减少种植修复体周围残留粘接剂方法的研究进展*

邬子璇 康 娟 翟远坤

种植义齿修复已广泛用于牙列缺损、牙列缺失的治疗，上部固定修复体固位方式通常包括螺丝固位、粘接固位。螺丝固位成本高，对植入的三维空间位置要求高；粘接固位美学效果良好、更易获得被动就位、花费低，临床使用率高，但粘接剂如有残留，细菌易粘附于粗糙的粘接剂表面[1]，从而刺激种植体周围软硬组织，引起生物学并发症[2，3]。研究表明[1，4，5]种植体周围疾病与残留粘接剂具有相关性。因此，减少种植修复体周围残留粘接剂是维护种植体长期稳定的重要因素之一。

临床医生在粘接时使用牙线、超级牙线等常规工具辅助清洁龈上及龈下部分尚未完全固化的粘接剂碎屑，但当粘接剂溢出进入软组织较深水平，附着于基台、多单位修复体龈端时，牙线、超级牙线、探针将无法更好地清除，且探针勾拉后可能会对基台产生划痕，导致菌斑堆积，引起后续炎症问题，影响种植体长期健康。因此临床上通常对种植后上部修复体表面预留螺丝通道，口外粘接后口内固定，从而规避了粘接剂残留带来的风险。但此种方法也存在一定的局限性，其更适合于单冠修复体，也可能因种植体植入三维位置不佳，无法将开孔设计在合适的位置，且研究表明开孔位置不当会影响修复体机械强度[6]。关于如何减少粘接固位种植修复体周围粘接剂残留这一临床问题，学者们提出了各种方法，本文对现有方法进行归纳总结，期望为种植后修复工作提供参考。

1.代型技术

近年来，有多篇文章报道了此种方法[7-9]，通过预先制作修复基台替代体，在口外进行预粘接后去除溢出粘接剂，再次就位修复基台，可以很大程度减少牙冠边缘残留粘接剂含量[10-12]。目前，在临床常见使用硅橡胶、自凝树脂、CAD/CAM法进行制作，用硅橡胶或自凝树脂在椅旁复制基台代型时，需在牙冠内壁衬垫PTFE薄膜等材料创造粘接剂空间，该操作应确保此空间的完整性与均匀性，否则将影响粘接固位力。Rayyan等[9]提出直接使用热塑性材料制作代型，该材料具有疏水性与收缩性，可以防止预粘接过程中粘接剂附着于代型表面，同时因其冷却后可收缩40-60µm，从而创造出粘接剂应有的空间。Jagathpal等[12]使用CAD/CAM技术、硅橡胶轻体衬垫PTFE薄膜、重体硅橡胶三种方式制作基台替代体，三种方法均可有效减少粘接剂残留，但3D打印下的代型效果最佳，可减少99.9%的粘接剂。Andrijauskas等[10]将代型法与橡皮障布法相比较，发现代型法的效果优于橡皮障法。在临床使用代型技术时，应注意椅旁复制基台的制作方式与手法，确保代型的精准性，否则将影响最终效果[13]，同时要控制操作速度，防止粘接剂凝固，导致牙冠在口内就位失败。

2.屏障膜技术

2.1 橡皮障Seo[14]提出使用橡皮障。在进行粘接操作前，剪取与缺牙间隙近远中径相适合的橡皮障，将橡皮障中央打孔后穿过修复基台，使其置于基台边缘下。随后将带有橡皮障的基台就位于口内并调整橡皮障的位置，确保其不会覆盖邻牙近远中接触点，使得牙冠能够就位顺利。最后放置涂布粘接剂的牙冠，待固化后去除溢出粘接剂与橡皮障。橡皮障具有弹性，可以包裹并封闭基台边缘，一定程度阻止粘接剂的龈向溢出，减少粘接剂残留。临床应用该技术时应考虑穿龈深度，当基台边缘位于龈下过深时，因软组织压力与螺丝加力的影响将阻挡橡皮障推向基台边缘下，若此时就位牙冠，牙冠会夹住部分橡皮障，最终影响牙冠就位[10]。

2.2 PTFE薄膜Hess[15]提出将PTFE薄膜包绕修复基台的穿龈部分，末端多余薄膜于颊侧扭转成螺旋状，随后就位基台，进行常规粘接操作。使用探针去除溢出的龈上粘接剂，松解薄膜末端后抽出可将龈下粘接剂带出。此薄膜厚度仅为50 µm，不会造成牙龈损伤且可减少龈沟内粘接剂残留。

Haas[16]将PTFE薄膜拉伸后覆盖于加力后的基台表面、左右邻牙与周围软组织，并保证平整无折叠的薄膜边缘距离颊舌侧龈缘至少10 mm。随后就位修复体，在多余粘接剂溢出后，将牙冠与PTFE薄膜一起取下。此时牙冠内将保持一层最佳粘接剂厚度，快速去除附着于牙冠表面的粘接剂，再次就位牙冠。该方法利用PTFE薄膜可拉伸而不易撕裂的特性，防止溢出粘接剂附着于龈下与周围软组织表面。Hass将此方法应用于临床并得到了较好的随访效果。但由于PTFE薄膜柔韧性及延展性较大，临床操作时较难把控，会增加椅旁操作时间。

3.排溢孔技术

在修复体表面设计排溢孔可以有效减少粘接剂残留[17-19]。Zaugg等[20]研究认为设计排溢孔是减少修复体粘接剂残留的最有效方式。Patel等[21]认为开孔大小对残留粘接剂量无影响，但开孔位置会有影响，其建议在制作前牙区修复体时，于腭侧切1/3或中1/3处制作0.75 mm的开孔，此时可有效减少边缘粘接剂残留。李哲等[22]建议在进行后牙区种植后修复时，将面开孔直径控制在1 mm，此种设计有利于避让咬合功能区，使中央螺丝应力较低，可以减少粘接剂的溢出量，同时最大程度恢复了牙冠的完整性。在临床实践中，医生的个人偏好会影响到是否进行开孔以及开孔的直径，但设计排溢孔与其它技术相比，并不需要进行额外的临床操作步骤，节省了时间和费用，且对于减少粘接剂残留效果显著。对于排溢孔的直径设计以及开孔后修复体机械强度是否降低这一问题，目前尚无统一的结论，仍需进一步的临床研究。

4.口外粘接

口外粘接直接避免了粘接剂残留所带来的风险。根据制造商说明，中央螺丝的直径约为2.0-2.3 mm，当牙冠开孔直径增加到2.4 mm以上时，扭矩扳手可以直接通过该孔固定螺丝[19]。临床医生可在设计开孔的情况下，先于口外粘接牙冠与基台，清除溢出粘接剂，最终于口内直接固定牙冠-基台复合体。在粘接操作中应注意使用棉球或防水胶带对基台内部进行保护，以免溢出的粘接剂进入其中，无法清除，最终影响中央螺丝正常地旋入。同时应选择合适的病例进行口外粘接，此方法更适合于种植体三维位置良好，开孔留置位置合适的单冠修复体。当两颗或多颗种植体植入角度存在误差，无法保证上部修复体就位道一致时，选择口外粘接，基台可能无法在口内顺利就位。

5.改变基台设计

5.1 基台轴面开孔Wadhwani等[23，24]在距离基台边缘3 mm处对轴面开孔，其发现与使用树脂完全封闭的基台和开放基台相比，开孔后减少了牙冠边缘粘接剂溢出量，并且提高了牙冠的固位强度。Rodriguez等[25]在三维有限元分析中对基台开孔大小、位置、数目、基台插入物进行设计，模拟粘接剂流动方式，同样发现了随着开孔后进入基台内部粘接剂量的改变，牙冠边缘溢出的粘接剂大大减少。Chen等[26]发现基台开孔后不会对修复体固位力产生不良影响。但是开孔会破坏基台完整性，一定程度上削弱其机械性能，特别是氧化锆基台[27]，对于基台开孔的远期效果还有待研究。目前在临床常使用完整的基台，且大部分医生粘接时会将基台通道封闭以防粘接剂进入，而基台开孔技术与此相反。虽然基台开孔设计仍处于实验室阶段，但此种通过控制粘接剂流动方式的方法，可以为临床提供新的思考。

5.2 基台边缘位置 为提高种植后修复美学效果，临床医生会将修复体边缘设置于龈下位置。然而，Agar等[28]发现当修复体边缘位于龈下1.5-3 mm时不可能完全去除粘接剂，且多项研究表明随着修复体边缘深度的增加，残留粘接剂量增加[29，30]，当修复体边缘位于龈下2-3 mm时，残留量最多[31]。国际口腔种植学会共识报告将基台边缘深度设计以1.5 mm为界限[32]，此时可以降低残留粘接剂清除难度并减少后期带来的风险。

5.3 基台类型

5.3.1 个性化基台 患者的穿龈轮廓及深度各异，使用成品基台时可能存在个别位点边缘处于龈下过深位置的情况。临床上可根据患者口内修复空间大小、种植体植入位点、软组织形态等设计个性化基台，此时个性化基台边缘位置将完全符合患者自身种植体周围软组织边缘形态，利于粘接剂的清除。研究发现CAD-CAM个性化基台较成品基台相比更利于减少粘接剂的残留[33]，个性化基台的粘接固位力也更高[34]。

5.3.2 氧化锆基台 氧化锆基台因其良好的颜色特性，在前牙美学区的使用率增加[35]。Dahiya等[36]证明钛基台与氧化锆基台在粘接剂残留方面并无差异；但Behr等[37]证实粘接剂更易从氧化锆表面去除。对于两者去除粘接剂的效果还需进一步的研究。但当患者牙龈袖口较深且厚度较薄时，可考虑使用氧化锆基台，提高美学效果。

6.控制粘接剂使用量与放置位置

Wadhwani等[38]发现临床医生使用粘接剂量具有较大差异，可从3.2 mg到506.4 mg，其认为理想的粘接剂使用量应占牙冠体积的3%。若粘接剂量不足，此时不连续的粘接层会导致固位力下降；而当使用过量且黏稠的粘接剂时，将抬高咬合，暴露基台边缘，粘接剂溶解后引起菌斑附着，损害牙周健康。Wadhwani还发现医生们放置粘接剂的位置截然不同，最常见的三种放置方式为将粘接剂充满整个牙冠、涂抹于牙冠轴面、涂抹于牙冠龈端。Dumbrigue等[39]提出将粘接剂放置于牙冠1/2位置，可以使粘接剂充分流向各轴面，在不影响修复体边缘封闭下减少粘接剂残留。Wang等[40]的最新研究建议在牙冠各轴壁均匀涂抹一薄层粘接剂，对减少粘接剂残留与保持修复体固位力具有良好的临床效果。目前，对于粘接剂放置位置与使用量在临床上没有规范的指导，仍缺乏一致性与精确性。学者们正通过模拟牙冠就位于基台的过程，使用流体动力学分析粘接剂流向，以实现可预测的粘接剂使用量，帮助临床规范化与标准化使用，减少粘接剂残留所带来的风险。

7.改变粘接剂类型

临床常见的粘接材料有树脂类粘接剂、玻璃离子、氧化锌等。氧化锌较树脂相比不易造成粘接剂残留，且具有抑菌性，可以缓解软组织炎症[4]，但其在口内易溶解，出现修复体边缘间隙。作为暂时粘接剂，氧化锌最大的缺点在于固位力弱，但也有研究证实其与螺丝固位牙冠保留率相比无差异[41]。树脂类粘接剂固位力强，边缘密合性好，但其不易去除，聚合后会释放游离单体，对种植体周围软硬组织造成不良影响[4，42]，且难以被影像学检查发现。玻璃离子固位力与去除难易程度适中，可被影像学检测到；树脂改性玻璃离子较传统玻璃离子粘接性能提高，溶解度降低[42]，但其较树脂更易残留[43]。临床医生可结合患者自身情况，根据粘接剂的固位强度、去除难易及影像学检测难易程度进行选择。

8.总结

种植体长期健康稳定是医生与患者共同追求的目标。粘接剂残留作为医源性因素，应尽可能在临床操作中避免。以上减少粘接剂残留的方法，各有其优劣之处与适用范围。当患者牙龈袖口较深时选择排溢孔技术、设计个性化基台的方式更佳；代型技术、口外粘接可更好地缩短口内操作时间；将粘接剂均匀涂抹于牙冠各轴壁的粘接效果会更好，而基台轴面开孔作为新的研究方向，仍有等待验证与解决的问题。目前关于减少粘接剂残留的研究多为体外研究，今后仍需要对修复体粘接强度与种植体周围软硬组织健康进行长期临床观察。临床医生在操作时应考虑种植位点、种植体数目、修复体设计、患者牙龈生物学类型等因素，根据个体实际情况选择合适的方法以减少种植修复体周围粘接剂残留。