提高激素效应；上调LIF、整合素、HOXA-10 和FOXA2 等子宫内膜容受性标志物的表达，宏观上来讲，补肾活血中药能从整体上调节肾-天癸-冲任-胞宫轴的功能，促进胞脉、胞络与胞宫及他脏他经之间的联系，以补肾气、通胞脉为主要治疗原则，调节人体的阴阳平衡，且能通过多靶点、多通路达到治疗目的，但目前补肾活血中药如何参与调控相关分子的表达及其下游通路，以及复方中含有的某种成分的具体作用机制仍需要进一步研究探讨。总之，对补肾活血中药的深入研究有利于充分发挥中医学在现代辅助生殖技术中的优势，弥补西医治疗植入失败的不足，提高中医在植入失败治疗中的地位。