抑郁障碍的全病程治疗

抑郁障碍，指各种原因引起的以情绪低落为主要临床特征的疾病总称，伴有不同程度的认知和行为改变，严重者可伴有幻觉、妄想等精神病性症状，部分患者存在自伤、自杀行为，甚至导致死亡，是临床常见的精神障碍之一。抑郁障碍单次发作病程至少2 周，常反复发作，多数可以自行缓解，部分有残留症状或转为慢性，造成严重社会功能损害。现在社会人们生活和工作压力大，抑郁发病率也呈上升趋势，给患者家庭和社会带来巨大负担。2014 年，《自然》杂志报道的全球抑郁症流行病学情况，中国抑郁症患病率为3.02%。据WHO 研究，抑郁障碍成为第二大疾病负担源，越来越引起政府和医疗机构的重视。社会调查表明，我国社会人群对抑郁障碍的预防和治疗了解甚少，因此宣传和普及抑郁障碍的相关防治知识是一项重要的任务。本文就重点谈一谈抑郁障碍的治疗原则：全病程治疗。

抑郁障碍的病因和发病机制仍不清楚，倾向于遗传因素、心理社会因素、生物学因素交互作用。所以，抑郁症治疗方案的制定需要从生物、心理、社会多角度考察，多管齐下、相互配合，而不仅限于药物治疗。抑郁障碍复发率较高，为改善其预后，防止复发，倡导全病程治疗。这是一种规范化的治疗策略，主要分为急性期治疗、巩固期治疗和维持期治疗。

急性期治疗

一般疗程8～12 周。主要是控制症状，尽量消除症状，达到临床治愈，并促进社会功能恢复到发病前的水平，提高患者的生活质量。

药物治疗，抗抑郁药物可消除急性期抑郁心境，还有伴随的焦虑、紧张和躯体症状。开始用药时，尽量单一用药，从小剂量开始，根据病情需要和患者的耐受情况，逐步增加剂量至足量，并给予足疗程（至少6 周）治疗。药物起效时间一般为2～4 周，如果使用某种药物治疗4～6 周后仍无明显效果，可改用同一作用机制的其他药物或作用机制不同的另一药物。换药无效时，可考虑联合使用2 种作用机制不同的抗抑郁药或者合并非药物治疗。

非药物治疗方式，主要有MECT（改良电抽搐治疗）、心理治疗、rTMS（经颅磁刺激）、光照治疗、运动治疗等。MECT 可以快速缓解症状，因此非常适用于拒绝饮食、有自杀观念等紧急情况的患者。一般疗程为6～12 次，完成疗程有助于最大限度地缓解症状，并迅速缓解病情，有效率70%～90%。但MECT治疗不能预防抑郁的复发，部分患者也因过敏、不合适麻醉等情况而禁止使用。心理治疗的适应证主要是针对心理因素在疾病的发生、临床表现、发展与转归等方面起较大作用的一些患者。轻中度抑郁症患者可单独使用心理治疗，疗效与抗抑郁药疗效相仿。重度和内源性抑郁更推荐在药物治疗基础上联合心理治疗。常用的心理治疗方法有支持性心理治疗、动力学心理治疗、认知行为治疗、人际心理治疗、正念疗法、婚姻和家庭治疗等。急性期选择rTMS 治疗，效果不确切，支持性证据较少。

巩固期的治疗

巩固期一般疗程4～9 个月，从症状完全缓解起，在此期间患者病情不稳，症状复发的风险较大，应继续使用急性期的药物治疗方案，并强调药物剂量、使用方法保持不变。在巩固期仍坚持治疗的患者中，仍有20%的复发率，而停止治疗（药物治疗及电抽搐治疗）的患者，复发率高达85%。为防止复发，推荐使用心理治疗。在急性期采用电抽搐治疗且有效的患者，应该继续使用药物治疗巩固治疗效果。那些药物和心理治疗无效的患者，建议给予电抽搐治疗。患者和家属及时识别抑郁复发的症状对预防很有帮助，比如，对以前感兴趣的事情不感兴趣了，此外，有任何残留症状、症状恶化或再现，社会功能下降等迹象，也提示患者可能复发。一旦复发，必须返回急性期的治疗过程，第一步常常是增加药物治疗剂量或是MECT 治疗。对于进行心理治疗的患者，增加治疗频度或者转为心理合并药物治疗。同时有必要找出复发的诱因，如新的应激性事件、物质滥用、与抑郁相关的躯体疾病变化等。治疗依从性不佳也可能导致复发，需要对患者进行血药浓度监测来明确。

维持期的治疗

在痊愈后的2～3 年内，抑郁障碍仍有较高复发率，为降低复发风险，在巩固期治疗结束后，患者进入维持期治疗。维持治疗的时间尚未有定论。WHO推荐仅发作一次且症状较轻，间歇期长（≥5 年）者，可不维持治疗。如需维持治疗，一般至少2～3 年，多次复发（3 次或以上）或者有明显残留症状者主张长期维持治疗。维持期的治疗推荐继续使用在急性期及巩固期有效的抗抑郁药，并予以足剂量的治疗。一些研究显示维持期的心理治疗是有效的，药物治疗合并心理治疗比单一使用一种治疗方式能更有效地预防复发。如果在急性期和巩固期治疗时应用过心理治疗，维持治疗可以考虑继续使用。对于在急性期和巩固期，药物治疗无效，但是电抽搐治疗有效的患者，维持期可以继续使用电抽搐治疗。在维持治疗期间，应该定期复诊，评估复发风险。

终止治疗，一般建议患者尽量不在假期前、重大的事件（比如结婚）及应激性事件发生时结束治疗。当停止药物治疗时，需要在几周内逐步减药，使撤药反应的可能性降到最低，建议患者不要突然停药，在旅行或外出时应随身携带药物。撤药反应包括对情绪、精力、睡眠及食欲的影响，可能被误认为是复发的征兆。复发概率最高的时间是在结束治疗后的2个月内。停药后的几个月内应关注病情变化，若症状复发，患者应该再次接受一个完整疗程的急性期治疗。对于接受心理治疗的患者，虽然不同心理治疗的方法有不同的具体过程，但应在结束治疗之前，告知患者下一步要停止治疗。

除了药物、心理、物理的干预方式，生活方式管理也能给抑郁患者带来积极作用。良好的睡眠和减少咖啡的使用，远离烟酒和其他有害物质，身体锻炼，尤其有氧运动可以改善患者的情绪症状。

另外，抑郁障碍和自杀的关系也十分密切，自杀是抑郁障碍最严重的后果，15%～20%的抑郁患者死于自杀。积极的评估自杀风险并给予危机干预是预防自杀的有效措施。如果患者已有详细的自杀计划或已准备实施，需要重点地密切监测，或住院治疗。危机干预的方法和策略有很多，可以是电话咨询，也可以是面询。我国已有部分城市设立了公益救助热线，是方便、经济及时且保密的有效方式。

综上所述，全病程的治疗方案，能提高临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率，减少复发风险。总的来说，预防抑郁复发，药物很重要，心理治疗、物理治疗和健康的生活方式也是治疗和预防的复发的有效方式。最重要的是患者严格坚持全病程治疗，为此患者需要良好的家庭支持，也需要安全舒适的环境，增进对治疗的乐观态度，家属和朋友要协助患者坚持治疗，提高治疗的依从性。