双钢板联合入路内固定治疗SchatzkerⅤ型胫骨平台骨折对关节面塌陷度及并发症的影响

刘海彤 邱梦琦 陈伟

胫骨平台骨折是临床中较为多见的关节内骨折,位置是在胫骨顶端,属于人体承重重要的结构,大部分是因轴向压力、高能量的直接暴力所导致,常对四周的组织造成影响,情况严重的还会导致膝关节面产生塌陷以及胫骨髁出现分离和移位、半月板遭受损伤、膝周韧带受损等情况,尤其是Schatzker Ⅴ型胫骨平台骨折属于复杂性骨折,还会并发膝关节四周软组织严重受损,进行治疗的过程中需同时兼顾软组织受损、骨折,治疗的难度相对较大［1,2］。以往通常采取单入路的手术方式对患者进行治疗,该治疗方式存在较多局限,临床上已较少应用,如今双钢板联合入路内固定的手术方式普遍应用,治疗较方便,能够帮助患者有效增强关节功能。基于此,本研究对2017 年12 月～2021 年12 月本院收治的86 例SchatzkerⅤ型胫骨平台骨折患者采取不同治疗方法的效果给予分析,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年12 月～2021 年12 月本院收治的SchatzkerⅤ型胫骨平台骨折患者86 例为研究对象,按随机数表法分为研究组与对照组,各43 例。对照组中,男23 例,女20 例；年龄21～70 岁,平均年龄(45.49±9.03)岁；8 例开放创伤、35 例闭合创伤；研究组中,男22 例,女21 例；年龄20～70 岁,平均年龄(45.01±9.02)岁；10 例开放创伤、33 例闭合创伤。两组患者一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。本研究获医院医学伦理委员会同意。

表1 两组一般资料对比(n,)

表1 两组一般资料对比(n,)

注：两组对比,P>0.05

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①患者均符合《骨科》中SchatzkerⅤ型胫骨平台骨折的诊断标准［3］；②可正常沟通；③本研究患者、家属均知晓本研究内容且自愿参与研究。排除标准：①合并其他的骨折；②有慢性、急性关节炎症；③合并肝、肾、心等损伤或者血液系统病变。

1.3 方法 手术前需做好相应的检查,开放性骨折需采取清创缝合,将其创面关闭。所有患者均对其患肢进行跟骨牵引,受伤位置做好止痛、消肿处理,等到肿胀情况消退,患者皮肤有皱褶出现、生命体征基本平稳后再实施具体的手术操作,受伤至手术时间在6～14 d。

对照组患者采取单钢板与空心螺钉进行固定治疗,帮助患者选择仰卧的姿势,进行硬膜外麻醉,手术切口应作于患者膝关节的前正中部位,使其向下延伸到胫骨结节的下方,大小约为10 cm。首先将胫前肌群剥离,暴露且将关节囊切开,充分显露胫骨平台的关节面,将关节腔中的凝血块清除,塌陷或者位置偏移的骨折块做好复位。如果平台的关节面有塌陷、缺损情况,通过点状的复位钳进行加压复位,如果严重塌陷或者缺损,则应对关节面的软骨进行修复且植骨,使患者关节面平整度得到最大程度恢复。在进行复位操作时需保证胫骨轴线的准确性,利用C 臂机进行透视后确认患者骨折复位的效果达到满意,其关节面也平整后将高尔夫钢板或者L 形的钢板安置在胫骨外侧的髁平台部位,并将空心螺钉拧入,进行加固稳定。然后逐层进行缝合,将引流管合理放置好后完成手术。研究组选择双钢板联合入路内固定治疗,入路的方式是从患者膝关节的前外侧、后内侧进行入路,同样帮助患者选择仰卧的姿势,进行硬膜外麻醉,首先对患者膝关节的后内侧作一个纵向的切口,其长度为5 cm,使胫骨的内侧平台、后侧缘部位充分暴露,对骨折部位进行复位,如果内侧的平台严重塌陷、缺损需进行植骨,保证患者关节面的平整度、且力线恢复到正常情况后,从胫骨的内侧固定直行、T 形且有限接触相应的加压钢板。然后在膝关节的前外侧作一个切口,充分暴露出胫骨的外侧平台,进行撬拨复位后,帮助患者塌陷、缺损关节面恢复到正常的状态,然后按照需要将自体骨合理植入或者将松质骨进行填充。通过C 臂机进行透视确认患者骨折复位的效果达到满意、且关节面也平整之后,将微创内固定系统(LISS)固定在患者胫骨平台的外侧。双钢板与骨膜紧贴,选取合适螺钉进行稳定加固,并逐层进行缝合后,将引流管放置在两侧切口位置。合并交叉韧带、副韧带半月板受损的患者,手术中同期进行探查,且根据情况对其进行缝合、修复以及重建。术后帮助患者将患肢抬高,且给予其3 d 的抗生素进行抗感染治疗,第2 天将引流管拔除,待第3 天再给予患者低分子肝素治疗,且酌情锻炼其裸关节、股四头肌,7 d 后开展膝关节的屈伸锻炼。按时间对其膝关节进行X 线片复查,并对其骨折的愈合情况进行评估。

1.4 观察指标及判定标准 ①对比两组患者的临床指标,包括手术时间、骨折愈合时间、患肢负重的时间以及术中出血量。②对比两组膝关节功能情况,依据Rasmussen 膝关节功能评分量表对术后12 个月的膝关节功能情况进行评估,满分30 分,按照分值划分成4 级,评分≥27 分表示优,评分在20～26 分表示良,评分在10～19 分表示中,评分<10 分表示差,优良率=(优+良)/总例数×100%。③对比两组膝关节面塌陷度,术后3、12 个月对PSA、TPA 度数进行测量。④对比两组并发症发生情况,包括膝关节不稳、切口感染、关节僵硬。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标对比 治疗后,两组术中出血量、手术时间对比,差异无统计学意义(P>0.05)。研究组骨折愈合时间、患肢负重时间均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床指标对比()

表2 两组临床指标对比()

注：与对照组对比,aP<0.05

2.2 两组膝关节功能情况对比 术后12 个月,研究组膝关节功能优良率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组膝关节功能情况对比［n(%),%］

2.3 两组PSA、TPA 度数对比 术后3 个月,两组PSA、TPA 度数对比,差异无统计学意义(P>0.05)；术后12 个月,研究组PSA、TPA 度数均小于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组PSA、TPA 度数对比(,°)

表4 两组PSA、TPA 度数对比(,°)

注：与对照组对比,aP<0.05

2.4 两组并发症发生情况对比 研究组并发症发生率4.64%低于对照组的18.60%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组并发症发生情况对比［n(%),%］

3 讨论

Schatzker Ⅴ型胫骨平台骨折属于关节内骨折,因为骨折移位明显,关节面严重受损,而且患者还会合并四周组织结构受损的情况,在手术治疗的过程中不仅要帮助患者恢复下肢的长度、力线和关节面的平整度,而且还要对受损的软组织进行兼顾,所以导致临床治疗的难度加大［4-6］。如果治疗不当易导致关节面出现移位、塌陷及膝内外翻的畸形情况,对膝关节的功能造成严重影响,从而使患者生活的质量降低,情况严重的还会导致其终身残疾,所以选择合适方法帮助患者进行治疗十分关键［7］。为此,本文对本院收治的Schatzker Ⅴ型胫骨平台骨折患者的临床资料予以分析。

本研究结果显示,治疗后,两组术中出血量、手术时间对比,差异无统计学意义(P>0.05)。研究组骨折愈合时间、患肢负重时间均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。Schatzker Ⅴ型胫骨平台骨折大部分会对后髁造成影响,难以对其解剖复位实现有效的术野效果；且单侧的钢板固定缺少较好的稳定性,易导致关节不稳或者关节面出现塌陷等情况。目前,双钢板联合入路内固定在骨科中应用越来越广泛,特别是对于复杂的胫骨平台骨折患者治疗效果更好。该治疗方式采取双切口的方式,不会对手术视野造成遮挡,能够在医护人员直视患者伤口的情况下将复位、固定等操作顺利完成,从而可有效减少患者手术的时间,且不会对患者造成严重的创伤,还可有效减少患者患肢负重及骨折愈合的时间。本次研究结果显示,术后12 个月,研究组膝关节功能优良率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。前外侧、后内侧联合入路的方式能够对胫前的缺血区域进行有效规避,减少广泛剥离软组织的情况,使骨折端的血供得到保证；且手术空间比较充分,能够通过直视进行复位操作,对是否存在半月板、韧带损伤的情况进行探查,且能够同期进行有效的修复；双钢板能够给骨折的断面提供较好支撑,具有更好地稳定性,对于患者尽早进行功能锻炼提供有利条件,防止关节粘连、僵硬的情况产生,从而使患者膝关节功能得到有效恢复。本次研究结果显示,术后12 个月,研究组PSA、TPA 度数均小于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。虽然单钢板内固定能够使胫骨外侧的平台保持稳定,但是胫骨平台整体支撑不足,容易使其关节面出现塌陷及膝关节产生内外翻的畸形情况,双钢板固定不仅体现中心性力学的优势,使其固定强度增加,而且还可对关节面的塌陷、膝关节的力线改变进行预防,减少关节面的塌陷程度［8］。本次研究结果显示,研究组并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。目前,临床治疗复杂的胫骨平台骨折首选手术治疗,但是手术的方式种类较多,单钢板内固定术属于常用的一种治疗方法,该方法操作简便,经过将关节或者四周的结构暴露出来,对破碎骨块进行复位、对塌陷的关节面进行填充、并将半月板、韧带损伤情况进行修复［9］。但是膝前正中的切口要将皮下的软组织广泛剥离,对骨折四周的血运有不利影响,还会导致患者切口出现感染及皮肤坏死的情况；而双钢板与入路内固定共同治疗能有效减少患者膝关节不稳、切口感染、关节僵硬等情况［10-12］。

综上所述,SchatzkerⅤ型胫骨平台骨折患者采取双钢板联合入路内固定治疗可缩短其患肢负重与愈合的时间,可减少患者关节面的塌陷度,增强膝关节功能,减少并发症,能有效促进其早日康复,值得推广应用。