基于案例的小组合作学习方式对NNN链接的学习效果评价

方弘 林碧霞 蓝雪花 聂伟琳

(厦门大学附属心血管病医院,福建 厦门 361008)

标准化护理术语是基于护理实践和护理学科的标准化语言,是信息化建设的基础,对护理实践数据的采集、表达、存取和交流至关重要[1]。NNN链接是指北美护理诊断协会的护理诊断分类系统(North American nursing diagnosis association-international,NANDA-I)[2]、护理措施分类系统(nursing intervention classification,NIC)[3]和护理结局分类系统(nursing outcome classification,NOC)[4]的有机链接,是国际标准组织(international standards organization,ISO)认可的标准化护理术语[5]。NNN链接是美国护理学会认可的12种标准化护理语言中应用最广泛的语言,是整合护理问题、结局、措施的理论框架,能很好地指导护理临床实践[6]。有调查[7]研究发现,护理人员对标准化术语的认知不容乐观,原因可能是目前国内大学院校较少设置护理信息化相关课程,护理人员缺乏对护理标准化术语的深入学习。本院2018年9月更新的护理信息系统中嵌入NANDA-I护理诊断、NIC护理措施和护理结局评价指标,系统上线后邀请外聘专家对护士采用讲授法进行相关知识培训。由于临床护士对NNN链接了解不够深入,加之与国内原有护理程序使用存在一定差异,护士接受速度有限。为提高护士对NNN链接的熟悉度,亟需设计一套有效的培训方案。本研究小组于2021年1月-2022年6月采用基于案例的小组合作学习方法开展NNN链接系统培训,以期提高护士对NNN链接的熟悉度,提高护士护理诊断使用正确率,探讨护士对该教学模式的满意度,以及该教学模式下对护士批判性思维能力的影响。

1 对象与方法

1.1研究对象 于2021年1月-2022年6月开展培训,选择本院心内一科29名临床护士作为研究对象,均为女性,由于年龄和工龄呈偏态分布,其年龄为[25(23.5,29.5)]岁,工龄为[2.5(2,4.75)]年。学历:大专2名,本科26名,研究生1名;职称:护士15名,护师8名,主管护师4名,副主任护师2名;层级:N0层级14名, N1层级6名,N2层级6名,N3层级3名。本研究经医院伦理委员会审核通过(审批号:〔2020〕27号)。

1.2方法

1.2.1成立培训小组 NNN链接培训小组(以下简称培训小组)由护士长、总带教和1位护理研究生组成,3名成员均参加过NNN链接培训及应用,经考核合格,培训及考核老师为外聘专家。培训小组负责设置培训课程方案并实施,评价培训效果。

1.2.2制定培训课程 培训小组以《NANDA-I护理诊断(2018-2020)》[8]、吴袁剑云等[9-10]翻译的《护理结局分类(第2版)》和《护理措施分类(第2版)》为教材,制定NNN链接培训课程内容:首先组织大家学习总论部分以了解NNN-链接使用方法,课程内容主要有“护理诊断基础”“护理诊断之从评估到诊断”“护理诊断分型及常见问题”“护理结局分类在临床机构应用”“护理措施分类概述”,合计5节课共11学时(每学时40 min)。课题组将护理诊断进行分组,合并同类易混淆的护理诊断,让大家进行鉴别诊断学习,如“呼吸道清除功能失效”“气体交换障碍”“自主换气障碍”“低效性呼吸型态”4个诊断的鉴别,共13组鉴别诊断,每组诊断3学时,共39学时。

1.2.3基于案例的小组合作学习开展课程培训 课程培训开始前2个月,培训小组按照课程进行人员分配,每个课程由3名护士负责,分别由1名N3或N2层级及2名N1或N0层级护士组成,每个人负责1～2组课程。小组人员针对自己负责的课程内容进行书籍阅读学习和文献查询,并制作课件。NNN链接总论内容主要以讲授法为主,并予以案例进行讲解分析;护理诊断课件内容要求包含每个护理诊断内容讲解;护理诊断鉴别,并进行举例分析;提出诊断对应的护理措施(如NIC中护理措施内容不够具体,小组成员进行指南、高质量文献检索,对措施进行细化,并指导临床护士应用);针对相应的护理措施讲解NOC的评价内容及方法。课程学习前1个月将课件交予总带教进行修改,总带教修改后提交予护士长进行评阅及修改,直至课件内容充实、完善。课程于每月最后一个星期的周五晚上进行。培训分以下6个步骤。

1.2.3.1导入案例(15 min) 护士讲课前,导入1～2个案例,提供所有相似的护理诊断,让大家进行判断,并尝试说出如何对护理诊断进行鉴别。

1.2.3.2NANDA-I护理诊断鉴别(30 min) 护士讲解护理诊断的鉴别方法,根据诊断设计的内容从生理学或病理学等机制、心理或人文、症状体征等方面进行多维度讲解和鉴别,明确鉴别要点。

1.2.3.3NIC汇总(25 min) 除护理常规外,护士根据查阅的指南、高质量文献或书籍等,对NIC进行详细解读,确保里面提到的措施可落地。如护士讲解心衰患者心输出量减少案例时,关于护理诊断的护理措施之容量管理时,需要详细说明从哪些指标可以判断患者容量;通过采取什么样的措施可以确保患者进行自我容量管理;如何有效指导(或可采用什么工具辅助)患者进行容量监测等。

1.2.3.4NOC结局(20 min) 告诉护士可以从哪些指标来判断患者心输出量减少的管理结局是有效的,如何计算分值便于后期对比。

1.2.3.5案例实践(20 min) 课件制作小组提供临床实际案例,让护士进行练习,加强学习诊断的印象。

1.2.3.6分享与总结(10 min) 总结知识点,护士长或/和总带教进行评价,最后课程小组发布课件及查阅的文献资料到钉钉共享群,便于大家随时查阅和学习。

1.3评价指标 本研究从护士对护理诊断熟悉度、护理诊断使用正确率、批判性思维和培训满意度4方面对培训效果进行评价。

1.3.1护理诊断熟悉度 课题组成员根据以往经验及培训目标制定护理诊断熟悉度问卷,问卷由一般资料和护理诊断熟悉度调查2个部分组成。调查护理诊断共12个领域,101个条目,每个条目分为非常不熟悉(1分)、不熟悉(2分)、一般(3分)、熟悉(4分)、非常熟悉(5分)共5个等级。回收问卷后汇总每个领域熟悉度总得分。

1.3.2护理诊断正确率 护理诊断正确率=查检住院患者护理诊断正确例数/同期查检住院患者总例数×100%。优质护理组长于培训前(2020年12月)和培训后(2022年8月)进行护理诊断正确率查检,查检方式为每周2次,每次查检在院例数的10%,查检患者以一级、重症护理患者为主,其次为高龄、跌倒高风险患者,且患者无痴呆、可沟通。

1.3.3批判性思维能力评价 采用2004年彭美慈等[11]汉化的批判性思维能力测量表-中文版(critical thinking disposition inventory-chinese version,CTDI-CV)进行调研,量表包括寻找真相能力、开放思想、分析能力、系统化能力、批判性思维自信心、求知欲和认知成熟度7个维度,每个维度10个条目,共70个条目,条目采用Likert 6级评分法,从非常不赞同至非常赞同分别依次为1～6分,总分在280分以上说明具有正性批判性思维倾向,否则表明被试者的批判性思维倾向较弱,量表的 Cronbach′s α系数为0.911。

1.3.4培训满意度评价 课题组成员根据小组讨论和文献检索[12-13]拟定了8个调查维度,分别为提高学习兴趣、提升学习能力、提高沟通能力、提升解决分析问题能力、增强批判性思维、拓展知识面、提高资料检索能力和总体教学满意等8个条目,每个条目分值为1～5分,从非常不同意(1分)～非常同意(5分)共5个等级。回收问卷汇总每个条目总得分。

1.4资料收集方法 在课程培训前和培训后1周采用问卷星对临床护士进行调查。由1名护理研究生向研究对象说明调查的目的、内容、填写方法和注意事项,强调调查的自愿性、匿名性和保密性原则,取得其知情同意后,通过微信发送电子问卷。培训前后护士护理诊断熟悉度调查问卷、批判性思维能力调查问卷、培训满意度调查问卷各发放29份,有效回收率为100%。

2 结果

2.1研究对象培训前后护理诊断熟悉度及护理诊断使用正确率 研究对象培训前后护理诊断熟悉度,见表1。研究对象培训后护理诊断正确率由68.97%(40/58)提高至94.55%(52/55),差异有统计学意义(χ2=12.208,P<0.001)。

表1 研究对象培训前后护理诊断熟悉度[(分,

2.2研究对象培训前后批判性思维能力比较 见表2。

表2 研究对象培训前后批判性思维能力比较[(分,

2.4研究对象培训满意度评分 29名临床护士对培训满意度的评分高达(33.66±1.84)分,与培训前分值(26.55±2.01)分对比,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 研究对象培训满意度评分(分,

3 讨论

3.1基于案例的小组合作学习可促进护士护理诊断熟悉度,提升正确率 本研究以案例驱动小组合作,促进小组成员深入探讨、明确问题、清晰目标,为解决问题努力探索并扩展学习,将护理诊断理论内容与临床案例进行结合,增强学习针对性,掌握护理诊断鉴别要点,点面结合,提高了学习实效。通过学习,护士对12个领域的护理诊断熟悉度均有提高,护理诊断使用正确率由68.97%提高到94.55%,差异均有统计学意义(P<0.001),表明基于案例的小组合作学习方法适合在临床进行推广使用。

3.2基于案例的小组合作学习可提高护士的临床思维能力 NNN链接体现了护士的临床思维过程,描述了患者问题、护理行动和预期解决问题效果的状态之间的关系,护士对患者进行全面评估后针对患者的阳性症状/体征或迫切需要解决的问题提出相应的护理诊断,选择基于循证的干预措施确定最佳护理方案,并确定适合患者的护理结局[14-15]。NNN链接作为最广泛使用的护理术语之一,国外广泛应用于临床和护理教学中,并有研究[16]证实NNN链接可以提高护士的临床思维能力,自主学习能力和协作能力。由于文化差异,我国对标准化护理术语认知和研究起步较晚,缺乏有效的教育培训,导致NNN链接引入初期,我院护士因缺乏深刻的认识而忽略系统中NNN链接的使用或错误使用。为提高护士对NNN链接使用正确率,并以提高护士的临床思维能力为目的,研究小组采用基于案例的小组合作学习方式对NNN链接进行学习。本研究结果显示:护士在寻找真理、解放思维、分析能力、系统化能力、批判性思维、求知欲和认知成熟度7个维度中得分均较培训前提高(P<0.01),表明该培训模式促进了护士学习积极性、加强了护士合能力,提高了护士的批判性思维能力。

3.3基于案例的小组合作学习有助于提高学习满意度 基于案例的小组合作学习方法得到护士的认可,取得了较好的教学成果。本研究结果显示,该方法提高了护士学习兴趣,提升了学习能力、沟通能力、分析解决问题能力,增强护士批判性思维,拓展了护士知识面。使用该方法的主要目的是提高护士的主动学习,即让护士结合案例和现有资料的基础上对相关知识进行深入学习、查阅资料、知识拓展,书写教学课件,对教学内容进行讲授。研究[17]指出,该方法通过促进护士极主动地参与知识的构建,可激发护士的高阶思维、深度学习和记忆,提高学习效率和学习质量。不同护理组间教学会产生一定的教学压力,促进护士积极性,护士会借鉴其它小组好的教学方式和讲课风格,以提高自己讲授的课程质量,无形中提高了自己的表达能力。

3.4存在困难与对策 本次培训学习分组虽按层级进行排序,但组内组员学习能力不一,个别小组成员能力较弱,在学习过程中存在一定困难,尤其在文献检索、信息提取总结时问题较多,未来可加强护士文献检索及文献质量评价能力。在涉及心理、营养、运动疗法等方面护理内容时,护士需要阅读大量文献资料,学习压力较大,虽满足临床患教需求但讲解时缺乏深刻性,护士也难以对患者进行个性化教育和指导,未来可联合专科护士进行护理专科临床培训。

综上所述,本研究采用基于案例的小组合作学习方式对临床护士进行NNN-链接培训,提高了护理诊断使用正确率,培养了护士的临床批判性思维,培训方式获得了护士的认可,满足护士临床学习需求,值得推广应用。