他汀类药物的用药介绍

近年来，随着人们生活水平的提高，血脂异常患病率明显增加。一项研究表明：2012 年，我国成年人血脂异常总患病率高达40.4%。血脂异常多表现为胆固醇或甘油三酯异常升高，其中以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）或胆固醇（TC）升高居多。胆固醇在动脉壁内沉积，逐渐形成斑块，阻碍血流向重要器官的输送，导致动脉粥样硬化。由此可见，血脂异常升高是导致包括冠心病、动脉粥样硬化性卒中和外周血管疾病等动脉粥样硬化性疾病（ASCVD）发生和发展的重要的致病性因素，可显著增加心血管疾病的发生率和死亡率。因此，有效控制血脂的水平可显著减少心血管事件的发生率，从而减轻患者的痛苦和经济负担。除了积极的生活干预如合理的饮食、健康的作息等，他汀类药物作为调脂的首选药物，可以有效地降低体内胆固醇的水平。此外，他汀类药物还具有抗炎、改善血管内皮功能及逆转动脉粥样硬化斑块等作用，成为防治动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的“明星药物”。然而，首次或长期服用该类药物也存在一定的风险，需全面认识以提高有效性和安全性。

他汀类药物适用人群

他汀类药物适用于高脂血症、冠心病或冠心病等危症合并高胆固醇血症等患者，降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），从而降低心肌梗死、卒中、心绞痛等心血管事件的发生。对于非心源性卒中的患者，他汀类药物作为二级预防的重要手段，可有效防止复发。由于老年人伴随的基础疾病多，是发生心血管事件的高危人群，因此，服用他汀类药物治疗获益更大。但对于80 岁以上的老年人，服用大剂量的他汀类药物应提高警惕。可在医生或药师的建议下根据生理年龄、肝肾功能等情况选择合适的降脂药物。他汀类药物的降脂幅度一般在25%～50%。

他汀类药物的分类

首先，根据半衰期（药物在体内消除一半需要的时间）长短可分为短效他汀类和长效他汀类。短效的有辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀等；长效的有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等。其次，种类及剂量不同，降脂强度也不同。不同强度的他汀类药物种类及剂量。见表1。

表1

他汀类药物一定要晚上服用吗？

合成胆固醇的酶在夜间活性最高，他汀类药物恰是通过抑制这种酶的活性发挥降脂功效。短效的如氟伐他汀、普伐他汀等因半衰期短，晚上服用后，半夜时正好达到药物浓度的高峰，可达到最佳效果。而对于半衰期长的阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，早晨和晚上服药药效并无差别，可以在任何时间服用，每天服药时间固定即可。

常见的不良反应

他汀类药物常见不良反应包括：腹泻、关节痛、恶心、肌肉疼痛等，如不能耐受需及时减量甚至停药。

（1）对肌肉的影响：他汀类药物最易识别同时也是最危险的不良反应，主要表现为肌痛、肌炎，甚至横纹肌溶解。通常发生在治疗的8～25 周。

（2）对肝脏的影响：谷丙转氨酶（缩写ALT）升高是他汀类药物常见的不良反应，多发生在开始用药3 个月内，呈剂量相关性。常规剂量很少出现。慢性肝脏疾病并非他汀类药物的禁忌症，但应告知医生，以便选择合适的他汀类药物。

（3）对肾脏的影响：美国FDA 数据表明，他汀类药物无明显的肾毒性，不会导致肾脏病。但如果已经有肾功能不全的患者服用他汀类药物需关注肌酐变化，横纹肌溶解症多发生于肾功能不全的患者。

（4）血糖升高：研究表明高剂量的他汀容易发生新发糖尿病，尤其是有代谢综合征、肥胖、肚子大的患者。虽然糖尿病风险增加了，但是心血管事件的风险降低了，利大于弊。如在他汀类治疗过程中确诊糖尿病应减轻体重，必要时服用降糖药。

（5）神经毒性：表现为头痛、失眠、抑郁、记忆力减退等。但是应用他汀类药物的心血管疾病获益远远大于认知功能障碍的不良反应。如患者在他汀类治疗过程中出现神经系统症状，应及时告知医生评估，必要时停药观察。

哪些药物、食物对他汀类药物有影响

药物和食物对他汀类药物的影响主要与肝脏中代谢的酶有关系。药物如华法林、伏立康唑、胺碘酮、阿米替林、秋水仙碱等均能增加他汀类药物的血药浓度，使其不良反应发生率增加。合用时需谨慎，密切监护，如发生肌肉痛等需及时告知医生。

除洛伐他汀与食物同服，可增加其药效，推荐随餐服用，其他他汀类药物基本不受食物的影响。但是如大量饮用西柚汁、酗酒会增加不良反应如横纹肌溶解的风险，应避免。

重要提醒：研究表明，抗病毒药物奈玛特伟/利托那韦与洛伐他汀和辛伐他汀存在较大的药物相互作用，可能引起不良反应。因此，禁止同时服用，建议更换为相互作用较小的普伐他汀或氟伐他汀。

哪些患者不适合用他汀类药物

肝功能异常、患有肌炎或横纹肌溶解的肌病患者、孕期哺乳期禁用，而甲状腺功能减退、肾功能异常、个人和家族性肌病史、既往他汀类药物引起肌病史、既往肝病史、酗酒等患者，都要在医生指导下慎用他汀类药物。

为了防止不良反应或不良事件的发生，他汀类药物需个体化小剂量开始用药，定期监测肝肾功能和肌酸激酶。对于血脂异常或心血管风险较高的患者，如出现不良反应需及时告知医生或药师进行评估和管理，不要擅自停药。突然停药后，短期内的血脂可能升高，从而导致心血管事件明显增加。病情不同，降脂的目标值也不同，达标后需在医生或药师指导下调整药量。值得注意的是任何一种他汀类药物使用剂量加倍时，并不能使降脂效果加倍，反而会增加不良反应的风险。因此，如患者服药一段时间后未能达到降脂目标值，切勿自行加量，需在医生的指导下联合应用其他不同降脂机制的药物。

药师提醒：尽管他汀类药物可以有效降低体内血脂水平，但是戒烟、限盐、限酒、减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加食物中蔬菜、水果、鱼类、豆类、粗粮及可溶性纤维的摄入，适当减轻体重，增加规律的体力活动等健康的生活方式，依然是改善血脂异常、减少心血管事件发生的首要措施。