影响老年股骨颈骨折健康状态和生活质量的因素

魏 皙，刘欣欣，宗国芳，王亚平*

（泰安第八十八医院a：老年病科；b：营养科；c：骨科，山东泰安 271000）

随着人口的老龄化，骨质疏松的发生率显著增加，伴骨折风险的增加。其中，髋部骨折是后果最为严重的骨质疏松性骨折［1～3］。健康和活动能力良好的老年人在髋部骨折后失去了独立活动能力，而体质较弱的患者可能无法在家中独立生活，健康状况已经很差的患者，由于疼痛、行动不便和无法自理而变得更加虚弱［4,5］，髋部骨折后30 d 内的死亡率仍然很高，为8%～10%，而1 年内的死亡率也在20%～28%，尽管其中只有1/3 是由骨折本身直接导致的［6，7］。

骨质疏松性髋部骨折最常见的外因是跌倒，多发生在家中或老年人日常生活的环境。此种骨折引发独特的具有挑战性的全球健康问题，患者医疗和生活照料支出是家庭和社会巨大的经济负担。除了高发病率和死亡率和巨大社会经济负担，即便骨质疏松性髋部骨折患者生存下来，也会产生身体机能、心理、情绪功能和社会幸福感的变化［8～10］。本文就老年骨质疏松性股骨颈骨折（femoral neck fracture,FNF）对健康状态和生活质量的影响进行综述，旨在确定适当的干预措施，以改善老年人髋部骨折后的整体功能，为临床医护人员提供参考。

1 老年FNF 的治疗

在技术与器械尚未发展之前，FNF 治疗的主要措施是保守治疗，包括复位、牵引和石膏固定，往往疗效差，患者病死率及致残率极高。随着技术发展，FNF 手术治疗技术与器材不断丰富，目前一般认为只要患者身体条件允许，应尽早手术治疗。手术治疗方法主要是两大类：（1）复位内固定（internal fixation,IF），常用的固定方法包括空心螺钉、动力髋螺钉等；近年出现的新型内固定器材，股骨颈系统（femoral neck system, FNS），提升了固定的稳定性，减少术中透视次数，改善了髋关节功能恢复，降低了术后股骨颈缩短率［11，12］；（2）人工关节置换，主要有全髋置换（total hip arthroplasty,THA）和半髋（股骨头）置换（hemiarthroplasty,HA），后者包括单极半髋置换（unipolar hemiarthroplasty, U-HA）和双极半髋置换（bipolar hemiarthroplasty, B-HA）。老年FNF手术治疗方法比较的部分文献结果见表1，从表中可看出，老年FNF 手术治疗应依据具体情况选择手术方法，但总体临床结果的优劣依次为，THA＞HA＞IF。

表1 老年FNF 手术治疗比较的部分文献结果

王丛等［24］的荟萃分析纳入7 个随机对照试验，共计1 537 例患者，与闭合复位内固定术相比，HA治疗老年移位型FNF 能降低术后24～36 个月的再手术率和并发症发生率。Migliorini 等［25］的网络荟萃分析比较了老年FNF 患者THA、B-HA 和U-HA 的结局和并发症发生率，结果表明，与B-HA 和U-HA相比，THA 的Harris 髋关节评分最高，翻修手术率最低。与U-HA 和THA 相比，B-HA 的脱位率最低。骨水泥和非骨水泥种植体在功能结果和并发症发生率方面没有显著差异。

2 术后恢复

老年骨质疏松性髋部骨折后，所有患者的生理功能都受到严重影响，其健康状态和健康相关生活质量（health-related quality of life, HRQOL）均受到损害。最常采用的评分是SF-36 评分、SF-12 评分和EQ-5D 评分和Barthel 指数。即便功能手术后，术后的健康状态和HRQOL 恢复仍是一个重要问题。Amarilla-Donoso 等［26，27］对224 例患者的研究表明，从骨折前至术后1 个月，Barthel 评分、Lawton 和Brody 评分和EQ-5D 的所有维度均显著降低。与术后1 个月HRQOL 相关的独立因素为骨折前Barthel 指数评分、Lawton 和Brody 评分，抑郁和手术类型。Prieto-Alhambra 等［28］对856 例患者的研究表明，髋部骨折导致患者日常生活活动能力大幅下降，且患者报告的HRQOL 在骨折后4 个月仅部分恢复。术后大多数患者健康状态和HRQOL 均未完全恢复至术前水平，Mariconda 等［29］报告术后1 年仅恢复至骨折前的57%。

3 影响患者健康状态和HRQOL 的因素

3.1 伤前状态

伤前患者许多因素，如合并疾病、女性、营养不良、骨折前健康状态差和社会心理功能低下均对术后健康状态和HRQOL 的恢复呈负面影响，往往伴有更长的住院时间，更严重的术后疼痛和更多的并发症［30］。此外，伤前认知功能障碍，如痴呆，对骨折后的健康状态也有明显负面影响［31，32］。

3.2 护理与康复

Prestmo 等［33］和Taraldsen 等［34］比较了特殊老年单元支持性康复与常规护理，结果表明前者的实际成本更低，效果更有效，患者恢复自主身体行为和独立生活更优。出院前已经实施支持康复计划并随后继续作为家庭康复计划时，随访时患者的健康状态和HRQOL 的测试结果均显著改善。Zidén 等［35］建议在出院前的早期阶段开始“家庭康复”项目，并注重自我效能的增强和日常活动的训练。出院后1 年，患者的平衡感、自信心、体力活动和独立程度显著提高。Hagsten 等［36］指出个体化的职业训练提高了患者独立自主活动能力，加速了恢复。Sylliaas 等［37］对患者进行了为期12 周的渐进式肌肉力量训练，其中包括四种训练，以最大能力的80%进行，出院后1 年患者力量和耐力显著改善，自我评估健康状态良好。任冬云等［38］报告93 例THA 围手术期采用快优康复护理程序，包括术前宣教、术前功能训炼及术后康复程序。认为围手术期快优康复护理大大加快了患者康复进程，减少了术后并发症。Smith 等［39］的荟萃分析纳入了7 项试验，共555 名参与者。增强康复护理模式比常规护理在预防谵妄、缩短住院时间方面更有益处。

3.3 心理干预

有研究表明心理社会因素和抑郁症状可能会增加患者疼痛的严重程度和情绪困扰［40］。及早发现这些问题，特别是对SF-36 评分较低的患者，并在围术期和术后过程中进行心理咨询，可改善疼痛感知和整体健康状态。Liu 等［41］报道，当家庭照顾者的心理健康状况较差时，患者FNF 手术后恢复的结果更有可能为差。石华等［42］对316 例全髋置换术患者分为两组，151 例给予常规护理，165 例给予术前教育与心理疏导，后者可消除THA 病人恐惧、焦虑情绪，减少手术并发症。钱孟林等［43］探讨心理、疼痛护理配合用于老年FNF 手术患者的效果及价值，结果表明常规护理联合心理及疼痛护理有效缓解老年FNF手术患者术后疼痛，增强患者治疗信心，提高配合度。石广卉等［44］探究心理护理教育对老年FNF 患者心理弹性的影响，结果表明心理护理教育可以增加老年人FNF 心理弹性，提高自我效能认定，有助于患者情绪的调节，对骨折的恢复起积极作用。

3.4 营养支持

刘国印等［45］对老年FNF 患者入院时营养状况与术前隐性失血进行研究，发现术前隐性失血量和高隐性失血发生率均随着营养状况的恶化而逐渐升高。李涛等［46］的荟萃分析表明，初次关节置换患者的术前营养不良比例为15%～30%，翻修患者营养不良比例大多超过50%；营养不良患者关节置换术后并发症比例显著升高，包括切口愈合不良、手术部位感染以及假体周围感染、骨折等，增加严重并发症发生率、住院时间及二次入院率。围手术期应当重视关节置换患者营养状态，从而减少关节置换术后并发症发生率。Hoekstra 等［47］对127 例髋部骨折患者进行营养状况研究，66 例为对照组，另外61 例营养支持组给予营养支持，3 个月后，营养支持组EQ-5D 评分丢失显著小于对照组，且显著减少营养不良风险。郭彦华等［48］将老年FNF 患者108 例，随机分为干预组和对照组各54 例，干预组自术后第1 d 开始给予肠内营养支持。结果表明早期肠内营养能够有效优化老年FNF 术后营养状况及切口愈合情况，同时可提高机体免疫力。

4 小 结

老年骨质疏松性骨折，严重影响患者健康状态及相关生活质量。即便成功手术后，多数患者也难以完全恢复到骨折前的健康水平。骨折前的不良精神、躯体和营养状况，以及合并疾病、术后疼痛、并发症和长时间住院均可能影响患者的最终恢复，而社会心理因素和抑郁可能会增加疼痛的程度和情绪困扰。对于移位的FNF，全髋关节置换术或半髋关节置换术的临床结果优于内固定术。支持性康复计划及快优康复护理，辅以心理干预和术后营养支持对健康状态虚弱的患者恢复健康相关生活能力是有益的。