前馈控制与反馈激活训练对脑卒中后偏瘫伴认知障碍恢复期患者躯干控制能力的疗效观察

梁韬 李伟杰 杨宇德 梁振宇

脑卒中患者因神经损伤,除偏侧肢体运动障碍、平衡障碍、感觉障碍、情绪障碍外,还会出现失语、失用、失认等认知障碍的症状［1］,此类患者在临床康复中,因配合度差、肌力差、躯干控制能力差,很难执行治疗师的口头指令,导致康复疗效欠佳。目前的对症治疗方法如药物治疗、认知训练、计算机辅助认知功能训练、虚拟现实训练、经颅磁刺激、音乐疗法等［2］,有一定效果。在临床治疗过程中,采用常规康复训练结合前馈控制与反馈激活训练进行康复治疗,能明显提高患者配合度,在增强躯干的控制能力上有较好效果。前馈即提前预测活动产生的后果,并干预影响动作完成的不利因素,尽可能避免风险因素影响动作的完成［3］。反馈则是通过视觉、听觉、动作等方式对患者的动作进行即时反应,使人们能够有意识地控制自己的动作和状态,以达到正确训练的目的。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年1 月1 日～8 月31 日在茂名市人民医院康复医学科进行康复治疗的60 例脑卒中后偏瘫伴认知障碍恢复期患者为研究对象,均符合《中国脑血管疾病分类2015》中脑卒中相关诊断标准,并有影像学诊断佐证。将患者随机分为对照组和观察组,每组30 例。两组患者一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。所有患者及家属均知晓实验过程,并签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较(,n)

表1 两组一般资料比较(,n)

注：两组比较,P>0.05

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：首次发病,病程1～6 个月；年龄30～75 岁的脑卒中患者；简易精神状态量表(MMSE)评分17～27 分。排除标准：患有其他神经系统疾病或病症,如老年痴呆。

1.3 方法

1.3.1 对照组 采用常规康复训练,包括作业治疗、躯干功能控制训练、平衡训练、步行训练等。40 min/次,1 次/d,共4 周。

1.3.2 观察组 在对照组基础上增加前馈控制与反馈激活训练。首先对治疗师进行前馈控制-行动-反馈理论的培训,培训考核合格后方可独立开展康复训练。康复训练具体操作如下：①以作业治疗“插木钉”为例：首先康复治疗师指导患者对够取物体的距离、形状、温度、角度等进行预测,要求患者自行想象并由健侧手展示怎么够取物体、躯干需要怎样维持稳定、手需要维持什么形状,然后做好核心躯干的稳定、手的构型等,通过对任务分解、预估风险来激活患者大脑前馈控制系统。其次辅助患者患侧抬肩、伸肘、抬手腕、伸指等,在此过程中治疗师应不断用“抬高点、坚持住、不能放松”等即时反馈词语提醒患者随时调整动作,直至完成目标任务。最后治疗师根据完成情况进行言语及行为指导,对患者的动作进行评价,指导患者修正动作,同时给予适当的奖励和惩罚。②治疗师需要将“前馈控制-行动-反馈”理论结合到作业治疗、躯干功能控制训练、转移训练、平衡训练、步行训练等训练项目对患者进行治疗。康复治疗时间为40 min/次,1 次/d,共4 周。

1.4 观察指标及判定标准

1.4.1 躯干功能 采用躯干损伤量表(Trunk impairment scale,TIS)评估,分为静态坐位平衡、动态坐位平衡和协调3 个大项。起始动作相同,要求患者自然放松坐在床边,不要有任何支撑辅助,屈膝 90°,背部及手臂放于腿上,两足与肩同宽,平放在地面上,如因肌张力或关节挛缩等限制关节活动度,则处于舒适体位即可。评估3 次,取最高值。TIS 总分0～23 分,评分越高提示躯干功能越好。

1.4.2 平衡功能 采用Berg 平衡量表(Berg Balance scale,BBS)评估,包含坐位平衡、闭眼平衡、站位平衡等14 项评定动作,总分56 分,评分越高提示平衡功能越好。

1.4.3 康复治疗依从性 采用自制康复治疗依从性评估量表进行判定,根据患者配合完成治疗项目的程度分依从、基本依从、不依从3 个等级,依从率=(依从+基本依从)/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS25.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后TIS 及BBS 评分比较 治疗前,两组TIS 及BBS 评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后,两组TIS 及BBS 评分均显著高于本组治疗前,且观察组高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后TIS 及BBS 评分比较(,分)

表2 两组治疗前后TIS 及BBS 评分比较(,分)

注：与本组治疗前比较,aP<0.05；与对照组治疗后比较,bP<0.05

2.2 两组康复治疗依从性比较 观察组治疗康复依从率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组康复治疗依从性比较(n,%)

3 讨论

脑卒中后认知障碍是指在脑卒中后6 个月出现的达到认知障碍诊断标准的一系列综合征,认知相关脑区发生的继发性损伤为其发生机制［4］。该类患者除难以正常沟通交流外,还可出现精神症状,大大降低肢体康复训练的配合程度,康复训练效果差,是康复的难题［5］。目前临床治疗主要集中在心理行为学干预、康复运动锻炼和药物疗法3 个方面［6］。

有研究表明,脑卒中后偏瘫患者姿势控制系统异常,维持躯干姿势的肌肉无法被正确调动,患者躯干难以维持正常的动态的稳定,根据任务要求做出正确的动作和运动则更加困难［7］,因此容易形成异常运动模式,而伴有认知觉障碍的患者,因注意力缺陷、大脑无法有效整合指令信息,往往更难有效获取各类感觉信息,导致平衡功能障碍加重。由于人体各种功能活动均离不开躯干的参与,并协调其他部位均衡协调发力,因此才能达到较好的平衡状态,可以说躯干功能的恢复为其他肢体功能恢复及机体维持平衡的基础,躯干功能的丧失,还会导致呼吸肌瘫痪等症状［8］,直接妨碍患者康复训练的正常进行。因此本实验着重探讨能增强躯干控制能力的治疗方法。

前馈控制即在动作之前全面评估现有情况,对动作的完成度以及会出现的错误动作及风险进行准确的预估,控制影响结果的因素,从而实现在事件发生之前将其阻止的目的,有效控制不良动作及不安全事件的发生。在训练之前进行前馈控制激活训练,可以降低患者动作反应时间,降低反应时肌肉活动强度,促进四肢感觉信息的输入和平衡协调能力增强,进而能使其形成正确的运动方式,提高其肢体的协调和平衡能力［9］,有实验证明,对患者实施前馈控制联合反馈式健康教育,可以有效提高患者对运动过程的认识以及康复训练的自护能力,改善不良情绪,增加其主观能动性［10］。

本实验在患者进行各项训练之前,采取前馈控制、反馈激活训练,通过总结问题原因并制定针对性的干预计划,将可能出现的错误及风险控制在可控的范围内,以期来激发运动整合和姿势控制的能力,治疗后,两组TIS 及BBS 评分均显著高于本组治疗前,且观察组高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组康复依从率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。表明前馈控制与反馈激活训练,可有效提高患者训练依从性,结合其他康复疗法能有效提高脑卒中偏瘫伴认知障碍患者的躯干控制能力。考虑前馈控制、反馈激活结合康复训练的过程中,需要提前预想动作完成过程的风险及需要注意事项,同时也是运动想象结合任务导向性训练的过程,在训练中将多种感觉刺激、主动训练充分结合,感觉信息的输入增加、前馈对风险和目标问题的预警、反馈的刺激,使患者在完成动作过程中不断得到正向和负向的反馈,促使运动模式不断调整优化,同时,该训练体现了治疗的个体化和针对性,治疗师与患者交流更加深入、密切,如步态训练中,由于前馈提醒,患者出现跌倒、坠床等风险大大降低,信任感得到提升,更有益于提升患者的治疗依从性,提升康复治疗效果,促进神经功能的恢复［11,12］。

综上所述,前馈控制与反馈激活训练可有效提高患者训练依从性,结合其他康复疗法能有效提高脑卒中偏瘫伴认知障碍患者的躯干控制能力。由于本研究以最基础的躯干训练为主要的评估点,对于其他功能的增强效果,尚需进一步推广验证。