温脾汤对热毒内盛型脓毒症病人疗效及对心肌损伤的改善及对炎症的抑制作用

蒋贇，尹金磊，郭磊

作者单位：南阳市中心医院中药药学部，河南 南阳 473000

脓毒症为全身炎症反应导致，由感染引起，也是外科手术、严重创伤等最为常见的并发症，严重者可导致器官功能衰竭，还可危及生命甚至引起死亡［1-2］。高薇薇等［3］、施保柱等［4］研究显示，脓毒症病人易出现胃肠系统缺氧缺血，随着病情加重，病人胃肠道生理屏障可遭到破坏，导致肠内内毒素增加及细菌移位，成为首要损害器官。中医历史悠久，治疗胃肠损伤强调“正气内存，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”的理论，其中“正气内存”主要为“后天之本”，故健运脾胃为治疗关键。其中温脾汤具有攻下积冷、温阳补脾的功效，可做到攻补兼施［5］。但是目前将其用于治疗脓毒症的研究较少，本研究以温脾汤治疗热毒内盛型脓毒症病人并探究其疗效及其对心肌损伤的改善及对炎症的抑制作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用PASS 11.0 软件根据对照组阳性率71%，α 为0.05，β 为0.80，预测中药组治疗效率为90%，计算样本量可得每组n=37，本研究每组42例，共选取2019 年4 月至2021 年4 月南阳市中心医院收治的84例热毒内盛型脓毒症病人，随机数字表法分为常规组（42 例）和中药组（42 例）。常规组年龄范围为40～78 岁，年龄（62.12±4.23）岁；男22 例，女20 例；入院体温范围为36.5～39.6 ℃，体温（38.42±0.23）℃；合并高血压12 例，糖尿病6 例。中药组年龄范围为42～75岁，年龄（61.78±4.15）岁；男19 例，女23 例；入院体温范围为36.8~39.4 ℃，体温（38.35±0.21）℃；合并高血压10 例，糖尿病8 例。两组病人基本资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：（1）所有病人均符合《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》（2014）［6］中脓毒症诊断标准；（2）所有病人均符合《脓毒症中西医结合诊治专家共识》［7］中热毒内盛证诊断标准；（3）所有病人均知情同意本研究内容并签署同意书。排除标准：（1）合并恶性肿瘤、严重的免疫心肌病及血液系统疾病病人；（2）合并精神疾病病人；（3）对本研究所用药物过敏病人；（4）入组后48 h 内可能出院或死亡病人；（5）存在胃肠炎等消化道疾病病人。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法常规组病人给予二代或三代抗生素干预，保持呼吸道通畅、营养支持、调节酸碱平衡及水电解质平衡等，并给予心电超声监测。中药组在常规组基础上给予温脾汤（黄芪20 g，人参、生大黄各15 g，枳实、干姜、当归各8 g，砂仁10 g，芒硝、制附子各5 g，炙甘草6 g），由本院药房将其制成100 mL 汤剂，每天1次，每次1剂。两组均治疗7 d。

1.3 指标（1）中医证候积分，参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》［8］症状评分标准：口渴饮冷、汗出、发热等主症按照无、轻、中、重分别记0、2、4、6分；大便秘结、腹胀、乏力、气喘等次症按照无、轻、中、重记0、1、2、3 分。分别于治疗前、治疗7 d 后评估病人中医证候积分。（2）炎性指标，分别于治疗前、治疗7 d 后抽取病人空腹静脉血3 mL，离心血清，以酶联免疫吸附法检测病人血清降钙素原（pro⁃calcitonin，PCT）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF-α）水平。（3）疾病严重程度，分别于病人治疗前、治疗7 d 后以急性生理学与慢性健康状况评分（acute physiology andchronic health evaluation scoring sys⁃tem，APACHEⅡ评分）［9］评估病人疾病严重程度，包括慢性健康状况、年龄及急性生理学评分3项，总分为71分，分值越高表示病人病情越严重。（4）心肌功能，分别于治疗前、治疗7 d 后抽取病人空腹静脉血3 mL，离心血清，以酶联免疫吸附测定检测血清心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，cTnI）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CKMB）水平。（5）临床疗效，参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》［8］疗效相关标准评估病人疗效：①痊愈：治疗7 d 后，病人体征、症状基本消失或完全消失，证候积分≥95%；②显效：治疗7 d 后，病人临床体征、症状明显改善，证候积分减少>70%～95%；③有效：治疗7 d后，病人临床体征、症状好转，证候积分减少>30%～70%；④无效：治疗7 d 后，病人临床体征、症状无明显改善，甚至加重，证候积分减少<30%。以尼莫地平法计算公式：证候积分减少（%）=（治疗前−治疗后）/治疗前积分×100%。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法使用SPSS 22.0 统计软件分析数据，计量资料（中医证候积分、炎性指标、APACHEⅡ评分、心肌功能）以表示，组间比较采用t检验；计数资料（临床疗效）以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中医证候积分与治疗前比较，两组治疗后中医证候积分均低于治疗前，且中药组低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 热毒内盛型脓毒症84例治疗前后中医证候积分比较/（分，）

表1 热毒内盛型脓毒症84例治疗前后中医证候积分比较/（分，）

注：①与同组治疗前比较，P<0.05。

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2.2 炎性指标两组治疗后血清PCT、CRP、TNF-α水平均较治疗前降低，且中药组低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 热毒内盛型脓毒症84例治疗前后炎性指标比较/

表2 热毒内盛型脓毒症84例治疗前后炎性指标比较/

注：PCT为血清降钙素原，CRP为C反应蛋白，TNF-α为肿瘤坏死因子。①与同组治疗前比较，P<0.05。

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2.3 疾病严重程度两组治疗后APACHEⅡ评分低于治疗前，且中药组低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 热毒内盛型脓毒症84例治疗前后疾病严重程度比较/（分，）

表3 热毒内盛型脓毒症84例治疗前后疾病严重程度比较/（分，）

注：①与同组治疗前比较，P<0.05。

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2.4 心肌功能两组治疗后血清cTnI、CKMB 水平均低于治疗前，且中药组低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 热毒内盛型脓毒症84例治疗前后心肌功能比较/

表4 热毒内盛型脓毒症84例治疗前后心肌功能比较/

注：cTnI为心肌肌钙蛋白，CKMB为肌酸激酶同工酶。

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2.5 临床疗效中药组总有效率高于常规组，差异有统计学意义（χ2=5.19，P=0.023）。见表5。

3 讨论

脓毒症可进展为脓毒症休克，疗效差、病情危重且病死率较高，为目前的研究重点［10-11］。脓毒症主要是由于菌群失调、抗生素的广泛使用、病原体有机可乘及宿主防御功能降低等引起，主要以泌尿系感染、胆管及原发性菌血症、腹腔内感染及肺部感染为主，目前尚不明确其发病机制［12］。目前主要认为脓毒症的发生与肠道菌群失调、凝血异常、免疫功能障碍及炎症反应等因素有关［13］。临床常给予营养支持、稳定内环境、免疫调节及抗感染等方法治疗，但是其病死率仍旧居高不下。

中医典籍中并无脓毒症这一疾病名称，由于其主要表现为发热，与卫气营血辨证各阶段证候有一定的对应关系，因此将其归属“温毒”范畴［14］。脓毒症主要以正气耗伤、瘀血阻滞、腑气不通、热毒内蕴为病机，正气耗伤可导致阳气缺乏进而引发阳气虚致脾胃失健，导致急性胃肠损伤，进而引起脓毒症，还可加重病情［15］。故中医治疗主要以扶正固本、健脾益气为主。温脾汤出自《备急千金药方》，主要成分为黄芪、人参、生大黄、枳实、干姜、当归、砂仁、芒硝、制附子、炙甘草，其中生大黄及制附子为君药，生大黄可荡涤肠胃、泻下积滞，制附子可温脾散寒止痛，二者合用可温下寒积；干姜、当归、芒硝为臣药，其中干姜可温中助阳，帮助制附子温脾散寒，当归、芒硝可软坚润肠，故为臣药；砂仁、黄芪、枳实、人参为佐药，其中枳实可消积除痞，人参可益气补脾，大补元气，可帮助温阳驱寒，砂仁可理气和胃，黄芪可气旺血行、大补元气、祛瘀通络；甘草为使药，可调和诸药［16］。诸药合用可攻下积冷、温补脾阳。

本研究结果显示，与治疗前比较，两组治疗后中医证候积分、APACHEⅡ评分明显降低，且与常规组比较，中药组明显降低；与常规组总有效率低于中药组。提示，温脾汤治疗热毒内盛型脓毒症可有效改善病人临床症状，减轻疾病严重程度，疗效显著。主要是因为温脾汤可通过抑制炎症介质，调节免疫功能，维持肠道菌群平衡，继而改善脓毒症症状，提高疗效［17］。

脓毒症早期可释放大量促炎因子，引起炎症反应，损害器官功能［18］。PCT、CRP 为临床常用的急性感染指标，PCT 为蛋白质的一种，真菌、细菌感染及多脏器功能衰竭、脓毒症发生时其水平可明显升高；CRP 为炎症急性期反应蛋白，脓毒症发生时其水平明显升高；TNF-α为促炎因子，由激活的单核细胞或巨噬细胞产生，为炎症细胞级联反应中出现最早的炎性介质，其水平升高程度可提示感染严重程度［19-20］。本研究结果显示，与治疗前比较，两组治疗后血清PCT、CRP、TNF-α 水平均明显降低，且与常规组比较，中药组明显降低。提示，温脾汤可有效降低炎性指标，减轻炎症反应。主要是因为现代药理学显示，温脾汤中制附子可通过抑制细菌蛋白质及细菌核酸的形成，杀死致病菌，发挥抗炎作用；当归中的挥发油对血管平滑肌有抗炎、解痉作用；芒硝含有的硫酸钠可加快淋巴循环，提高内皮细胞的吞噬功能，起抗炎作用，诸药联合可进一步提高抗炎作用，进而有效降低炎症反应。

脓毒症病人常伴心间质性水肿，能够引起心脏收缩功能及顺应性降低，导致心功能异常。cTnI、CKMB 为临床检测早期心肌损伤的标志物，其中cT⁃nI 在心肌损伤发生时可释放入血，故其水平升高提示心肌受损；CKMB 来源于心肌细胞，发生心肌受损时血液循环中分泌增加［21］。本研究结果显示，与治疗前比较，两组治疗后血清cTnI、CKMB 水平均明显降低，且与常规组比较，中药组明显降低。提示，温脾汤可有效改善病人心肌功能。主要是因为脓毒症病人由于释放大量炎性因子使体内能量产物减少，导致血容量不足、血管舒张，减少心输出量、导致心脏充盈不足，进而诱发心脏损伤，而现代药理学表明，温脾汤可通过抑制炎性因子产生，具有抗炎、抗菌、强心扩冠的作用，进而减轻心肌损伤。

综上所述，温脾汤治疗热毒内盛型脓毒症可有效减轻病人心肌损伤，改善临床症状，降低炎症反应，疗效显著。但是本研究未对治疗过程中可能出现的不良反应进行统计分析，尚不清楚其可能引起的不良反应，还需在以后研究中进一步探究。