应用瓷贴面修复连续下前牙黑三角的2年临床疗效观察*

宋春平 丛景科 王明臻

龈乳头是美学微笑的重要组成部分，龈乳头缺失 导 致 的“ 黑 三 角（gingival black triangle，GBT）”是仅次于龋齿和修复体边缘暴露的三大美学问题之一［1］。造成龈乳头退缩的因素有很多，如牙槽嵴顶到接触点的距离、牙周生物型、外展隙形态与牙冠形态、正畸治疗、年龄等［2］。下前牙龈乳头多细长，牙龈多为薄龈生物型，血供较短平龈乳头、厚龈生物型差，对外力刺激的抵抗力弱，更易发生龈乳头退缩［3］。本研究通过应用邻面扩展型瓷贴面改变45 颗下前牙冠的邻面形态来减小连续多颗下前牙的黑三角，并进行了2 年临床疗效观察，以期为瓷贴面在减小黑三角的美学修复中的应用提供参考。

1.资料与方法

1.1 研究对象 从2018.05到2020.05在青岛市口腔医院就诊的患者12人（男4人，女8人，年龄20-45岁，平均31.3岁），共计45颗患牙进行瓷贴面修复。纳入标准：牙齿排列基本整齐或轻度拥挤，下前牙牙龈退缩，临床检查见连续多颗（≥3颗）下前牙牙龈乳头缺如，牙颈部缩窄，牙型为尖圆形，X线检查见牙槽嵴顶到邻面接触点的距离大于7 mm，其中正畸治疗后6例，牙周基础治疗后5例，单纯牙形态不良1例。排除标准：①牙周炎活动期，②咬合异常、夜磨牙和紧咬牙，③下前牙中重度拥挤不齐，④下前牙牙龈乳头缺如，但牙颈部无明显缩窄，牙型为方圆形。青岛市口腔医院伦理委员会对该临床研究进行了伦理批准（批准号：2018KQYX012)。

1.2 治疗前准备 患者完成系统牙周治疗；患牙X线检查；采集数码相片；制取研究模型制作诊断蜡型，修改牙齿邻面形态，增加邻面颈部的近远中宽度，向龈方下移邻面接触点。

1.3 临床操作 所有操作均由同一医生进行。首先用卡尺测量黑三角区相邻牙齿邻面颈部龈缘间的水平距离，以及龈缘中点距离邻接点下方的垂直距离（图1）［4］，用以评估初始黑三角的大小。在不进行牙体预备情况下，用临时冠材料（DMG，德国）将诊断蜡型设计复制转移到患者口内制作诊断饰面，患者满意后，直接在诊断饰面上进行精准牙体预备，为尽量保存牙釉质保证粘接质量，在完全打开邻面时，采用唇切向倾斜就位道，消除就位方向上的倒凹，邻面边缘设计在龈下0.5-1 mm，机械法排龈后用硅橡胶（3M，美国）制取清晰印模，比色。口内预备体制作临时贴面修复，边缘抛光。制取的预备体按照诊断蜡型设计采用Empress II铸瓷系列（Ivoclar Vivadent，列支敦士登）制作瓷贴面。复诊时去除临时贴面，在口内试戴瓷贴面，检查外形、颜色、边缘适合性良好后，用Variolink N树脂粘接剂（Ivoclar Vivadent，列支敦士登）粘固。贴面处理：5%的氢氟酸酸蚀组织面20秒，冲洗吹干，涂抹硅烷偶联剂，反应60秒。基牙处理：使用35%的磷酸酸蚀釉质30秒，冲洗吹干后依次涂布预处理剂和粘接剂。粘接完成后对边缘进行细致抛光，使瓷贴面边缘移行自然。再次测量黑三角区相邻牙齿邻面颈部龈缘间的水平距离，以及龈缘中点距离邻接点下方的垂直距离，用以评估即刻修复后黑三角的大小。

图1 测量模式图、口内水平距离测量与垂直距离测量

1.4 观察与评估 患者戴牙后观察24个月，分别于术后即刻、1个月、6个月、12个月、18个月、24个月复查，复查均由同一医生完成，评价指标如下：

1.4.1 黑三角大小变化 测量黑三角区水平距离（A-B）和垂直距离（C-D）的改变。

1.4.2 瓷贴面的检查 依据改良USPHS标准进行修复体评价［5，6］。

1.5 统计学分析 使用SPSS 25.0对数据进行统计学处理，计量资料采用重复测量资料的方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。计数资料采用构成比表示。

2.结果

2.1 黑三角大小变化12位患者共45颗下前牙接受邻面扩展型瓷贴面修复，共测量33个黑三角的水平距离与垂直距离，数值变化见表1。有1位患者（4个瓷贴面，3个黑三角）在术后12个月时失访，其余11名患者全部完成随访。失访患者不再计入统计结果。术前与术后相比，黑三角的水平距离与垂直距离均明显减小，差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后即刻与术后1、6、12、18、24个月相比，黑三角进一步减小，差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后1、6、12、18、24个月之间比较，黑三角的数值变化不具有统计学意义（P＞0.05）。

表1 33个黑三角修复前后测量结果

2.2 瓷贴面的检查45颗瓷贴面的临床效果评价见表2。术后有3颗(6.7%)基牙出现轻度敏感，贴面粘固后缓解，在随后的复查期间未再出现敏感症状。其余指标检查在术后即刻和术后1个月均未见明显异常，各项评价标准达到Ⅰ级。术后6个月，2颗(4.4%)贴面舌侧边缘轻微着色，抛光后去除，3颗(6.7%)基牙牙龈轻度探诊出血。术后12个月，5颗(12.2%)边缘轻微着色，1颗(2.4%)边缘轻微间隙，5颗(12.2%)牙龈轻度探诊出血。术后18个月，7颗(17.1%)轻微着色，4颗(9.8%)轻微间隙，7颗(17.1%)牙龈轻度探诊出血。术后24个月，8颗(19.5%)轻微着色，6颗(14.6%)轻微间隙，8颗(19.5%)牙龈轻度探诊出血。所有贴面在随访期间均未出现崩瓷、折裂或者脱落，颜色匹配良好，基牙无继发龋。典型病例图片见图2-图4。

表2 45颗瓷贴面临床效果评价

图2 术前、蜡型设计、术中、临时修复

图3 X线片检查（术前、术后）

图4 术后即刻、术后1个月、术后2年、术后2年舌侧观

3.讨论

黑三角不仅影响美观，还易造成食物嵌塞、暴露的根面敏感、牙周炎症等危害，妨害口颌系统的健康。既往研究结果证实龈乳头缺陷与构成龈乳头所在区域的生理解剖结构有关，主要包括邻面接触点、牙冠颈部邻面形态、骨嵴顶和相邻牙根，任何改变这个三维空间形态的因素都可能造成龈乳头缺陷的发生［7］。有研究发现正畸治疗对牙齿的牵引可能造成黑三角［1，8-10］。Ko-Kimura等［9］研究了80例15至31岁正畸患者发现，正畸治疗后平均发生龈乳头退缩的概率为43.7%，其中20岁以上者发生的概率高达66.7%。牙周炎是成人口腔疾病中患病率最高的疾病之一［11］。牙周炎可破坏牙周支持组织，造成牙槽嵴水平高度降低，增加了牙槽嵴顶到接触点根方的距离（distance from the bone crest to the contact point，BCCP），当BC-CP≥7 mm 时，龈乳头存在率仅为27%［12］。还有学者对牙冠形态及牙龈生物型进行研究，发现尖圆形的牙冠多伴有薄扇型的牙龈生物型，因此龈乳头退缩率高[3，13-14]。对本研究中纳入的病例出现黑三角的原因进行追踪，发现有6名患者因错颌畸形进行过正畸治疗，有5名患者因牙周慢性炎症进行过牙周基础治疗，另外1名患者除牙冠外形不良外未发现其他明显异常。

缩小黑三角，改善美学的方法较多，比如手术治疗，增加软组织量［15，16］；正畸调整牙根长轴成角［17］；修复改变牙冠外形［18-20］等。龈乳头区域空间狭小、血供受限，组织移植疗效存在较大不确定性[2]，特别是涉及骨缺损时，由于缺乏牙槽嵴顶的支持，难以完全重建龈乳头[21]。正畸治疗疗程长且无法改变尖圆形牙冠形态，有一定的局限性，不易被患者接受。修复改型方法有树脂充填［19］、全冠［20］、瓷贴面［4］等。树脂充填虽备牙量少，疗程短，但牙体形态的控制与抛光效果受限，适用于小范围改型；若牙齿为无髓变色牙，多采用全冠修复改型；若牙齿为牙色理想的活髓牙，需要大范围改型时，瓷贴面修复更合适。本研究中纳入的病例因牙龈退缩，多颗尖圆形下前牙颈部暴露显露黑三角，需要大范围牙冠改型，牙齿本身为颜色正常的活髓牙，采用瓷贴面修复，牙体预备量少，修复体在体外完成制作抛光，口内粘接，不仅可以精准改变牙冠形态，而且修复体表面光滑，颜色通透美观，临床观察24个月美学效果稳定。同时在备牙前应用诊断蜡型和诊断饰面，不仅可以让医患双方对黑三角的关闭程度有合理的预期，利于医患沟通，还可以指导临床精准备牙，保证修复空间和最终美学效果的呈现。

瓷贴面需要依靠强大的粘接力才能获得良好的固位和强度。有学者研究发现，牙体预备后的粘接面积至少50%为牙釉质、且预备体边缘至少70%为牙釉质时，瓷贴面才能获得可靠的粘接强度[22]。本研究采用的贴面类型为邻面扩展型，在诊断饰面的引导下进行精准牙体预备，主要打开邻面，消除就位方向上的倒凹，这种预备方法最大程度地保留了牙釉质，提高了基牙的粘接性能和边缘封闭效果，有效地保证了牙-瓷复合体的长期稳定。临床观察24个月所有瓷贴面均未出现崩瓷、折裂或者脱落。

本研究将瓷贴面的邻面边缘设计在龈下0.5-1 mm，这样可以从龈下开始增宽邻面颈部形态，移型自然，既可适当挤压龈乳头塑型，又不会造成过大悬突影响牙周长期健康；同时还可以向龈方下移邻接区，减小邻接点到牙槽嵴顶的距离，尽量减小间隙，利用颜色过渡和人眼的视觉特点，使光线不能完全穿透，更多的光线被反射回来，这样在本质上和视觉上都减少了黑三角的大小。术后即刻测量黑三角的水平距离与垂直距离较术前均明显减小，随着牙龈进一步挤压塑型，术后1 个月黑三角的大小继续减小，随访观察24 个月黑三角的减小效果稳定，患者满意度高。

牙龈炎症是瓷贴面修复较常见的并发症之一，与修复体边缘粘接剂残留、边缘粗糙、边缘悬突等导致的创伤性刺激和菌斑堆积有关[23-25]。瓷贴面在口内粘接后对其边缘的修整和抛光易出现瑕疵，很难获得口外抛光的效果[26，27]。本研究随访观察24 个月，发现19.5%的瓷贴面边缘出现牙龈轻度探诊出血，同时伴有贴面边缘轻微着色，有14.6%的贴面边缘探及及轻微间隙或者悬突。每次复查时术者都会对边缘的悬突或着色进行修整和精细抛光，对轻微间隙使用树脂水门汀充填弥补。邻面及舌侧边缘的自然移形过度是本修复的难点，技术敏感性较高，要求在备牙、取模、灌模、技工制作和粘接抛光等各个环节都应遵照标准规范操作，减小误差，尽量提高修复体的边缘适合性，减小对牙龈的刺激与损伤。同时修复完成后要求患者定期复查，每日使用牙线、冲牙器等工具清洁邻间隙，维护好口腔卫生，延缓龈乳头的退缩。

综上所述，应用邻面扩展型瓷贴面改变下前牙的邻面形态，能微创、快速地减小黑三角，随访观察24个月美学效果好，患者满意度高，对黑三角的修复治疗提供了一定的临床实践经验。