内镜下乳头括约肌小切开术联合球囊扩张术治疗胆总管结石的效果及其对Oddi括约肌功能的影响

张奇 王哲

（1.南阳医学高等专科学校第三附属医院急诊医学科，河南 南阳 473000；2.南阳医学高等专科学校第三附属医院普外科，河南 南阳 473000）

胆总管结石是指发生在胆总管内部的结石，患者常以上腹疼痛、寒战高热、黄疸为主要临床表现，临床又称以上症状为“Charcot三联征”，对患者个人身体健康及日常生活等影响较大[1]。胆道感染、胆道出血是胆总管结石常见的并发症，部分患者可能会因此诱发癌变，形成胆管癌，因此，及时对胆总管结石患者进行治疗是重中之重[2]。对于该病的治疗，主要以药物保守治疗和手术治疗为主，但药物保守治疗对于病情较为严重的患者而言效果欠佳，因此临床认为手术是目前治疗胆总管结石最有效、最直接的诊疗方式，乳头括约肌切开术是治疗胆总管结石的传统术式，具有手术操作过程完善、围术期治疗及干预措施健全等优点，且随着医疗技术的不但提升，传统乳头括约肌切开术的手术安全性值得肯定，因此临床对该术式的信任程度较高。内镜下乳头括约肌小切开术联合球囊扩张术是近代微创理念和现代医疗科技相结合的产物，具有对患者损伤程度小，术后愈合进程快等优点，是医疗进步的代表性产物[3]。截至目前，临床对于以上两种术式的选择仍存在争议，本研究即是通过探究两种术式对患者的具体影响，评估内镜下乳头括约肌小切开术联合球囊扩张术对胆总管结石患者的临床诊疗价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年9月期间我科收治的97例胆总管结石患者作为研究对象，根据随机数字表法分为传统组（n=48）和内镜组（n=49）。其中传统组男20例，女28例；年龄62～69岁，平均年龄65.96±2.87岁；体质量指数（Body mass index，BMI） 22.47～26.14 kg·m-2，平均BMI为24.86±1.64 kg·m-2；胆总管直径10～15 mm，平均胆总管直径为12.59±1.69 mm。内镜组男19例，女30例；年龄61～70岁，平均年龄66.13±2.91岁；BMI 21.87～26.44 kg·m-2，平均BMI为24.97±1.86 kg·m-2；胆总管直径11～17 mm，平均胆总管直径为12.79±1.58 mm。

两组患者的性别、年龄、BMI指数、胆总管直径等因素差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本次研究已取得医学伦理委员会审核通过，并与患者家属签署知情同意书。

纳入标准：患者临床体征、实验室检查结果、影像学检查结果等支持胆总管结石的诊断且符合手术指征[4]；患者年龄≥18周岁；患者既往无腹部手术或外伤病史。排除标准：合并腹部肿瘤或其他腹部脏器疾病者；肝肾功能异常者；凝血功能异常或合并血液性疾病者。

1.2 治疗方法

传统组采用传统乳头括约肌切开术治疗。手术开始后将十二指肠镜送至患者十二指肠降段，应用拉直镜身法调整十二指肠镜的位置并将乳头位置摆放好，待插管成功后对术区位置进行造影；观察患者胆管结石的位置和大小，再应用一次性乳头切开刀从乳头开口位置向12点方向划切，切口长度根据结石大小和乳头形状而定；应用取石网篮将结石一次取出，对于直径较大的结石，应先碎石后取石。

内镜组内镜下乳头括约肌小切开术联合球囊扩张术治疗。手术前期过程同对照组，待明确患者具体症状之后，即插管成功对术区位置进行造影后，在乳头括约肌处做一长约0.5 cm的切口，沿导丝轨迹将扩张气囊置入患者体内；扩张气囊的位置应处在中间乳头括约肌的位置，之后按照气囊指示压力进行增压处理，使气囊扩张至1.2～1.5 cm；保持1～2 min后放松30 min，后继续扩张气囊，使乳头充分扩张；透视下观察术区狭窄部位腰部消失进行取石处理。

两组患者术后治疗方式相同，住院时间均为3 w，术后随访时间为6 m。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效

在患者出院时，依据患者的术后恢复情况及自拟临床疗效评估表对患者的临床疗效进行评估。自拟临床疗效评估表中，患者症状完全消失，无不良后遗症为显效；患者症状好转，无术后并发症或术后并发症较轻为有效；患者临床症状无改善，胆总管结石复发为无效。

1.3.2 手术质控指标

观察并记录患者的取石时间、一次取石成功率和机械碎石率。

1.3.3 炎症指标

分别在患者术后1 h、术后24 h两个时间抽取患者空腹静脉血液5 mL，1500 rpm离心15 min后分离血清，应用碘比色法检测患者的血清淀粉酶水平；应用放射免疫化学发光法检测患者的降钙素原（Procalcitonin，PCT）水平；应用酶联免疫吸附法检测患者的C反应蛋白（C reactive protein，CRP）以及肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）水平。

1.3.4 Oddi括约肌功能

对患者随访6 m，统计并分析各组患者胆道积气、胆总管反流、胆总管结石复发、反流性胆管炎的发生率。

1.4 统计学方法

数据通过SPSS 22.0软件进行统计学分析。计数资料以例数（%）表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±SD）表示，采用t检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

传统组治疗显效人数15例，治疗有效人数18例，治疗无效人数15例，总有效人数33例，总有效率为68.75%；内镜组治疗显效人数28例，治疗有效人数18例，治疗无效人数3例，总有效人数46例，总有效率为93.87%。内镜组治疗总有效率明显高于传统组（χ2＝10.130，P＝0.001）。

2.2 两组患者手术质控制指标比较

内镜组患者取石时间、一次取石成功率均明显高于传统组（P＜0.05），机械碎石率明显低于传统组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者干预手术相关只控制指标对比

2.3 两组患者炎症指标比较

术后24h，两组患者的血清淀粉酶水平、PCT、CRP以及TNF-α水平均明显降低，且内镜组明显低于传统组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后不同时间段炎症指标对比（±SD）

表2 两组患者术后不同时间段炎症指标对比（±SD）

注：与术后1 h比较，*P＜0.05；与传统组比较，#P＜0.05。

组别 例淀粉酶(U·L-1) PCT(μg·L-1)术后1h 术后24h 术后1h 术后24h CRP(mg·L-1) TNF-α(ng·mL-1)术后1h 术后24h 术后1h 术后24h传统组4 8 220.63±4.41 203.41±4.19*1.71±0.16 1.42±0.19*24.08±1.11 18.66±1.23*2.66±0.78 2.05±0.55*内镜组4 9 221.15±4.61 145.11±4.16*#1.68±0.18 1.07±0.15*#24.13±1.35 13.78±1.11*#2.59±0.64 1.06±0.68*#

2.4 两组患者Oddi括约肌功能比较

内镜组患者术后出现胆道积气的人数明显低于传统组（P＜0.05）；两组出现胆总管返流和胆总管结石复发的人数无明显差异。见表3。

表3 两组患者术后Oddi括约肌功能相关指标比较（例（%））

3 讨论

在本次研究中，内镜组患者临床治疗总有效率高于传统组，术后并发症总发生率低于传统组，足以说明内镜下乳头括约肌小切开术联合球囊扩张术具有较高的手术安全性，临床实用性及临床应用效果较好。与传统乳头括约肌切开术相比，内镜下乳头括约肌小切开术联合球囊扩张术利用内镜对患者胆总管内部进行手术探查、碎石、取石等操作，弥补了传统手术切口较大的缺点，有助于降低手术对腹腔内部血管、筋膜、肌肉等组织的损伤，降低术中出血的风险，提高了腹腔手术的安全性；球囊扩张技术对结石部位进行增压扩张处理，有助于提高取石过程中的安全性，避免取石过程中结石对胆管内壁造成损伤[5-7]。

对于胆总管结石治疗术而言，取石时间、一次取石成功率、机械碎石率和复发率等手术质控指标是评估手术效率、手术成功率最常用的参考指标[8]。内镜下乳头括约肌小切开术虽然减少了手术切口，但内镜观察下手术视野不足，术后可操作范围有限，术中需逐步探查胆总管内部，因此会延长手术时间；但是，手术视野缩小虽然降低了术者的可视范围，但也在此基础上提高了术者对手术视野内部环境观察的清晰度和完整度，联合球囊对胆总管内部的扩张作用，可提高对胆总管内部结石的清除率，降低术后碎石率，同时也避免了疾病的复发[9]。

血清淀粉酶水平、PCT、CRP及TNF-α是评估胆总管结石患者围术期炎症反应的常用参考指标[10]。与传统术式相比，内镜下乳头括约肌小切开术联合球囊扩张术在术中对Oddi括约肌的损伤程度较小，对胆总管外壁的损伤程度较轻。

因此手术对腹腔内脏器产生的生理性刺激较低，避免手术应激反应的发生，进而降低了术后血清淀粉酶水平、PCT、CRP及TNF-α等炎症反应的发生；术中对Oddi括约肌的保护，提高了术后Oddi括约肌的生理功能，避免术后胆管返流的发生，为术后Oddi括约肌功能的恢复提供了有利条件。

综上所述，内镜下乳头括约肌小切开术联合球囊扩张术有较高的临床使用安全性和临床治疗效果，可有效改善部分手术相关指标和Oddi括约肌功能，降低术后炎症反应水平。值得临床参考。