营养支持疗法对肺结核患者痰菌转阴及相关指标影响的Meta分析

郭晓铭 羊彩虹 王燕 吴星,2

(1.新疆医科大学护理学院,新疆 乌鲁木齐 830000;2.新疆医科大学第七附属医院,新疆 乌鲁木齐 832000)

结核病(tuberculosis,TB)是由结核分枝杆菌感染引起的一种慢性传染病[1],是一种严重的世界健康问题[2]。结核分枝杆菌能感染人体的多个器官,最常见的是肺部,主要症状为咳嗽、咳痰、咯血及消瘦[3]。肺结核患者可出现不同程度的营养不良,造成机体免疫功能低下,进一步加剧疾病的进展,营养状况对肺结核患者的病程和预后有显著影响[4]。给予肺结核患者合理的营养支持,提供充足的营养与能量,能有效改善患者营养不良状况,对TB的治疗康复及其并发症的预防有着重要意义[5]。近年来,国内外学者[2,6-8]对肺结核患者营养支持的研究不断进展,但由于样本量较小、实施营养支持的形式不统一及其结局指标具有一定程度的差异,目前尚缺乏对此类研究的系统评价,从而对指导临床实践缺乏可靠证据。本研究旨在通过检索国内外有关营养支持疗法对肺结核患者疗效影响的随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)进行meta分析,以期为肺结核营养支持在临床实践中提供科学可靠依据。

1 资料与方法

1.1文献纳入与排除标准 纳入标准:(1)符合肺结核WS288-2017诊断标准[9]。(2)均已公开发表的RCT研究。(3)试验组根据患者饮食特点、身体情况及营养状况等综合评估,给予个体化饮食、肠内或肠外营养支持,而对照组给予常规饮食。(4)结局指标包括痰菌转阴率、血清白蛋白(ALB) 、血红蛋白( HB) 、血清前白蛋白(PA)和BMI。排除标准:(1)重复发表的文献。(2)除中英文以外的文献。(3)综述及无法获取全文的文献。(4)肺外结核与肺结核病合并其他疾病。(5)研究数据不完整,联系作者后仍未获得相关数据。

1.2文献检索 计算机分别检索PubMed、EMbase、 Cochrane图书馆、Web of Science、中国知网(CNKI)、万方、维普和中国生物医学文献数据库。检索自建库起至2022年2月28日发表的有关肺结核患者营养支持的RCT。应用主题词结合自由词的形式进行检索,中文检索词:(肺结核/结核病/痨病/结核)AND(营养支持/营养干预/营养管理/营养疗法);英文检索词:“Tuberculosis/Kochs Disease /Mycobacterium tuberculosis Infection”AND“Nutritional Support/Artificial Feeding/Nutrition Therapy/Medical Nutrition Therapy等” AND “randomized controlled trail/randomized/placebo”。

1.3文献筛查及资料提取 2名研究人员根据纳入和排除标准分别对文献进行筛选和信息提取,并进行交叉检验,如有分歧,由第3方进行讨论解决。提取内容:第一作者姓名、出版时间、样本量、性别、干预措施、BMI、ALB、 HB、PA和痰菌转阴率。

1.4质量评价 采用Cochrane协作网推荐的偏倚风险评价工具[10],由2名研究员独立从6个方面对纳入研究是否随机、是否分配隐藏、是否采用盲法、是否描述失访及发表偏倚等进行质量评价,当出现分歧时,由第3位研究者参与讨论。根据信息是否符合标准分为低风险、高风险和不清楚风险偏倚。

1.5统计学方法 采用RevMan 5.4对数据进行合并分析,并应用 HigginsI2和P作为检验统计量进行文献异质性的检验。若I2≤50%及P>0.10,应用固定效应模型进行统计量分析;若各研究之间存在异质性(I2>50%,P<0.10),采用随机效应模型进行meta分析,并对其进行敏感性及其漏斗图分析。根据结局指标类型,选择合适的效应量进行统计学分析。计数资料采用比值比(OR)表示,计量资料采用均数差(MD)并计算二者95%置信区间 (CI),P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1文献检索结果 本研究共收集了1 819篇有关营养支持疗法对肺结核疗效影响的RCT。应用NoteExpress软件及手动去除重复文献后获得1 368篇,初步阅读题目与摘要剔除不符文献后获得94篇,对文献进行全文阅读,剔除数据不完整、结局指标不一致及其实验设计不严谨文献,根据上述筛选标准,最终纳入文献15篇[6-8,11-22],其中中文10篇,英文5篇。文献筛选流程,见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2纳入文献基本特征 本研究纳入的15篇RCT文献[6-8,11-22]中,患者为1 823例,其中试验组患者888例,对照组患者891例,干预过程中有44例患者失访或退出,男性多于女性。纳入文献的基本特征,见表1(扫后文二维码获取)。

2.3纳入文献的质量评价 由2名研究者分别使用Cochrane协作网推荐的偏倚风险评价工具对纳入的文献进行质量方法学评估,其中6篇[6,11,14,17,20,22]使用随机数字表法,3篇[7,15,21]应用奇偶数随机法,1篇[13]随机方式由第3方进行,其他文献未阐述随机序列产生方式;2篇[11,13]报道了分配方案隐藏,其余研究未提供充足的信息来确定是否应用分配隐藏方案;5篇[6,11-14]对实施者和参与者采取盲法,3篇[11-13]对结果进行评估的研究人员实施盲法;3篇[11,13-14]报道了在试验过程中的受试者失访或退出,并阐述说明了原因,其余文献受试者没有退出或失访。纳入文献的质量评价图及15篇文献各项条目方法学评估占比统计图,见图2和图3(扫后文二维码获取)。

2.4meta分析结果

2.4.1痰菌转阴率 纳入的8篇文献[6-7,11-15,20]报道了痰菌转阴情况,通过对文献进行异质性检验发现,I2=56%(>50%)且Q检验P=0.03(<0.10),表明本次研究纳入的文献存在异质性;经敏感性分析剔除1项RCT研究[6]后,I2=0,P=0.52,换用固定效应模型进行分析,与常规饮食组相比,营养支持疗法明显提高了痰菌转阴率,差异有统计学意义[OR=3.85,95%CI(2.18,5.03),P<0.05]。营养支持组与常规饮食组痰菌转阴率对比森林图,见图4。

图4 营养支持组与常规饮食组痰菌转阴率对比森林图

2.4.2ALB 纳入的9篇文献[6-8,13,15-16,19,21-22]报道了ALB,通过对文献进行异质性检验发现,I2=90%,P<0.1,表明本次研究纳入的文献存在异质性。对文献进行亚组分析发现:(1)对肠内营养支持方式进行异质性检验,I2=0,且Q检验的P=0.57,采用固定效应模型,肠内营养支持方式优于常规饮食[MD=0.85,95%CI(0.07,1.62),P<0.05];(2)个体化饮食进行异质性分析,I2=1%,且Q检验的P=0.41,应用固定效应模型分析,个体化饮食对肺结核患者的效果优于常规饮食[MD=5.36,95%CI(4.67,6.04),P<0.05],见图5(扫后文二维码获取)。

2.4.3HB 纳入的3篇文献[8,17,20]报道了HB,通过对文献进行异质性检验发现,I2=0,P=0.67(>0.1),采用固定效应模型进行meta分析,结果表明,与常规饮食相比,营养支持组血红蛋白的改善效果更明显[MD=12.77,95%CI(9.85,15.70),P<0.05],见图6(扫后文二维码获取)。

2.4.4PA 纳入的4篇文献[7-8,16,22]报道了PA,通过对文献进行异质性检验发现,I2=0,且Q检验的P=0.73,采用固定效应模型分析,结果显示,应用营养支持疗法具有优势[MD=20.59,95%CI(15.22,25.96),P<0.05],见图7(扫后文二维码获取)。

2.4.5BMI 纳入的6篇文献[8,14,16,18-20]报道了BMI,通过对文献进行异质性检验发现,I2=39%(<50%),P=0.15(>0.1),说明不同研究之间异质性不明显,应用固定效应模型进行分析发现,营养支持组优于常规饮食组[MD=2.83,95%CI(0.49,5.17),P<0.05],见图8(扫后文二维码获取)。

2.5发表偏倚 用漏斗图分析具有异质性的结局指标(ALB和痰菌转阴率)是否具有发表偏倚,对ALB的漏斗图进行了分析,发现其分布不均匀,可能存在一定程度的发表偏倚,见图9(扫后文二维码获取);痰菌转阴率漏斗图的分布基本呈对称性分布,提示可能不存在发表偏倚,见图10,扫二维码获取表1、图2、图3、图5～图10。

3 讨论

3.1营养支持疗法能改善患者的营养状况,增强机体的免疫功能,促进痰菌的转阴率 临床常用BMI、ALB、HB和PA作为营养相关指标,预测疾病恢复状况[23]。BMI最常用于判断消瘦或肥胖程度,体重不足是以BMI<18.5作为切点,表示营养不良的状态[24];ALB和PA都反映了患者在整个疾病治疗过程中体内蛋白水平和营养状态的变化[7]。痰菌转阴指对痰涂片进行3次抗酸杆菌检测且对结核菌进行1次培养,两者均呈阴性[25]。本研究结果显示:与常规饮食组相比,营养支持组的痰菌转阴率[OR=3.85,95%CI(2.71,5.47),P<0.05]、ALB{[MD=0.85,95%CI(0.07,1.62),P<0.05]及[MD=5.36,95%CI(4.67,6.04),P<0.05]}、HB[MD=12.77,95%CI(9.85,15.70),P<0.05]、PA[MD=20.59,95%CI(15.22,25.96),P<0.05]和BMI[MD=2.85,95%CI(2.57,3.13),P<0.05]均有显著改善,差异均有统计学意义(P<0.05)。表明营养支持可改善肺结核患者的营养状况,促进机体免疫功能的恢复,有利于痰菌转阴率。原因分析:TB和营养不良之间的联系是双向的,TB易导致和恶化营养不良[26];营养不良会削弱免疫系统,增加疾病的严重程度,产生不良的治疗结局,如结核病延迟康复或增加结核病的复发率和死亡率[27]。而营养支持是对摄入量不足或不能进食或有营养不良的患者提供营养方案,以纠正或预防营养不良,治疗或缓解疾病,增强临床治疗的效果,促进患者恢复健康[28]。但方雪娥等[29]研究表明,营养支持对PA的影响,差异无统计学意义(P>0.05),与本研究结果不一致,可能与营养状况改善需要较长的时间有关,建议未来进一步深入研究。

3.2本研究的局限性 (1)所纳入研究均已发表,对于未公开发表的文献未进行有效的审查,可能有一定程度的选择偏倚。(2)多数研究未体现是否应用分配隐藏方式,以及大多数研究未采用盲法,在一定程度上存在偏倚,对结果的准确性有影响。(3)对所有纳入研究的结局指标进行meta分析时,部分文献包含较少的结局指标,可能会影响结局指标的准确性和稳定性。

综上所述,营养支持对肺结核患者的疗效优于常规饮食,可促进患者营养状态,提高痰菌转阴率,对患者疾病的恢复具有十分重要的影响。提示在临床上应鼓励医务人员给予肺结核患者合理规范的营养支持,同时观察营养支持方案的有效性及安全性。