血清sCD73、NGAL和ACR对妊娠合并脓毒症患者早期发生肾损伤的诊断价值

惠宏宇,傅 萍,李金芋,居 蕾

复旦大学附属妇产科医院重症监护室,上海 200090

脓毒症是感染性疾病的严重并发症,孕妇合并脓毒症仅占脓毒症疾病的一小部分。由于孕妇的特殊性,其严重性较普通脓毒症更为明显,是造成孕妇死亡的第3或第4位因素[1]。妊娠合并脓毒症可以导致多器官功能障碍和感染性休克等严重并发症,其中急性肾损伤(AKI)是脓毒症常见并发症之一,其引起的病死率高达67.3%,是妊娠合并脓毒症常见的死亡原因[2]。目前脓毒症引起AKI的病理机制仍不清楚,早期无法做出准确诊断,临床主要依靠尿量和血清肌酐等指标的变化进行判断,对早期AKI的识别缺乏足够的灵敏度和特异度,因此,尽早发现脓毒症AKI的标记物是早期识别脓毒症AKI的关键。尿清蛋白检测简单,但易受尿液稀释和浓度等因素的影响,而尿清蛋白/尿肌酐(ACR)相对恒定,能够较为准确地反映AKI的情况[3]。中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(NGAL)是活化的中性粒细胞分泌的多功能蛋白质,在感染和AKI中血清NGAL水平出现明显升高,是最初作为AKI的标记物之一[4]。血清可溶性CD73(sCD73)是一种可以催化一磷酸腺苷水解腺苷的酶,主要来自淋巴细胞,具有抗炎和抑制免疫等功能,在脓毒症免疫抑制方面发挥重要作用,可作为脓毒症预后评估的重要指标[5]。本研究通过联合检测妊娠合并脓毒症患者血清sCD73、NGAL和ACR水平,观察其对AKI的早期诊断价值,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月至2022年1月在本院就诊妊娠合并脓毒症的107例患者作为妊娠合并脓毒症组,年龄23～45岁,平均(27.93±3.14)岁;其中肠道感染8例,肺部感染63例,尿路感染18例,皮肤感染4例,宫内羊膜腔感染14例。另选取同期在本院建档的65例健康妊娠期妇女作为妊娠组,年龄22～43岁,平均(27.48±2.86)岁。选取同期在本院门诊行健康体检的55例育龄期妇女作为对照组,年龄23～44岁,平均(28.02±3.18)岁。纳入标准:脓毒症患者符合《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》[6]的诊断标准至少2项或以上,(1)呼吸频率>20次/分或二氧化碳分压<32 mm Hg;(2)心率>90次/分;(3)体温>38 ℃或<36 ℃;(4)外周血白细胞计数<4×109/L或>12×109/L或未成熟细胞>10%。排除标准:(1)有原发性肾脏疾病的患者;(2)先天性免疫缺陷病毒感染、自身免疫性疾病和免疫抑制的患者;(3)心脑血管性疾病患者;(4)血液性疾病和肿瘤性疾病患者;(5)精神性疾病和智力障碍患者。所有研究对象均知情同意并签署知情同意书。本研究经本院伦理委员会审核通过。

1.2方法

1.2.1血液标本留取和检测 患者入院后、孕妇健档时、育龄期妇女入院体检时抽取肘静脉血约5 mL,采用离心机以3 000 r/min离心10 min,离心半径为9 cm,取上清液置于-70 ℃冰箱待测。采用酶联免疫吸附试验检测血清sCD73、NGAL水平,试剂盒购自武汉赛培生物科技有限公司,严格按照说明书操作。采用全自动生化分析仪检测血清肌酐(SCr)水平;采用迈瑞全自动血液分析仪对静脉血进行血常规检测。均采用配套试剂盒检测。

1.2.2分组 根据脓毒症严重程度将妊娠合并脓毒症患者分为轻度组(38例)、重度组(46例)和休克组(23例)。脓毒症患者序贯器官衰竭检测评分(SOFA)≥2分为轻度;符合床旁快速SOFA中至少有2项,有器官功能障碍存在为重度组;在充分扩容和复苏后,仍然持续低血压,需要活血管药物维持平均动脉压,血乳酸水平>2 mmol/L为休克组。根据《改善全球肾脏病预后组织(KDIGO):肾移植候选者评估和管理临床实践指南(2020版)》解读[7]评判AKI:在7 d发生AKI,SCr水平增加基础值的1.5倍以上;尿量<0.5 mL/(kg·h)并且持续在6 h以上;48 h内SCr水平上升0.3 mg/dL以上。最终妊娠合并脓毒症患者合并AKI有26例为AKI组,其余81例为非AKI组。

1.3观察指标 比较各组血清sCD73、NGAL和ACR水平;比较妊娠合并脓毒症患者血清sCD73、NGAL和ACR水平与妊娠合并脓毒症严重程度和AKI的关系,以及其对妊娠合并脓毒症患者发生AKI的诊断效能。

2 结 果

2.1对照组、妊娠组、妊娠合并脓毒症组血清sCD73、NGAL和ACR水平比较 妊娠合并脓毒症组血清sCD73、NGAL和ACR水平均明显高于妊娠组和对照组,妊娠组又高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组血清sCD73、NGAL和ACR水平比较

2.2轻度组、重度组、休克组血清sCD73、NGAL和ACR水平比较 休克组血清sCD73、NGAL和ACR水平均明显高于重度组和轻度组,重度组又明显高于轻度组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组血清sCD73、NGAL和ACR水平比较

2.3AKI组和非AKI组血清sCD73、NGAL和ACR水平比较 AKI组血清sCD73、NGAL和ACR水平均明显高于非AKI组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组血清sCD73、NGAL和ACR水平比较

2.4血清sCD73、NGAL和ACR水平对妊娠合并脓毒症患者发生AKI的诊断效能 血清sCD73、NGAL和ACR水平对妊娠合并脓毒症患者发生AKI具有较高的诊断效能,根据妊娠合并脓毒症患者是否发生AKI进行多因素Logistic回归分析,得方程Y=1.45×XsCD73+1.35×XNGAL+0.23×XACR-33.60为联合检测指标,其灵敏度为96.2%,特异度为92.6%,ROC曲线下面积(AUC)为0.972,明显高于sCD73(Z=2.900,P=0.004)、NGAL(Z=3.448,P=0.001)和ACR(Z=2.486,P=0.013)单项检测,而3项指标之间的AUC比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4、图1。

图1 血清sCD73、NGAL和ACR水平对妊娠合并脓毒症患者发生AKI的ROC曲线

表4 血清sCD73、NGAL和ACR水平对妊娠合并脓毒症患者发生在AKI的诊断效能

2.5妊娠合并脓毒症患者血清sCD73、NGAL和ACR水平的相关性 妊娠合并脓毒症患者血清sCD73与NGAL、sCD73与ACR、NGAL与ACR均呈正相关(r=0.672、0.618、0.721,P<0.05)。

3 讨 论

脓毒症发病率呈逐年上升趋势,具有病情重、病死率较高等特点。随着我国二孩和三孩政策开放,高危孕产妇越来越多,妊娠合并脓毒症是产科重症的主要死亡原因之一,在发达国家产科脓毒症是孕妇死亡的首要原因,其病死率达20%～60%。脓毒症患者常常由于感染引起炎症介质大量释放,形成炎症因子风暴,最终导致多器官功能衰竭综合征发生。其中,最常见的合并脏器功能障碍主要为AKI,准确判定脓毒症合并AKI对于改善患者预后具有重要意义。传统肾脏检测指标如SCr等出现异常时,肾小球滤过率下降已超过50%,常错过最佳治疗时机,故寻找敏感预测脓毒症合并AKI的指标对于改善妊娠合并脓毒症预后具有重要临床意义。

本研究结果显示,妊娠合并脓毒症组血清sCD73水平明显高于妊娠组和对照组,其水平随着脓毒症严重程度升高而升高,说明sCD73水平与脓毒症的病情严重程度有密切联系。CD73可以将一磷酸腺苷进行去磷酸化,主要表达在内皮细胞和淋巴细胞的细胞膜上,通过腺苷通路参与多种疾病的发生和发展过程[8]。在炎症因子的刺激下,血清sCD73水平出现明显升高,通过催化一磷酸腺苷去磷酸化形成腺苷,通过结合相应受体,抑制机体的过度炎症反应,避免过度免疫细胞激活,从而减少器官和组织损伤[9]。本研究结果显示,AKI组血清sCD73水平明显高于非AKI组,当血清sCD73最佳截断值为7.90 μg/L时,其诊断妊娠合并脓毒症患者发生AKI的灵敏度为84.6%,特异度为69.1%,AUC为0.841,说明血清sCD73水平对妊娠合并脓毒血症患者发生AKI具有较高的诊断效能。sCD73对妊娠合并脓毒血症患者发生AKI诊断效能的报道较少,有报道显示,其对单纯脓毒血症合并AKI患者28 d发生死亡具有较高的诊断价值[10]。有研究显示,sCD73水平升高是对脓毒症的保护性反应,降低血清sCD73水平可能会导致休克患者病死率升高,适度上调sCD73水平可以通过腺苷通路对脓毒症患者的器官发挥保护作用,并认为sCD73可以作为评价预后的新型指标。

本研究结果显示,妊娠合并脓毒症组血清NGAL水平明显高于妊娠组和对照组,其水平随着脓毒症严重程度升高而升高,说明NGAL水平与妊娠合并脓毒症的病情严重程度有一定联系。NGAL是中性粒细胞分泌的蛋白质,其水平在感染时明显升高,并且与基质金属蛋白酶结合形成复合物,维持基质金属蛋白酶的活性,进而对基质进行降解,促进炎症反应进一步播散[11]。NGAL是脓毒症严重程度和预后的重要指标,一项研究表明,调整肾功能和其他影响因素后,血浆NGAL水平升高是患者出现死亡和其他脏器功能障碍的独立危险因素[12]。本研究结果显示,AKI组血清NGAL水平明显高于非AKI组,当血清NGAL最佳截断值为5.63 μg/mL时,其诊断妊娠合并脓毒症发生AKI的灵敏度为76.9%,特异度为70.4%,AUC为0.790,说明NGAL对妊娠合并脓毒症患者发生AKI具有较高的诊断效能,与文献[13]报道血清NGAL是脓毒症AKI灵敏指标的结果类似。在一项脓毒血症合并AKI的患者研究中发现,血清NGAL水平与AKI严重程度有关,是评价脓毒血症发生死亡的重要指标[14]。已知NGAL主要由近曲小管细胞和活化的中性粒细胞分泌,在生理状态下分泌较低,主要生物学功能是促进肾祖细胞分化为肾小管细胞。在病理状态下,肾脏出现灌注不足引起应激反应,引起肾小管上皮细胞损伤,导致大量NGAL分泌[15],肾小管上皮细胞肾损伤可以促进浸润的中性粒细胞出现凋亡,减轻AKI程度,血清NGAL对AKI具有一定保护作用。

本研究结果显示,妊娠合并脓毒症组ACR明显高于妊娠组和对照组,其水平随着脓毒症严重程度升高而升高,说明ACR与妊娠合并脓毒症的严重程度有关。本研究结果显示,AKI组ACR明显高于非AKI组,当ACR最佳截断值为56.03时,其诊断妊娠合并脓毒症患者发生AKI的灵敏度为92.3%,特异度为77.8%,AUC为0.878,说明ACR对妊娠合并脓毒症患者发生AKI具有较高的诊断效能。ACR在妊娠合并脓毒血症方面的研究较少,主要集中在脓毒血症在预测AKI方面,在一项ICU重症合并脓毒血症的研究中发现,ACR是反映脓毒血症严重程度的指标[16],并且作为重度脓毒血症在ICU患者早期预后的预测指标[17]。尿微量清蛋白是临床上最广泛用于检测AKI的指标,但由于影响因素较多,结果误差较大。后来学者采用肌酐对尿微量清蛋白进行校正得出ACR,消除尿液浓度对尿微量清蛋白的影响,能更准确反映肾脏功能的情况。在脓毒症的研究中发现,ACR是脓毒症严重程度和预后的重要指标,其对预测ICU出现死亡的分辨度与SOFA评分及急性生理与慢性健康状况Ⅱ评分接近[18]。本研究结果显示,血清sCD73、NGAL和ACR联合检测对妊娠合并脓毒症患者发生AKI有更高的诊断效能,其灵敏度为96.2%,特异度为92.6%,AUC为0.972,明显高于sCD73、NGAL和ACR单项检测,说明各项指标之间在诊断脓毒症患者发生AKI中具有一定的互补性,各项指标之间可能具有一定联系。相关性分析结果显示,妊娠合并脓毒症患者血清sCD73与NGAL、sCD73与ACR、NGAL与ACR均呈正相关(P<0.05),其具体机制需要进一步研究。

综上所述,血清sCD73、NGAL和ACR是反映妊娠合并脓毒症严重程度的指标,3项指标联合检测有助于提高对妊娠合并脓毒症患者发生AKI的诊断价值。