尿激酶溶栓后早期使用替罗非班对进展性脑梗死的临床疗效研究

钟东文 曹东辉 邓小娟 张志广 朱海清 胡军

缺血性脑梗死是临床发病率、致死率和致残率均较高的脑血管疾病,尿激酶溶栓治疗作为其首选治疗方案,可以在短时间内较快恢复患者血流供应［1］。但临床实践显示,溶栓治疗后有14%～37%的患者会发生血管再通后闭塞,导致梗死灶扩大,出现PCI。PCI 是指在急性缺血性脑梗死起病后的48 h～1 周内患者神经功能损伤明显加重,具有较高的临床发病率、死亡率和复发率［2］。故对于PCI 患者尿激酶溶栓后早期选择合适的药物干预尤为重要。替罗非班作为血小板受体拮抗剂的代表药物,可对血小板活性和聚集进行有效抑制,帮助改善PCI 患者血流动力学紊乱的病理状态,目前多被应用于心血管疾病的临床治疗中［3］,但对PCI 患者尿激酶溶栓后早期应用的报道相对较少。鉴于此,本次研究旨在探讨尿激酶溶栓后早期使用替罗非班对PCI 的临床疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年10 月～2022 年9 月来本院就诊的98 例PCI 患者为研究对象。纳入标准：①符合急性缺血性脑梗死的诊断指南［4］,且经影像学技术［头颅CT 或核磁共振成像(MRI)］等排除颅内出血、占位病变；②起病后病情持续进展,NIHSS 评分增加≥2 分；③符合尿激酶溶栓适应证,且在尿激酶溶栓后48 h 内出现PCI；④年龄<75 岁；⑤患者或家属已签署知情同意书。排除标准：①意识不清或梗死面积较大；②有凝血功能障碍性疾病、活动性出血等；③肝肾功能严重损害；④存在精神疾病、认知障碍。将患者按随机数字表法分组为观察组与对照组,各49 例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较(n,)

表1 两组一般资料比较(n,)

注：两组比较,P>0.05

1.2 方法 对照组进行尿激酶静脉溶栓治疗后执行常规扩容、24 h 后抗血小板治疗方案：硫酸氢氯吡格雷片(法国Sanofi Winthrop Industrie,国药准字J20180029)口服75 mg/次,1 次/d；拜阿司匹林片(意大利Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.,国药准字J20171021)口服100 mg/次,1 次/d。

观察组使用尿激酶静脉溶栓后早期(2～12 h)开始使用盐酸替罗非班氯化钠注射液［远大医药(中国)有限公司,国药准字H20041165］,以0.4 μg/(kg·min)的速度静脉滴注30 min,然后以0.1 μg/(kg·min)的速度连续静脉滴注维持24 h,其余治疗同对照组的方案。

1.3 观察指标及判定标准

1.3.1 临床疗效 治疗结束后7 d,参考廖忠正等［5］的研究对患者进行疗效评价。基本治愈：治疗后MRS评分为0 分,NIHSS 评分减少率>90%；显效：治疗后MRS 评分为1 分,NIHSS 评分减少率>45%且≤90%；有效：治疗后MRS 评分为2 分,NIHSS 评分减少率≥18%且≤45%；无效：治疗后MRS 评分和NIHSS 评分减少率未达到上述标准。总有效率=基本治愈率+显效率+有效率。

1.3.2 不同时间NIHSS 评分 采用NIHSS［6］分别于治疗前及治疗后24 h、3 d、7 d、30 d 评价患者神经功能,总分为0～42 分,患者神经功能与该评分呈负相关。

1.3.3 治疗前后Barthel 指数和MRS 评分 治疗前和治疗后3 个月应用Barthel 指数评定患者自理能力［7］,分值0～100 分,分别代表“功能很差”～“日常生活功能良好”,分值越高患者自理能力越强；应用MRS 评分评定患者神经功能恢复情况,量表［8］记为0～6 分,分别代表“无症状”～“严重残疾”,分数越高神经功能恢复越差。

1.3.4 出血发生情况 包括颅内出血、溃疡出血等。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率91.84%高于对照组的77.55%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较［n,n(%)］

2.2 两组不同时间NIHSS 评分比较 治疗前和治疗后24 h,两组NIHSS 评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后24 h 及3、7、30 d,两组NIHSS 评分均低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后3、7、30 d,观察组NIHSS 评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组不同时间NIHSS 评分比较(,分)

表3 两组不同时间NIHSS 评分比较(,分)

注：与本组治疗前比较,aP<0.05；与对照组治疗后同期比较,bP<0.05

2.3 两组治疗前后Barthel 指数和MRS 评分比较治疗前,两组Barthel 指数和MRS 评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后3 个月,两组Barthel 指数均高于治疗前,MRS 评分均低于治疗前,且观察组Barthel 指数高于对照组,MRS 评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后Barthel 指数和MRS 评分比较(,分)

表4 两组治疗前后Barthel 指数和MRS 评分比较(,分)

注：与本组治疗前比较,aP<0.05；与对照组治疗后比较,bP<0.05

2.4 两组出血发生情况比较 观察组发生颅内出血1 例,溃疡出血1 例；对照组发生颅内出血1 例。观察组出血发生率4.08%(2/49)与对照组的2.04%(1/49)比较,差异无统计学意义(χ2=0.344,P=0.558>0.05)。

3 讨论

PCI 常由于颅内血栓堵塞了脑部的动脉结构,影响了脑部正常的血液供应,使得大脑神经功能受到损伤,对此临床应以控制血栓和改善血流动力学状态为治疗原则。本次研究发现,观察组患者经治疗后具有更优质的临床疗效。PCI 发生与血小板粘附、活化和聚集有关,尿激酶溶栓经济实惠,应用后在机体内可以被快速清除血栓,但作用时间较短,且会降低机体内纤溶酶活性,增强凝血酶活性,容易导致新血栓形成［9］。既往研究显示［10］,PCI 患者尿激酶溶栓后早期应用替罗非班治疗可以提高患者临床疗效。这与本次研究中部分结论类似,均证实了替罗非班在PCI 患者中的确切疗效。硫酸氢氯吡格雷片和拜阿司匹林片在药物代谢时仅作用于血小板聚集的中间途径,难以影响导致血小板聚集的所有通路,且硫酸氢氯吡格雷口服吸收效果较慢,难以达到理想的治疗效果［11,12］。替罗非班作为血小板Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂,可选择性结合血小板膜相关受体,使其与纤维蛋白交联受到阻断,并对血小板聚集拮抗,帮助改善患者脑部血流灌注情况；此外,该药物还可减少血小板膜内能量代谢,抑制血小板的活性,并减少脑血管内皮损伤状态［13-15］,帮助PCI 患者病情恢复。

本研究中,治疗后24 h 及3、7、30 d,两组NIHSS评分均低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后3、7、30 d,观察组NIHSS 评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。表明尿激酶溶栓后早期使用替罗非班治疗可以帮助改善患者神经功能,分析其原因可能与替罗非班的药理作用效果有关。PCI 多见于穿支动脉闭塞引起,由于穿支动脉的解剖特殊性,早期溶栓后可能导致梗死灶增大和灌注不足,导致神经功能恶化。其病理机制为：血管再通后因溶栓药物促凝与抗凝机制失衡,导致机体的高凝血状态,使得血管再次闭塞,溶栓后改变了机体的血流动力学水平,使狭窄远端的脑组织灌注不足,动脉粥样硬化斑块在溶栓过程中发生崩解和破碎,导致动脉栓塞反复发生［16,17］。早期应用替罗非班治疗,可阻滞血小板聚集和纤维蛋白形成,以减少红色血栓形成,具有一定的抗凝和溶栓效应,改善侧支循环,并帮助减少患者梗死灶体积,改善缺血区域的再灌注损伤,减少脑部血栓的二次形成,促进血管再通,以帮助患者神经功能的改善［18-20］。

本研究发现,疗后3 个月,两组Barthel 指数均高于治疗前,MRS 评分均低于治疗前,且观察组Barthel指数高于对照组,MRS 评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。Barthel 指数是评价患者日常生活自理能力的常见量表,MRS 评分是对PCI 患者远期预后水平改善的客观评价。本次研究结果表明尿激酶溶栓后早期使用替罗非班治疗,可以帮助患者获取良好的远期预后结局。且两组治疗期间出血发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),表明两种治疗方案均有较好的安全性,不会明显增加PCI 患者出血风险。

综上所述,尿激酶溶栓后早期使用替罗非班治疗PCI 可提高临床效果,促进神经功能恢复,改善生活自理能力,并获得良好预后。