推拿促动手法干预脾肾两虚型运动发育迟缓临床研究*

张涛,韩博,王位,高超,程彬

南阳市中医院,河南 南阳 473000

运动发育迟缓主要表现为患儿抬头、俯卧位支撑、独坐、站、行走及抓握等明显落后于正常儿童,多伴随姿势、反射及肌张力异常,常合并智力、语言功能低下、脑组织发育异常等[1-4]。运动发育迟缓是引起智力、语言功能低下的重要原因[5-6],中医推拿对脑损伤后患儿智力与运动发育落后有较好疗效[7]。笔者采用推拿促动手法干预脾肾两虚型运动发育迟缓患儿41例,取得较好疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年9月至2022年8月在南阳市中医院儿童康复科住院治疗的脾肾两虚型运动发育迟缓患儿80例,随机分为对照组39例和治疗组41例,对照组男22例,女17例;年龄3～19(9.01±2.16)月;合并有语言、认知、发育迟缓者28例;粗大运动功能测试量表(gross motor function measure,GMFM)-88评分(64.85±15.18)分;中医证候积分(14.38±2.11)分。治疗组男25例,女16例;年龄3～18(8.98±2.37)月;合并有语言、认知发育迟缓者30例;GMFM-88评分(66.14±14.27)分;中医证候积分(8.98±2.37)分。两组患儿性别、年龄、GMFM-88评分、中医证候积分等资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。所有患儿家属均对该项研究知情同意。80例患儿中,71例完成了全部研究,其中治疗组36例,对照组35例;剔除病例9例,其中治疗组4例,对照组5例。剔除病例中,未按治疗方案进行者2例,不能坚持治疗、依从性<80%者3例,观察项目不全,影响疗效判断者2例,中断治疗超过10 d者2例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准(1)有一项标志性运动发育指标未达到相应年龄应有水平(延迟2个月以上);(2)Gesell发育检查表粗大运动发育商低于70分[8-9]。

1.2.2 中医辨证标准参考《实用中医儿科学》[10]《中医儿科学》[11],拟定运动发育迟缓(脾肾两虚证)诊断标准:主症:(1)头项萎软,不能抬举;(2)手软腕垂,不能握举;(3)足软弛缓,站立不能;(4)柱骨软弱,腰脊无力,坐立不稳;(5)口软唇薄,咀嚼困难,口角留涎;(6)肌肉松弛,活动无力,面色不华;(7)舌质淡,苔薄白;(8)脉沉弱或细弱。次症:(1)言语不清,智能低下;(2)疲倦喜卧,多卧少动;(3)牙齿萌出晚;(4)头发稀疏萎黄;(5)食欲不佳;(6)自汗、盗汁。凡具备3项及3项以上主症,或2项主症加2项及2项以上次症,即可纳入。

1.3 病例纳入标准(1)符合运动发育迟缓诊断标准,肌力偏低、肌张力正常或偏低;(2)符合五迟、五软(脾肾两虚证)诊断标准;(3)年龄6个月～3岁;(4)同意并接受所设定的治疗方案。

1.4 病例排除标准(1)不符合病例纳入标准;(2)明确诊断为脑瘫、智力发育障碍、孤独症等;(3)有相关内分泌及遗传代谢病;(4)合并癫痫及行为异常。

1.5 病例剔除、脱落标准(1)患儿不能坚持治疗,依从性<80%者;(2)入选后未按既定治疗方案进行者;(3)无论何种原因,中断治疗超过15 d者;(4)观察项目不全,影响疗效判断者;(5)发生严重不良事件和(或)出现并发症者。

1.6 治疗方法两组均给予基础治疗,包括经颅磁刺激、经络导平、作业疗法、感觉统合训练及神经营养剂等,对照组在基础治疗的基础上采用常规运动疗法,治疗组在对照组治疗的基础上采用推拿促动手法。

1.6.1 对照组采用常规运动疗法(以Bobath法为主),利用反射抑制性运动模式,抑制异常的姿势和运动,通过头、肩胛、骨盆等关键点引出平衡、翻正、防护等反应,主要促进头控、翻身、躯干伸展、前臂支撑、撑起、坐位、爬、站立、行走等,具体参照《儿童运动发育迟缓康复训练》[1]。

1.6.2 治疗组在常规运动疗法的基础上,加用推拿促动手法。基本手法:(1)经络按摩:循经络在体表用拇食二指、掌根或大鱼际由下向上直推;(2)“提肌压揉”推拿复合手法,包括提拉、挤压、按揉放松三步。具体操作为在重要经络循行的大肌肉先施以提拉肌肉,保持一定时间,再进行挤压、按揉;(3)点穴促动:点按某些特殊穴位,激发主动运动模式出现。

头颈:(1)经络推按:循督脉(风府至大椎连线)、足太阳膀胱经线(风池两侧起沿左右两侧斜方肌至肩胛内侧),用拇指指腹或拇食二指由下向上直推,或两侧同时直推80～120次;用拇指指腹按揉风府、哑门、天柱等穴位。(2)提肌压揉:患儿取坐位,术者一手捏拿患儿颈部两侧斜方肌肌群,施加一定挤压力(或用两手掌根或大鱼际同时缓慢用力向内挤压),并将肌肉向后方缓慢提拉,逐渐松开后再给予放松性手法按揉。(3)点穴促动:患儿取坐位或俯卧位,术者用双手拇指指腹按压风池穴、脑户穴,促进抬头和头部控制能力。

上肢:(1)经络推按:循手阳明大肠经(合谷至肩髃的连线),用拇食二指或掌根由下向上直推40～60次,用拇指指腹按揉合谷、外关、手三里、曲池、手五里、臂臑、肩髃等穴位。(2)提肌压揉:患儿取仰卧位,术者用一手捏拿患儿一侧上肢旋前圆肌或肱二头肌,施加一定挤压力并向上方缓慢提拉,逐渐松开后再给予拿揉法。同样的手法换另一侧上肢施术。(3)点穴促动:患儿取俯卧位或坐位,术者用拇指指腹点按消泺穴、屈肘穴(经外奇穴,位于上臂内侧,肱二头肌中点),促进肘关节伸展、屈曲动作的出现;或患儿取侧卧位,术者用拇指指腹点按肩井穴、乳根穴,促进翻身动作的出现;或俯爬训练时,术者用拇指指腹点按肩井穴、肩髃穴、少海穴、列缺穴等,激发患儿前臂向前,促进爬行动作出现。

下肢:(1)经络推按:循足阳明胃经(髀关至解溪连线),用拇食二指或掌根由下向上直推40～60次;用拇指指腹按揉解溪、丰隆、足三里、伏兔、梁丘等穴位。(2)提肌压揉:患儿取仰卧位(或俯卧位),术者两手并排捏拿患儿一侧下肢股四头肌正面肌群(腘绳肌肌群),施加一定挤压力并向上方缓慢提拉,逐渐松开后给予叩击及掌揉法。然后同样的手法换另一侧肌群施术。(3)点穴促动:进行翻身训练时,拇指指腹点按环跳穴,激发患儿腿控式翻身动作的出现;或进行腹爬训练时,拇指指腹点按环跳穴、伏兔穴、血海穴、涌泉穴,激发屈膝、屈髋、足蹬地等,促进爬行训练的完成;或站立、行走训练时,拇指指腹分别点按环跳穴、髀关穴、足三里穴、下巨虚穴、仆参穴,提高立位稳定性,激发迈步动作,促进步行训练。

躯干:(1)经络推按:循督脉(大椎至腰阳关连线)、足太阳膀胱经(从大杼至关元俞连线),用拇食二指、掌根或大鱼际由下向上直推,或两侧同时直推80～120次;用拇指指腹按揉大椎、夹脊穴、脾俞、肾俞、至阳、命门、腰阳关等穴位。(2)提肌压揉:患儿取俯卧位,术者两手并排捏拿患儿脊柱两侧竖脊肌肌群(从胸椎至腰椎),施加一定挤压力并向上方缓慢提拉,逐渐松开后按揉;用双手拇指桡侧缘顶住皮肤,食中二指前按,三指同时用力提拿皮肤,沿督脉循行路线(从龟尾至大椎穴)双手交替向上捻动,捻3下重提一下。(3)点穴促动:患儿取侧卧位,术者拇指指腹按揉乳根穴、膈腧穴,促进体轴回旋及翻身动作的出现;或患儿取坐位,术者双拇指指腹同时按压腰眼穴,调整腰背部肌群,促进患儿出现直腰动作,提高腰部控制能力。

两组均每日治疗2次,每次30 min,每周治疗5.5 d,休息1.5 d,以8周为 1 个疗程。治疗过程中合并感冒、腹泻等病症时,给予常规治疗,并在病例报告表上详细记录。

1.7 观察指标

1.7.1 GMFM-88评分共88项,分A区(卧位和翻身)、B区(坐)、C区(爬和跪)、D区(站)、E区(走、跑和跳)5个能区。其中,A区19项(总分51分);B区20项(总分60分);C区14项(总分42分);D区13项(总分39分);E区24项(总分72分)。每项具体评分标准:0分(动作未出现);1分(完成整个动作〈10%);2分(完成整个动作的 10%～90%);3分(整个动作完成100%)[12]。评估结果包括总分和GMFM总百分比值(即5个能区原始分占各自总分的百分比之和再除以5)。

1.7.2 中医证候积分查阅相关文献[13],结合临床实际制定如下:抬头、翻身、坐、爬、立、行等发育指标正常、落后1个月、落后2个月、落后3个月、落后3个月以上分别计0分、1分、2分、3分、4分;肌肉正常、肌肉瘦削、肌肉萎缩、无力抬举分别计0分、1分、2分、3分、4分;口角流涎无、偶有、时有、经常有、流出不禁分别计0分、1分、2分、3分、4分;食少纳呆无、偶有、时有、经常有、总是分别计0分、1分、2分、3分、4分。

1.7.3 Gesell发育量表(中文修订版)包括粗大运动、精细运动、语言、适应性、个人-社交5个能区,以发育商作为评估发育迟缓程度的标准[14]。本研究仅评估其中的精细运动、语言、适应性和个人-社会性行为4个能区。

1.8 疗效判定标准显效:治疗后GMFM-88分值提高≥12%;有效:治疗后GMFM-88分值提高>6%但<12%;无效:治疗后GMFM-88分值提高<6%[15]。

有效率=(显效+有效)/n×100%

1.9 中医证候疗效标准显效:证候计分值减少率≥70%;有效:证候计分值减少率≥30%但<70%;无效:证候计分值减少率<30%。

证候计分值减少率=[(治疗前证候计分值-治疗后证候计分值)/治疗前证候计分值] ×100%

2 结果

2.1 两组脾肾两虚型运动发育迟缓患儿临床疗效比较对照组有效率为77.14%,治疗组有效率为97.22%,两组有效率比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组脾肾两虚型运动发育迟缓患儿临床疗效比较 例

2.2 两组脾肾两虚型运动发育迟缓患儿中医证候疗效比较对照组中医证候有效率为68.57%,治疗组为91.67%,两组中医证候有效率比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组脾肾两虚型运动发育迟缓患儿中医证候疗效比较 例

2.3 两组脾肾两虚型运动发育迟缓患儿治疗前后GFMF-88评分、中医证候积分比较两组患儿治疗前GFMF-88评分、中医证候积分比较,差异无统计学意义(P>0.05),治疗后,两组GFMF-88评分均升高、中医证候积分均降低,与治疗前比较,差异有统计学意义(P<0.05),且组间比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组脾肾两虚型运动发育迟缓患儿治疗前后GFMF-88评分、中医证候积分比较 分)

2.4 两组脾肾两虚型运动发育迟缓患儿治疗前后Gesell发育量表评分比较两组患儿治疗前精细动作、语言、适应性、个人-社交评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),治疗后精细动作、语言、适应性、个人-社交评分均升高,与治疗前比较,差异有统计学意义(P<0.05),且组间比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组脾肾两虚型运动发育迟缓患儿治疗前后Gesell发育量表评分比较 分)

3 讨论

运动发育迟缓患儿多先天禀赋不足,五脏虚损,脾肾两虚为其常见证型,治疗以健脾补肾为主。阳明经为多气多血之经,气血津液化生之源,宗筋主束骨而利机关。阳明气血旺盛,筋脉骨节得以濡养,则肢体关节活动自如。研究表明[16],循足阳明胃经、手阳明大肠经体表循行推按,并点按相应穴位,可提高患儿运动功能;督脉“总督诸阳”,为“阳脉之海”,可激发人体阳气生成,促进小儿发育。督脉行贯头、颈背、腰骶,为人体之柱,刺之可强筋壮骨,纠正患儿运动异常。推拿疗法通过捏脊、揉、摩、擦等手法按摩相应经络、穴位,以疏经通络、健脾补肾、舒筋缓急、理筋整复、滑利关节、松解粘连、预防肌肉萎缩和肌腱挛缩,提升关节韧带弹性以及肌肉关节协调运动能力,改善肌肉张力,进而提高患儿运动功能[17]。

本研究结果表明,治疗组有效率、GMFM-88评分、中医证候积分、Gesell发育量表评分等明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),表明推拿促动手法可有效促进粗大运动功能的发育,改善中医证候,提高精细运动、语言、适应性和社交能力。综上,推拿促动手法脾肾同补,疏通经络,补益气血,促进运动功能发育,契合脾肾两虚型运动发育迟缓患儿病机。