慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者误吸风险评估及康复干预

李丹 覃彦珠 张凌芸 盛青青 梁馨尹

1广州医科大学附属第一医院呼吸内科，广州 510120；2广州呼吸健康研究院，广州510120

误吸是指进食（或非进食）时，食物或液体进入到声门水平以下的气道，可引发出不同程度的症状和后果［1］。慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种以持续气流受限为特征的可预防和治疗的疾病，慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是指呼吸道症状超过日常状况，需改变药物治疗方案。AECOPD 的治疗目标是降低病死率、减少医疗费用和提高生活质量［2-3］。有文献报导AECOPD 患者存在不同程度的吞咽紊乱和误吸，误吸是慢阻肺患者频繁急性加重的重要因素［4-5］。及时评估AECOPD 患者的吞咽功能状况，早期识别患者的误吸风险，尽早启动康复干预措施，是降低患者住院时间和疾病负担的有效措施。本研究对广州医科大学附属第一医院78 例AECOPD 住院患者进行误吸风险评估，并总结康复干预的护理经验，对临床做好误吸预防工作有指导意义。

资料与方法

1.研究对象

采用便利抽样方法，选取2021 年6 月至2022 年4 月在广州医科大学附属第一医院呼吸内科住院的AECOPD 患者为研究对象，共纳入78 例患者，其中男66 例，女12 例，年龄46～90（72.77±11.81）岁。（1）纳入标准：符合2021 年中华医学会呼吸病学会制定的AECOPD 的诊断标准［6］；具备正常听力、理解能力。（2）排除标准：合并有颅脑疾病、神经肌肉疾病，鼻咽部肿瘤或口腔外伤史等；气管切开或气管插管；意识或精神障碍、不能配合测试检查。

本研究符合《赫尔辛基宣言》的原则，患者或家属签署知情同意并签署知情同意书。

2.研究方法

患者入院后24 h内，收集患者的入院资料，包括患者的社会学资料和疾病资料如体质指数（BMI）、年龄、病程、吸入剂使用时长、日常生活能力（ADL评分）、改良的英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）等，并评估患者的吞咽功能，吞咽测试不通过者给予吞咽康复护理干预，出院时再次评估患者的吞咽功能，并与干预前进行比较。

2.1.吞咽功能评估方法 吞咽功能评估分三步进行：第一步，观察患者意识状态及姿势控制，评估患者口腔舌部运动、咽反射，用听诊器听诊呼吸和吞咽协调运动。第二步，进行反复唾液吞咽试验：让患者尽量快速反复吞咽唾液，计时并观察30 s内完成吞咽的次数和喉上抬的幅度。结果判读：30 s 内吞咽＜3 次或喉结上下移动＜2 cm 为异常；30 s 内吞咽≥3 次并喉结上下移动≥2 cm 为正常。第三步进行洼田饮水试验方法或吞糊试验，洼田饮水试验方法方法如下：（1）嘱患者端坐位；（2）先给予患者试饮1 ml、3 ml、5 ml 温水，如未发现有呛咳再嘱患者一次性饮下30 ml温水；（3）观察患者饮完后是否发生呛咳、饮水次数、饮水时间及声音变化。将结果评定为5 级：Ⅰ级为5 s 内1 次饮完30 ml 温水，无呛咳及声音变化；Ⅱ级为5～10 s 内需分2 次及以上饮完30 ml 温水，无呛咳及声音变化；Ⅲ级为5～10 s 内能一次饮完30 ml温水，但有呛咳或伴声音变化；Ⅳ级为5～10 s内分2次及以上饮完30 ml温水，伴有呛咳或声音变化；Ⅴ级为饮水吞咽过程中有明显的呛咳且10 s 内无法将温水全部饮完。结果判读：Ⅰ级为正常；Ⅱ级为可疑吞咽障碍；≥Ⅲ级为吞咽障碍。吞糊试验方法如下：准备38 ℃温水100 ml，依次加入凝固粉5 g、10 g、15 g、20 g、25 g，调配成不同浓度的形态，从稀到稠，观察患者吞糊情况，判断适合患者的糊餐浓度。判断标准：（1）吞糊过程中患者未出现呛咳、清喉咙、声音浑浊，外周血氧饱和度下降无变化，视为吞糊试验通过；（2）吞糊过程中患者出现呛咳、清喉咙、声音浑浊，且外周血氧饱和度2 min 内下降＞3%，视为吞糊试验不通过。洼田饮水试验在Ⅲ级及以上和/或吞糊试验不通过者视为吞咽障碍者。

2.2.吞咽功能的分级康复干预 针对反复唾液吞咽试验正常和洼田饮水试验Ⅰ、Ⅱ级患者，指导患者做颈部吞咽肌群训练：患者颈部向各个方向进行被动牵伸或主动牵伸颈部（前屈、后伸、左侧屈、右侧屈、左旋、右旋）每个方向维持5～10 s，每次5～10 个；空吞咽与交互吞咽训练［7］。针对反复唾液吞咽试验异常和洼田饮水试验Ⅲ级及以上患者，在前者基础上增加吞咽技术训练。（1）呼吸肌的肌群训练（腹式呼吸、缩唇呼吸和主动呼吸循环技术）［7］、感觉刺激训练［8］（嘱患者张开嘴，用冰棉签刺激软腭，双侧咽后壁，咽腭弓及舌根后，按压舌面中间划出，然后快速吞咽，促进吞咽启动）、舌压抗阻训练［9］（指导患者闭嘴并尽可能用力用舌头抵着上颚并坚持该动作10 s，然后休息10 s）；（2）Shaker训练法［10］：患者仰卧在平坦的床面上，抬起头和颈部，肩不离开床面，下颌尽力接近前胸，眼睛看到脚趾，分别进行等长收缩与等速收缩。

2.3.以吞咽康复为核心的健康教育及呼吸康复干预健康教育的内容包括进食体位及姿势的选择、进食一口量及进食速度以及进食观察［7］。所有患者均给予指导腹式呼吸、缩唇呼吸等呼吸控制的方法，以提高呼吸动作的协调性；指导患者进行主动呼吸循环技术，以提高气道廓清能力，达到排出分泌物、预防误吸的目的。对于活动耐力下降的患者，适当指导肢体功能锻炼，如拉伸起坐、拱桥运动和空中踏车等。

3.统计学方法

采用SPSS 23.0 统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.吞咽功能评估结果

78 例AECOPD 患者中，有吞咽障碍者21 例，无吞咽障碍者57例，患者吞咽功能障碍影响因素分析，见表1。

表1 78例AECOPD患者吞咽功能障碍影响因素分析

2.吞咽康复干预前后观察指标

78 例AECOPD 患者吞咽康复干预前后观察指标的比较，见表2。

表2 78例AECOPD患者吞咽康复干预前后观察指标比较[例（%）]

讨论

1.影响AECOPD患者吞咽功能异常的因素多

有研究表明，慢阻肺患者误吸发生的可能机制是咽喉部敏感性减退、呼吸周期缩短导致的呼吸与吞咽协调性失衡和呼吸困难导致的肺与气道开口压力差增加，咽部的内容物受压力差的影响而被吸入气道［11-13］。本研究中，高龄是吞咽障碍的重要危险因素。研究显示，年龄≥80岁的住院患者吞咽障碍的发生率高达54.5%以上，高龄患者由于年龄和疾病的影响，张口反射下降、咽喉感觉减退、咳嗽能力减弱等出现吞咽功能失调，易发生呛咳和误吸［14-15］。mMRC评分高的AECOPD 患者误吸风险也高，这可能是由于呼吸困难所致呼吸模式紊乱导致呼吸吞咽不协调。正常情况下，吞咽动作发生在呼吸周期的呼气相期间，呈呼气-吞咽-呼气的模式［16］。AECOPD 患者由于气道持续性阻塞，气道阻力增加，加之浅而快的呼吸模式，吞咽动作发生于吸气相切换为呼气相的过渡期，容易出现误吸［17］。此外，AECOPD 患者由于疾病的因素出现自理能力差，容易表现依赖陪护导致活动减少。有研究表明，患者身体活动减少会引起肌少性吞咽障碍［18］，这与吴薇等［19］研究结果一致，老年患者生活自理程度与吞咽障碍存在一定的相关性，这可能是由于患者自理能力差导致活动耐力低，出现躯体肌肉失用性萎缩，吞咽肌本身活动减少可导致吞咽肌及附属肌肉功能下降，从而容易出现误吸。

2.AECOPD患者吞咽障碍患病率较高，分级吞咽康复干预措施能有效改善吞咽功能

吞咽障碍在我国老年人群中患病率处于较高水平，在养护机构老年人群的吞咽障碍患病率达26.4%［20］。本研究中，AECOPD 患者发生吞咽障碍的占比为26.93%，验证了老年患者较高的吞咽障碍患病率。近年来，基于评估的分层干预管理模式在吞咽障碍患者中得到了良好的康复效果，基于分级管理的康复护理措施更加有针对性，并发症发生率明显低于实施常规护理［21-24］。本研究对AECOPD 患者进行了分级康复管理，针对不同层次的患者，进行了舌肌、咀嚼肌及咽下肌等吞咽肌群和吞咽技术的训练，此吞咽运动及舌阻练习为临床接受及推荐［25］。经过干预，患者反复唾液吞咽试验、洼田饮水试验和吞糊试验的结果比干预前有所改善。不仅如此，AECOPD 患者吞咽障碍的康复策略还包括了呼吸功能锻炼和肢体功能锻炼。近年来，有许多学者证实了呼吸训练对吞咽障碍的改善有积极作用［26-27］。呼吸功能锻炼能提高呼吸系统的反应性，达到排出分泌物、预防误吸的目的［7］。气道廓清术可增加患者咳嗽的效率，改善胸廓的活动度、呼吸肌的肌力及协调性，有助于改善吞咽功能［28］。对于活动耐力下降的患者，适当指导肢体功能锻炼，尤其是上肢肌群的活动，不仅可起到提高活动耐量，还可改善骨骼肌群对呼吸的辅助作用［29-30］。

本研究探索出AECOPD 患者误吸风险高，并评估出误吸相关危险因素，早期有计划的对高危人群进行风险评估和康复干预可改善患者的临床结局，但由于本研究采用的是自身前后对照试验，且样本量少，在因果关系的探索上有一定程度上的限制，后续可应用更加严谨的研究设计，并扩大样本量进行深入研究。

作者贡献声明李丹：撰写论文、研究设计；覃彦珠：统计分析、数据收集；张凌芸：课题管理；盛青青：研究设计；梁馨尹：研究设计