选择性淋巴引流区照射对食管癌患者同步放化疗局部复发率的影响分析

周柳

（南阳市中心医院放射治疗科，河南 南阳 473000）

食管癌（Esophageal carcinoma，EC）属于消化道恶性肿瘤，其病因目前尚不明确，但与患者的生活条件、不良饮食习惯、病毒感染及有遗传易感性等因素都有一定联系，其高发人群为40岁以上中年群体，发病特征存在家族群发现象[1]。EC的早期发病症状一般体现为咽下哽咽、胸口疼痛、食物滞留等；中期出现吞咽困难、食物反流、胸背疼痛等，发展到后期可直接威胁到患者生命安全，即使进行手术救治也有出现食管穿孔、气管瘘等并发症状。因此在早中期进行及时的治疗是最佳的选择。EC治疗手段多种多样，包括手术、放疗、化疗等都属于比较常用的一种治疗方式。放射治疗和化学治疗是不适合手术治疗患者最佳选择方式[3]。选择性淋巴引流区照射（Elective node，EN）治疗被认为不仅可以根除原发肿瘤中的癌细胞，还可以根除隐匿性淋巴结转移中的癌细胞，但是，扩大照射范围可能增加急性和晚期毒性，如心肺方面的并发症。目前对于选择性照射（Elective node irradiation，ENI）治疗和累及照射治疗（Involved-field irradiation，IFI）的选择还存在着争议。

因此，本研究旨在探究两种选择性照射方式的治疗效果，从而为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2020年1月-2021年11月期间收录的96例食管癌患者的临床资料。纳入标准：所有患者经过CT及病理检测均符合EC的诊断标准[2]；年龄40-73岁；患者ECOG体力评分≥3分；经检测癌细胞无远处转移。排除标准：合并有凝血功能障碍者；合并有心脏、肝脏、肾脏等脏器功能障碍者；合并精神类疾病者；合并免疫系统疾病者。本研究经我院伦理委员审核批准。

按照治疗方式的差异将患者分为对照组（使用累及照射治疗，49例）和观察组（使用预防照射治疗，47例）。两组一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料对比

1.2 方法

两组均实施放化疗。化疗以21 d为一个周期，共行2个周期的治疗，第一天采用70mg·（m2）-1的多西他赛，第2-3 d采用20 mg·（m2）-1的顺铂；放疗在化疗进行第1 w治疗之后开始，放疗前进行CT定位，后采用调强放射治疗，6MV高能X射线，常规分割2 Gy一次，每周5次。在此基础上，两组采用不同的放疗方法。

1.2.1 对照组

对照组使用IFI治疗。靶区勾画范围：GTV在CT中显示为增厚的食管管壁，应同时参考患者食管钡餐造影及内镜检查结果作进一步确定；预防照射区可以定义为CTV1：颈段或胸上段食管癌应包括食管旁、双侧锁骨上、七区、五区、四区、二区到隆突下3-4厘米的范围；胸中段的食管癌应包括食管旁、九区、八区、七区、五区、四区、二区和贲门旁；胸下段癌应包括食管旁、九区、八区、七区、五区、四区、胃左部、贲门旁和腹腔干旁的淋巴引流区。再以此基础上，向各方向延伸0.5-1厘米作为PTV-1。PTV-1处方剂量与次数：95%PTV及PTV-N处方的剂量均为56-66 Gy，每次剂量为1.8-2 Cy，每周5次。

1.2.2 观察组

观察组使用ENI治疗。靶区勾画范围： GTV在CT中显示为增厚的食管管壁，应同时参考患者食管钡餐造影及内镜检查结果作进一步确定。CTV为GTV轴再向外侧延伸0.5-0.8厘米，上下向外延伸2-3厘米；PTV为CTV各方向再向外延伸0.5-1 厘米。转移淋巴结GTV-N勾画范围为在临床上被确认为是转移的淋巴结，CTV-N是GTVN在各方向再向外延伸0.5厘米，PTV-N为CTV—N均匀地向外延伸0.5-0.8厘米。

如果发现患者出现其他淋巴结转移，则应对其进行另外的勾画。PTV-1处方剂量与次数：95%PTV及PTV-N处方的剂量均为56-66 Gy，每次剂量为1.8-2 Cy，每周5次。

1.3 观察指标

1.3.1 治疗效果

疗效判定参考《食管癌诊疗规范(2018年版)》[3]分为完全缓解：靶病灶完全消失，部分缓解：靶病灶至少减少30%，病变进展：靶病灶最小长径增加至少20%，最终有效率=（完全缓解数量+部分缓解数）/病例总数×100%；

1.3.2 不良反应发生率

参照放射治疗肿瘤组和欧洲癌症研究与治疗组织的毒性标准[9]包括放射性食管炎、放射性肺炎、淋巴结衰竭等，每一项不良反应根据程度分为2级及以上和2级以下。

1.3.3 局部复发率

记录对比两组治疗后患者3年内每一年的局部复发率。

1.4 统计学方法

所有数据资料均采用 SPSS 21.0统计软件进行数据统计分析，其中计数资料以百分率“%”表示，采用组间比较四格表法χ2检验，计量资料均使用均数±标准差（±SD）表示，两计量资料之间比较使用t检验，记P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预防照射治疗提高治疗有效率

观察组最终有效率为89.36%（42/47），显著高于对照组最终有效率73.46%（36/49），差异具有统计学意义（P＜0.05）。如表2。

表2 两组治疗效果对比[n（%）]

2.2 预防照射治疗降低不良反应发生率

观察组不良反应率为10.63%（5/47），显著低于对照组不良反应发生率26.53%（13/49），差异具有统计学意义（P＜0.05）。如表3。

表3 两组治疗不良反应发生率[n（%）]

2.3 预防照射治疗不影响局部复发率

观察组治疗后第1年局部复发率为31.91%，第二年为38.29%，第三年为44.68%；对照组治疗后第1年局部复发率为32.65%，第二年为42.85%，第三年为53.06%。两组对比差异无统计学意义（P＞0.05）。如表4。

表4 两组局部复发率比较[n（%）]

3 讨论

放射治疗和化学治疗是不适合手术治疗患者最佳选择方式，NCCN建议CTV应包括有镜检疾病风险的区域和选择性淋巴结区域（即ENI)，其是在患者病情较轻的情况下[3]。EN治疗被认为不仅可以根除原发肿瘤中的癌细胞，还可以根除隐匿性淋巴结转移中的癌细胞，但是，扩大照射范围也有可能增加急性和晚期毒性，如心肺方面的并发症，因此还需要更多的研究来检验其安全性。本次研究结果发现，观察组最终有效率89.36%，高于对照组的73.46%，两组显效率都不低。研究显示，在2007年到2012年期间，三维治疗放射技术和3或4门技术已广泛应用于IFI治疗上，因此辐照技术的进展可能会影响显效率[4]。在ENI治疗组中，2例患者出现放射性食管炎，1例因食管炎后狭窄进行了手术治疗。此外，由于患者一般资料的差异，也可能导致IFI的显效率可能不如ENI。

本研究结果还显示观察组不良反应率10.63%，低于对照组26.53%，观察组治疗后第1年局部复发率为31.91%，第二年为38.29%，第三年为44.68%；对照组治疗后第1年局部复发率为32.65%，第二年为42.85%，第三年为53.06%，表明ENI相对于IFI来说其预后要更好。

Sun Y[6]等报道称，ENI可有效预防区域淋巴结的衰竭，其中一百多例患者中只有一例发生了选择性淋巴结衰竭，其他部位均未复发。此外，Zhu H[7]等研究了临床I期EC患者使用IFI放射治疗后的复发情况，14例患者出现淋巴结复发，11例患者出现局部复发，2例出现远处转移。Liu R[8]等人评估了68例临床I期食管癌患者在CRT后使用IFI的治疗后情况，50例T1级癌症患者中只有1例在放射场外出现局部淋巴结衰竭。我们的研究显示，对照组中有6例患者在放射场外观察到局部淋巴结衰竭。因此，我们认为局部复发是不可治愈的，但可能不会导致食管癌死亡。在观察组中，2例患者出现区域性淋巴结衰竭。其中1例患者在放射场外发生衰竭，另1例患者在放射场内发生衰竭。虽然ENI可以减少局部淋巴结衰竭，但由于病情严重或患者的不配合，很少有复发病例能够通过后续治疗得以挽救，推测可能是由放疗辐射毒性所引起的。

综上所述，EN治疗仍是属于EC早期患者治疗的最佳选择之一，而ENI和IFI之间对于患者治疗后的局部复发率控制效果差异不大，就本研究结果来说，ENI的治疗对于患者显效率和不良反应方面的控制效果更好。