尤昭玲保胎中医心悟*

刘芮，陈嘉明，刘慧萍

1 湖南中医药大学 湖南长沙 410208

2 湖南中医药大学第二附属医院 湖南长沙 410008

近年来，由于工作状况、精神压力、生活方式、生态环境污染等，女性生育能力呈现下降的趋势，加上国家放开“三胎”政策后，高龄备孕及辅助生殖技术助孕妇女人数增加，“保胎”显得尤为重要。如何提高妊娠率、促进胚胎正常发育是目前临床以及生殖研究领域亟待解决的问题。

尤昭玲教授，湖南中医药大学第一附属医院妇产科主任医师、教授、硕士及博士生导师，国家名老中医，从事中西医结合妇产科临床、教学、科研等工作四十余年。针对卵巢早衰、多囊卵巢综合征等疾病所致的不孕、早期流产、复发性流产， 以及体外受精-胚胎移植过程中的胚胎反复着床失败等，尤师在中医脏腑和经络理论指导下，运用“尤氏纳胎论”，并结合子午流注理论，构建了分病分期、药食并施、精准服药的中医辅治保胎方案。

中医病机

1 与肾的关系

在妊子方面，肾占据首要地位。正如《灵枢·经脉》所言：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”肾藏精，主生殖，成孕之际，有赖于父母肾精的充旺而结合，受孕之后，仍藉母体肾气以支持其生长发育。[1]《傅青主女科》曰：“夫胎之成，成于肾脏之精。”《妇人大全良方》亦曰：“夫人以肾气壮实，冲任荣合，则胎所得，如鱼处渊。”肾之精气充盛是胎孕的基础，肾气充盛，胞有所系，胚胎自安。尤师认为，肾气受损，则冲任不固，不能固摄胎元，以致胎动不安、漏胎，甚至滑胎。

2 与脾的关系

脾为后天之本，气血生化之源。脾气主升，中气升提有力，脾气健运，摄胎有力，胎儿才能正常发育而不致陨堕。[2]正如《景岳全书》中所言：“夫胎以阳生阴长，气行血随，营卫调和则及期而产。若或滋养之机少有间断，则源流不继而胎不固矣。”若脾之功能障碍，正如前人所说“养胎全在脾胃，譬之钟悬于梁，梁软则钟下坠，梁断则钟下堕”。

3 与心的关系

尤师认为，胎漏、胎动不安虽与肾、脾关系密切，但心也是重要一方面。生理上，心主血脉，心主神明，心肾相济，“心主定神，肾主藏精”且“胞脉者上系于心”。心神宁静，心肾相交才能固摄胎元。且发生先兆流产或习惯性流产的患者常常因担心腹痛、阴道流血损及胎儿，易致心烦、心神不宁、精神紧张。

尤师中医保胎思路

1 分期安胎

尤教授从脾肾论治，认为内膜生长、纳胎、养胎与脾肾两脏密切相关[3]。采用摄托系固法，即从脾肾着手，分期安胎。[4]着床期以脾主肾辅[5-6]；安胎期以肾主脾辅。尤昭玲教授认为，着床与妊娠密切相关，又有所区别。尤师将两个阶段比作胚胎在胞宫内的“安营”“扎寨”，即“脾主安营，肾主扎寨”[7-9]。

1.1 着床期 胚胎着床是胎孕的重要过程。在每个月经周期过程中，子宫内膜只有在一段特殊时期才具备良好容受性，这个时期通常被称为种植窗（window of implantation， WOI）。西 医 认 为WOI 一 般 在 排 卵后7 ～9d[10]。胞宫播种纳胎时限固定且短暂，肾虽为先天之本，在女性生育方面占据首要地位，但远水（肾精）解不了近渴[11-12]，此期以脾为主，肾为辅。脾“五行属土，土爰稼穑”，脾为万物扎根之基。胚胎安营着床于胞宫，犹如种子播种于土。脾气旺盛，精血化生有源，血海充盈，内膜得以长养，胞宫营养良好，才能具备着床孕育的适宜环境。若脾气失运，气血化生不足，肾气受损，冲任不固，易致胚胎着床失败。故尤师自拟着床方，方药组成：党参、黄芪、白术、苏梗、山药、山茱萸、莲须、石莲子、续断、甘草等。方中党参、黄芪、白术、山药、莲子、甘草健脾益气，配合续断、山茱萸等补肾之品，所谓“肾气不可遽生，脾气却可速成”，脾运则后天水谷源源不断，先天肾气得以充养。诸药合用，共奏健脾滋肾，益气摄胎之功。

1.2 安胎期 胚胎着床后需固胎，胚胎系固扎寨。尤师认为先兆流产的主要病因为脾肾亏虚，肾虚为主，肾虚则胎元不固，脾虚则胎元失养。此期以肾主脾辅，补肾为主，健脾为辅。《素问·六节藏象论篇》云：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”《医学衷中参西录》曰：“肾旺能萌胎，肾气盛使胎元固，且无胎漏胎动不安”。肾之精气是胎孕的物质基础，肾气充盛，胎有所养，胞有所系，故肾之精气充足与否直接关系着胎之安危。同时脾运化的水谷精微维系着胚胎的发育，脾气主升，提升有力，胚胎才能发育正常。故尤师自拟安胎方，方药组成：菟丝子、山茱萸、山药、莲须、石莲子、桑寄生、续断、白术、大枣、甘草等。方中菟丝子、桑寄生、续断补肾益精、养肝补血，其中蕴含受胎丸之意，山茱萸、山药，加之苎麻根，二山一根共同护养胎气[13]。白术、大枣、甘草等健脾系胎，巢元方曰“气血不足者，固不能养胎，所以数堕也。”故妊娠后安胎要在补肾的基础上加入健脾益气养血之品。

2 药食同治

中医素有“药食同源”之说，食疗做为中医治疗方法的重要组成部分，均受到历代医家的重视。孙思邈云：“安身之本，必资于食；救疾之速，必凭于药。不知食宜者，不足以存生也；不明药忌者，不能以除病也……夫为医者，当须先洞晓病源，知其所犯，以食治之，食疗不愈，然后命药。”尤老师崇尚药食同源，自拟膏方及食疗药煲，[14]认为常服煲汤能改变人的体质，药物久煎，药性必缓，适合保胎患者，故尤师擅用“食疗煲”辅助治疗漏胎、胎动不安患者。尤师根据多年临床经验，自拟着床煲（党参、黄芪、龙眼肉、三七花、百合、山药、黄精等）和安胎煲（冬虫夏草、党参、黄芪、连肉、枸杞等）。对于自孕方案者，尤昭玲教授建议患者月经第11 天监测排卵，根据卵泡大小、形态，推算排卵日，指导患者性生活，于排卵后第6 天服用着床方配合着床煲，孕后尽早保胎，予以安胎方配合安胎煲以保胎。对于辅助生殖助孕的患者，患者在IVFET 过程中垂体降调导致肾虚，在短时间内促排卵耗损肾中阴阳，因此辅助生殖助孕患者的胚胎不易着床，着床后也易发生先兆流产。因此自移植当天起，予以着床方连服12d，配合2 个着床煲，鲜胚、冻胚在移植的第2、7 天服，囊胚在移植的第2、5 天服，通过健脾为主、补肾为辅，奏健脾养血、补肾益精之效，改善患者的子宫内膜容受性，促进胚胎着床，帮助患者“怀得上”。移植后的第10 天患者自测尿妊娠阳性，考虑已着床，予安胎方及安胎煲以补肾健脾，维系胎元稳固，帮助患者“怀得住”。尤师建议患者定期检测血HCG及孕酮，并排除异位妊娠可能。

3 精准服药

《证治准绳》曰：“凡妇人一月经行一度，必有一日氤氲之候，于一时辰间……此的候的……顺而施之，则成胎矣。”子宫内膜开窗纳胎时限短暂，为了提高药物的临床疗效，尤师基于脏腑、经络理论，及对“子午流注理论”的认识，明确规定服药时限，以增加胚胎“安营、扎寨”的能力。《针灸大成》：“肺寅大卯胃辰宫，脾巳心午小未中，申胱酉肾心包戌，亥焦子胆丑肝通。”结合十二经脉气血流注时刻，十二经脉气血巳时流注脾经，酉时流注肾经。气血盈时而至为盛，过时而去为衰，逢时为开，过时为阖，在经脉功能处于峰值之时，服药能使脾气、肾气功能增强，使气达病所，增加治疗的敏感性，达到事半功倍的效果。故于巳时（9 ～11 点）服用着床煲，于酉时（17 ～19 点）服用安胎煲。

病案举隅

刘某，女，27 岁，湖南长沙人，已婚。初诊：2009年9 月1 日。引产后2 年，月经后期1 年，希望调理后怀孕。既往月经5/30d，量中，色质可，无痛经，2007年7 月孕16w+引产，引产后月经逐渐不规则，近半年来月经3 ～4/40 ～50d，一直未避孕未再孕，性生活正常。1 年来体重增加5kg。末次月经：2009 年8 月21 ～25 日，伴经前四肢无力，酸痛，经后下腹胀者痛，夜寐欠安。孕2 产1 引产1。舌淡紫苔薄白，脉细弦。辅助检查：B 超示：子宫大小正常，内膜回声尚均匀，厚5mm，双侧卵巢多囊样改变，未见明显优势卵泡。性激素六项（外院2009 年6 月22 日，月经第3 天）：FSH 6.05mIU/ml，LH 14.68mIU/ml，PRL 29.6ng/mL（正常值1.9 ～25），E2 77.6pg/ml，P 0.1ng/mL， T 1.69nmoL/L（正常值0-0.97）。未做子宫输卵管造影术。西医诊断：多囊卵巢综合征。中医诊断：月经后期。辨证：肾虚肝郁血瘀证。治疗：1 一般治疗：加强锻炼，控制体重；2 禁发物；3B 超监测排卵；4 中医治疗：治以补养肝肾，理气化瘀，方选逍遥散合五子衍宗丸加减。方药组成如下：柴胡10g，当归10g，白术10g，寄生10g，菟丝子10g，覆盆子10g，桑葚子10g，合欢皮10g，乌药10g，荔枝10g，桔梗10g，夜交藤10g，香附10g，甘草5g。14 付，水煎服，1 剂/d，分早晚两次温服。

2009 年9 月15 日二诊。末次月经：2009 年8 月21 ～25 日，服药后无特殊不适，白带可，大便略干不易解，夜寐欠安。B 超提示昨日已排卵，排卵期有同房。治疗：治以健脾益气，益肾助膜。方选自拟着床方加减。具体方药组成：西洋参6g（颗粒剂，另冲），生黄芪15g，白术10g，桑葚子10g，覆盆子10g，菟丝子10g，淡竹叶10g，桑叶10g，合欢皮10g，荔枝核10g，桔梗10g，乌药10g，香附10g，甘草5g，桑寄生10g，补骨脂10g，石斛10g，莲心5g。14 付，水煎服，1 剂/d，分早晚两次温服。配合着床煲1 个，于9 月20 日9 ～11点服用。

2009 年9 月29 日三诊。停经38d，诉近一周乳房胀，近两天加剧。查：尿妊娠阳性。治法：①禁房事，静卧床；②禁烟酒茶，慎用药物；③定期抽血查HCG和孕酮，注意排除宫外孕；④中药治以固肾安胎，益气养血，方选自拟安胎方加减，具体方药组成：菟丝子10g，桑寄生10g，桑葚子10g，续断10g，石斛10g，大枣10g，山药15g，莲子10g，西洋参6g（颗粒剂，另冲），黄芪10g，白术10g，陈皮10g，苎麻根10g，甘草5g。14 付，水煎服，1 剂/d，分早晚两次温服。配合安胎煲5d/1 个，于17 ～19 点服用。

2009 年10 月13 日 四 诊。停 经40 余 天，无 特殊不适，无明显恶心呕吐，无阴道流血及腹痛，纳食欠佳，夜寐安，二便调。舌淡，苔薄白，脉滑。9 月29日：HCG 175.23mIU/ml，P21ng/ml；10 月8 日：HCG 7513.23mIU/ml，P25ng/ml；B 超：宫 内 液 暗 区，似 可见胚芽。中药自拟安胎方加减，具体方药组成：菟丝子10g，桑寄生10g，山茱萸 10g，续断10g，黄芪15g，白术10g，陈皮10g，苎麻根10g，甘草5g。7 付，水煎服，1 剂/d，分早晚两次温服。配合安胎煲5d/1 个，于17 ～19 点服用。停经53 天复查B 超：宫腔内妊娠囊50+天，可见胚芽及心管搏动。随访2010 年5 月24日自然分娩一活男婴。

按：多囊卵巢综合征 （PCOS）是一种以内分泌代谢失常及生殖障碍为主要特征的疾病，主要表现为无排卵或稀发排卵、卵巢多囊样改变、高雄激素血症等，[15]临床患者多见月经不调、不孕、痤疮、多毛和肥胖。[16]中医古籍中并无PCOS 的专门记载，根据其临床表现，将其归为闭经、月经后期、月经过少、不孕症等范畴。[17]本病例是典型的多囊卵巢综合征患者。尤师认为多囊卵巢综合征的主要病机是肾虚血瘀。[18-20]该患者近半年一直未避孕未再孕的原因可能是引产后失于调理，肾气亏虚，加之忧虑，导致气机不舒，血瘀胞宫，故治以补肾疏肝，活血通络。尤师对多囊卵巢综合征致不孕的患者在排卵后常继续治疗，采用中医安胎思路，即在排卵后胚胎着床期以健脾滋肾、益气摄胎，增加子宫内膜容受性；在安胎期以补肾健脾、养血安胎，防止妊娠丢失。并严格规定药食服用时间。

结 语

随着社会的发展，生育障碍已经对个人、家庭，乃至整个社会造成了严重影响，为患者解决孕育子嗣的障碍迫在眉睫。尤师认为脾失统摄、肾不固胎是胎漏、胎动不安、滑胎的发病关键。故治疗上十分重视肾、脾两脏，以中药内服、食疗煲汤等中医特色贯穿诊疗环节，着床期服用着床方配合着床煲以健脾养膜、纳胎摄胎，安胎期服用安胎方配合安胎煲以补肾固冲、固胎系胎。结合子午流注理论，精确服药时间，二者相辅相成，疗效显著，提高了患者的孕育机率和保胎成功率，值得进一步研究与推广。