基于肌骨超声技术探析针刺得气机理*

林煜芬,吴家祥,卢健敏,丁小明,孙祯,吕国荣

泉州医学高等专科学校,福建 泉州 362000

在针刺临床操作过程中,针刺疗效与得气与否以及得气的性质、强度均密切相关[1],得气感是判断针刺疗效的重要指标之一,一般采用患者和针灸医生手下的得气感来判定,患者有痛、酸、麻、胀、重、放射/走窜等感觉,而针灸医生手下有沉重、紧实、涩滞、针体颤动等感觉。无论何种得气感,其判定均是主观感受,缺乏科学、客观的判定依据[2]。针刺得气时,经气的调节功能被诱发或调动起来,可针刺得气的机理到底是什么,具体是通过哪个途径达到的,一直没能研究清楚,缺乏现代医学客观依据是针刺得气研究的重要问题。近年来,肌骨超声技术因其具有清晰分辨率、廉价、无创、操作简单、可重复性等特点广泛应用于临床[3],而且肌骨超声技术能够实时、动态、清晰地看到关节、肌肉、韧带、肌腱、神经等相关组织的解剖层次关系[4],被应用于许多疾病的临床诊断、评估与针灸治疗中[5-8]。但是鲜有肌骨超声技术在针刺得气方面进行研究,故本课题采用肌骨超声技术实时动态观察针刺足阳明胃经部分腧穴时的解剖结构特征及针刺过程中得气感的相关性,研究针刺得气的机理和规律,为经络与腧穴的研究提供客观指标,探索可视化、立体化的经络与腧穴,指导临床及教学,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料研究对象来源于2021年7月在泉州医学高等专科学校就读的在校大学生以及教职工,共7例,男4例,女3例;年龄19～42(23.57±8.18)岁。健康志愿者均无任何严重疾病,精神正常,自愿参加临床课题研究,自愿填写知情同意书,并保证在治疗阶段不再接受其他治疗。研究过程中无脱落例数。

1.2 研究方法健康志愿者仰卧位,双下肢平放,针灸医生与其沟通好如何判断“得气”及如何填写得气感评分,并在操作过程中进行心理疏导。针刺穴位依次为足阳明胃经的足三里(右)、上巨虚(右)、条口(右)、丰隆(右)、下巨虚(右)、梁丘(右),共6个腧穴。取穴标准采用《经络与腧穴》[9]中的穴位定位标准,针刺手法采用平补平泻法,留针30 min。操作工具选用1.5寸(0.3 mm×40.0 mm)及2寸(0.3 mm×50.0 mm)的一次性不锈钢针灸针,产自天津亿朋医疗器械有限公司。针灸医生根据6个不同腧穴的解剖结构由浅入深进行垂直、缓慢针刺,针尖会进入到腧穴的每一层解剖结构(包括皮肤、皮下脂肪层、浅筋膜层、肌肉层、骨间膜、神经、血管等),若患者“得气”,则停止进针,记录得气感量化评价表,若是在同一解剖结构上记录到2个及以上的得气感评分值则选取最大值。当针灸医生将针尖刺入皮下后,超声医生就将超声探头放在固定位置(胫骨或股骨旁30～50 mm、平腧穴位置水平面)上进行探查,通过肌骨超声技术动态观察针尖所到的解剖结构,测量针尖与皮肤的距离、针尖与胫骨(股骨)的距离,并进行图像采集。整个研究过程由同1名经验丰富的针灸医生、1名超声医生共同合作完成。

1.3 得气感评分得气感评分采用自拟针刺得气感量化评价表评价,包括健康志愿者的得气感评分值及针灸医生的得气感评分值两部分,健康志愿者的得气感评分值包括痛、酸、麻、胀、重、放射/走窜6种感觉,针灸医生的得气感评分值包括医生手下沉重、紧实、涩滞、针体颤动4种感觉,每一种感觉的程度分级分5级,分别为1分、2分、3分、4分、5分。得气感评分总值为健康志愿者的得气感评分值及针灸医生的得气感评分值之和,共50分。

2 结果

2.1 6个腧穴得气时的解剖结构在肌骨超声引导下,可以观察到针刺时针尖进入到6个腧穴的每个解剖结构。针刺足三里、上巨虚、条口、下巨虚这4个腧穴的解剖结构相近,包括皮肤、皮下脂肪层、浅筋膜层、胫骨前肌层、小腿骨间膜层、胫骨后肌层;针刺丰隆穴的解剖结构包括皮肤、皮下脂肪层、浅筋膜层、胫骨前肌层、趾长伸肌层、拇长伸肌层、小腿骨间膜层、胫骨后肌层;针刺梁丘穴的解剖结构包括皮肤、皮下脂肪层、浅筋膜层、股直肌腱层、股中间肌腱层、股外侧肌层、股骨前结缔组织层。足三里穴在浅筋膜层、胫骨前肌层、小腿骨间膜层、胫骨后肌层得气的人数分别为4个、1个、7个、5个,上巨虚穴在浅筋膜层、胫骨前肌层、小腿骨间膜层、胫骨后肌层得气的人数分别为1个、2个、7个、7个,条口穴在浅筋膜层、胫骨前肌层、小腿骨间膜层、胫骨后肌层得气的人数分别为3个、0个、7个、5个,丰隆穴在浅筋膜层、胫骨前肌层、小腿骨间膜层、胫骨后肌层、拇长伸肌层得气的人数分别为0个、1个、6个、3个、1个,下巨虚在浅筋膜层、胫骨前肌层、小腿骨间膜层、胫骨后肌层得气的人数分别为1个、1个、7个、5个,梁丘穴在浅筋膜层、股外侧肌层、股中间肌腱层、股骨前结缔组织层得气的人数分别为1个、1个、2个、6个。可以看出足三里、上巨虚、条口、丰隆、下巨虚这5个腧穴在小腿骨间膜层得气的人数最多,而梁丘穴在股骨前结缔组织层得气的人数最多。足三里穴在骨间膜层针尖到皮肤距离为(2.30±0.31) cm,在骨间膜层针尖到胫骨距离为(0.68±0.43) cm;上巨虚穴在骨间膜层针尖到皮肤距离为(2.81±0.47) cm,在骨间膜层针尖到胫骨距离为(0.93±0.39) cm;条口穴在骨间膜层针尖到皮肤距离为(2.98±0.50) cm,在骨间膜层针尖到胫骨距离为(0.68±0.52) cm;丰隆穴在骨间膜层针尖到皮肤距离为(3.08±0.48) cm,在骨间膜层针尖到胫骨距离为(0.48±0.61) cm;下巨虚穴在骨间膜层针尖到皮肤距离为(2.96±0.40) cm,在骨间膜层针尖到胫骨距离为(0.62±0.29) cm;梁丘穴在股骨前结缔组织层针尖到皮肤距离为(2.68±0.99) cm,在骨间膜层针尖到股骨距离为(0.63±0.32) cm,见表1—表6。

表1 足三里穴进针深度与得气感的关系

表2 上巨虚穴穴进针深度与得气感的关系

表3 条口穴进针深度与得气感的关系

表4 丰隆穴进针深度与得气感的关系

2.2 6个腧穴的得气感评分足三里穴在浅筋膜层、胫骨前肌层、小腿骨间膜层、胫骨后肌层的得气感评分总值分别为(2.14±2.12)分、(0.71±1.89)分、(7.29±3.73)分、(2.86±2.34)分;上巨虚穴在浅筋膜层、胫骨前肌层、小腿骨间膜层、胫骨后肌层的得气感评分总值分别为(0.43±1.34)分、(2.43±4.24)分、(9.29±3.11)分、(7.57±3.87)分;条口穴在浅筋膜层、胫骨前肌层、小腿骨间膜层、胫骨后肌层的得气感评分总值分别为(2.43±3.16)分、(0)分、(8.14±2.91)分、(6.57±5.83)分;丰隆穴在浅筋膜层、胫骨前肌层、小腿骨间膜层、胫骨后肌层、拇长伸肌的得气感评分总值分别为(0)分、(0.86±2.27)分、(7.86±4.95)分、(5.14±7.11)分、(0.86±2.27)分;下巨虚穴在浅筋膜层、胫骨前肌层、小腿骨间膜层、胫骨后肌层的得气感评分总值分别为(0.57±1.51)分、(1.0±2.65)分、(7.57±2.64)分、(5.0±3.96)分;梁丘穴在浅筋膜层、股外侧肌层、股中间肌腱层、股骨前结缔组织层的得气感评分总值分别为(0.29±0.76)分、(1.29±3.40)分、(1.71±3.73)分、(5.43±4.32)分。将每个腧穴每一个解剖层面的得气感评分总值进行对比,发现足三里、上巨虚、条口、丰隆、下巨虚这5个腧穴均在小腿骨间膜层的得气感最好(P<0.05),其次是胫骨后肌层(P<0.05),而梁丘穴在股骨前结缔组织层的得气感最好(P<0.05),见表1—表6。

2.3 进针深度与得气感的关系通过表1—表5可知,当针尖刺入浅筋膜、肌肉层时,得气的人数较少,且得气感评分较低;当针尖刺入小腿骨间膜层时,足三里、上巨虚、条口、丰隆、下巨虚这5个腧穴的得气人数较多,得气感最好/综上,针尖在小腿骨间膜层时,针尖到皮肤的距离为(2.82±0.50) cm,针尖到胫骨距离为(0.69±0.45) cm。通过表6可知,当针尖刺入股骨前结缔组织层时,得气人数较多,且得气感最好,此时针尖到皮肤距离为(2.68±0.99) cm,针尖到股骨距离为(0.63±0.32) cm。因此,可以认为针刺足三里、上巨虚、条口、丰隆、下巨虚这5个腧穴过程中,当针尖刺入皮肤(2.82±0.50) cm、靠近胫骨(0.69±0.45) cm时,得气感最好,可以选择在该处留针,针刺梁丘穴的过程中,当针尖刺入皮肤(2.68±0.99) cm,靠近股骨 (0.63±0.32) cm时,得气感最好,可以选择在该处留针。

表5 下巨虚穴进针深度与得气感的关系

表6 梁丘穴进针深度与得气感的关系

2.4 不同解剖层次的得气感通过表7、表8可以看出,针刺过程中,针尖到达小腿骨间膜时,得气例数最多,得气感也最好。对于不同得气感的比较,具体分析如下:针尖到浅筋膜层时,志愿者得气感以痛为主,医生得气感以紧实为主;针尖到胫骨前肌层时,志愿者得气感以胀、痛为主,医生得气感以紧实、针体颤动为主;针尖到小腿骨间膜层时,志愿者得气感以胀为主,医生得气感以紧实为主;针尖到胫骨后肌层时,志愿者得气感以胀为主,医生得气感以紧实为主;针尖到拇长伸肌层时,志愿者得气感以放射/走窜为主,医生得气感以紧实、涩滞为主;针尖到股外侧肌层时,志愿者得气感以痛为主,医生得气感以沉重、紧实、涩滞为主;针尖到股中间肌腱层时,志愿者得气感以痛、酸为主,医生得气感以紧实为主;针尖到股骨前结缔组织层时,志愿者得气感以痛、酸、胀、放射/走窜为主,医生得气感以紧实、涩滞为主。综上可知,志愿者得气感从重到轻依次为胀、痛、放射/走窜、酸、麻、重;医生得气感从重到轻依次为紧实、涩滞、沉重、针体颤动。

表7 不同解剖层次得气感评分值(志愿者)比较 分)

表8 不同解剖层次得气感评分值(医生)、得气感评分总值比较 分)

3 讨论

从古至今经络与腧穴学说一直指导着临床针刺,可实质到底是什么呢?近年来,相关的学说、假说很多,有筋膜肌腱论、免疫论、肥大细胞论、能量论、神经论、体液循环论、生物场等,但是缺乏应用现代化科技手段去深入研究,诠释假说[10-12]。有研究总结指出,针刺得气客观化研究主要采用超声、红外热成像、脑功能成像等技术,侧重于穴位局部组织、中枢系统方面的研究[13]。本课题期望能够通过运用肌骨超声技术探索可视化、立体化的经络与腧穴。

本研究选择多气多血的足阳明胃经,探索其位于大小腿部位上较为常用且安全的腧穴。笔者发现,当针刺小腿位置的足三里、上巨虚、条口、丰隆、下巨虚这5个腧穴时,得气感最好的位置是针尖位于小腿骨间膜层时,其位置在针尖刺入皮肤(2.82±0.50)cm处;当针刺大腿位置的梁丘穴时,得气感最好的位置是针尖位于股骨前结缔组织层时,其位置在针尖刺入皮肤(2.68±0.99) cm处。故可以大胆认为得气感最好的位置可能就是经络与腧穴的实质通道所在,即经络与腧穴可能为相应部位的结缔组织,也可能是由结缔组织间隙所形成的通道,有研究也提出了结缔组织可以传输能量与信息[14],从而产生循经感传[15],与本研究结果相一致。除了结缔组织有得气感外,其他解剖层次也有得气感,比如胫骨前肌、胫骨外肌、股外侧肌等肌肉层上,可以认为经络与腧穴可能还存于肌肉系统当中,腧穴的各层解剖组织均有相应的针感感受装置,比如小神经束、游离神经末梢、血管壁上的自主神经、血管旁平滑肌等,通过一定的经络通道传导形成相应的针感[16]。所谓的得气感可能就是人体内的经络之气通过这些经络通道进行传导,在传导过程中将一些特殊“能量流”循经传导到四肢躯干各部,从而使志愿者不自主产生的某些主观感觉,这些特殊“能量流”可以运行气血、协调阴阳,调节人体的各种生理功能,达到治病防病作用。

有研究表明,针刺过程中,穴位内部结缔组织筋膜发生变化,从而引发得气感[17],而且筋膜越集中,得气感越强烈[18]。常见的得气感有痛、酸、麻、胀、重、放射/走窜等感觉,针尖刺激的解剖结构层次不同则得气感不同[19]。通过研究可知,志愿者的得气感以胀感最为明显,特别是在得气感最好的解剖层次中,即小腿骨间膜层、股骨前结缔组织层,针灸医生的得气感以紧实最为明显。本研究对针灸医生的得气感进行量化评分,因为以往文献对得气感的研究中只对志愿者的得气感进行量化评价,而鲜少见到对针灸医生的手下感觉进行量化评价[20]。笔者认为两者的得气感结合起来一起评价针刺得气感相对较为完善,原因在于每个人的痛阈、主观感觉不一样,可能有些志愿者痛阈较高,得气感较轻,但是针灸医生的手下感觉已比较强烈,或者有些志愿者痛阈低,较轻的得气感都觉得比较强烈。但是对于不同针刺解剖层次与得气感的关系研究中,本课题的结果与有关研究不完全一致[21-23],可能由于本研究例数较少,有所局限,后续还需通过多渠道进行深入研究,比如从石学敏院士的“神应而有效”入手,来综合评价得气[24]。

综上所述,本研究运用具有高辨识度、动态观察图像的高频肌骨超声技术来研究针刺足阳明胃经部分腧穴得气时的机理和规律,力求探索经络与腧穴的实质。故可以大胆认为经络与腧穴存在一定的未知通路,可能是结缔组织相关部分,而针刺治病的机理可能是由于具有治病作用的特殊“能量流”通过经络通道进行传导,产生相应得气感,“气至而有效”。由于观察例数较少,仅为7例,探查的经络及腧穴不多,仅为足阳明胃经的6个腧穴,针刺及肌骨超声的操作均为人为操作,存在误差,志愿者、针灸医生的主观感觉不一等因素,我们今后将进一步完善,可以考虑从针刺对血液相关因子的影响方面来深入研究。另外,弹性成像技术逐渐被应用于准确定穴、腧穴得气、针刺手法、针刺疗效、肌肉骨骼系统疾病诊断方法等研究中[25-26],笔者也将从此方面入手进一步研究。