鹦鹉热衣原体肺炎7例

王沣，郝泰然，杨德湘，方平

作者单位：铜陵市人民医院呼吸与危重症医学科，安徽 铜陵 244000

鹦鹉热衣原体肺炎是一种感染鹦鹉热衣原体的人畜共患传染病，传染源主要是带菌鸟类或家禽以及被污染的环境，呼吸道是常见传播途径，病人在发病前多有鸟类或家禽接触史。其临床表现各异，大多表现为无症状感染者，少许病人迅速进展为重症肺炎，甚至危及生命。和肺炎支原体肺炎相比，鹦鹉热衣原体肺炎发病率低，文献［1］称约占社区获得性肺炎肺炎的1%。基于呼吸道分泌物或外周血病原分离培养、免疫荧光抗体等检测鹦鹉热衣原体的传统方法检出率低、速度慢，且假阴性率高；宏基因组学二代测序技术（metagenomics next genera⁃tion sequencing，mNGS）在特殊病原体感染诊治中具有灵敏度高、检出快、覆盖广等优势［2］。本研究回顾分析7 例经mNGS 诊断的鹦鹉热衣原体肺炎病人的临床特征、诊治经过，以提高临床医生对鹦鹉热衣原体肺炎的认识，减少漏诊、误诊，促进合理规范用药。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集2021 年6 月至2022 年2 月在铜陵市人民医院收治的7例明确诊断为鹦鹉热肺炎病人的临床资料，其中呼吸与危重症医学科（PC⁃CM）4 例，重症医学科（ICU）3 例。病人或其近亲属知情同意。从电子病例中提取病人的性别、年龄、鸟类或家禽接触史，发病时的症状，就诊时血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、C-反应蛋白（ creactive protein，CRP）、降钙素原 （procalcitonin，PCT） ，动脉血氧分压（partial pressure of oxygen，PO2）、二氧化碳分压（carbon dioxide partial pressure，PCO2），胸部CT影像学表现，电子支气管镜镜下表现，mNGS 检测结果，用药经过和疾病转归等信息。查找近5 年国内外相关文献进行比较分析。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 mNGS检测方法5例病人进行电子支气管镜检查，取肺泡灌洗液进行检测；另外2例因身体虚弱不能耐受电子支气管镜检查，经碳酸氢钠漱口后雾化吸入10%氯化钠诱导痰，收集痰标本送至华大基因测序仪平台（南京华大基因股份有限公司）进行检测，经DNA 提取、测序，统计病原体DNA 的序列数及基因组覆盖度。

1.3 统计学方法测序数据由南京华大基因股份有限公司以检测报告的形式提供，通过大数据匹配获得对应病原体序列数。结合基因检测序列数结果及临床相关治疗进行综合判断可能感染的病原体。采用 SPSS 23.0 统计软件进行数据分析，本研究样本量小，病人年龄、入院时体温、检验数据等定量资料用中位数（数据范围）表示，性别、接触史、基础病、临床症状、疾病程度、CT及电子支气管镜镜下表现等定性资料用率或比表示。

2 结果

2.1 病人的临床特征7例鹦鹉热支原体肺炎病人为本市散发病例，包括5 例男性和2 例女性，中位年龄为 60岁（范围 43~74岁）。6例病人有明确的接触史，其中3 例病人从事家禽或鸟类养殖，2 例病人在花鸟市场接触鸟类，1 例有从事帮厨清洗家禽经历。3 例既往体健，3 例患有高血压病和2 例患有糖尿病。入院时常见症状包括高热（100%）、咳嗽（42.9%）、胸闷（14.3%）、纳差乏力（57.1%）、肌肉酸痛（14.3%）和腹泻（28.6%）。4例重症鹦鹉热肺炎病人均出现呼吸衰竭，其中2 例出现急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。实验室检查数据显示白细胞正常或略有增加，淋巴细胞绝对值下降，但CRP 水平高，PCT 水平波动较大。绝大多数鹦鹉热衣原体肺炎病人有肝功能损害，谷丙转氨酶（alanine aminotransferase， ALT）、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase， AST）升高（85.7%），近一半病人肌酐（creatinine， Cr）异常（57.1%）。几乎所有鹦鹉热肺炎病人乳酸脱氢酶（lactate dehydro⁃genase， LDH）均升高，多数病人出现肌酸激酶（cre⁃atine kinase，CK）异常（57.1%）。此外，绝大多数病人出现低钾血症（71.4%）、低钠血症（85.7%）和D-二聚体异常升高（85.7%）。7 例鹦鹉热衣原体肺炎病人入院时胸部CT扫描均显示肺部实变和渗出影，病变多见于肺下叶（85.7%），部分病例累及双肺（57.1%），少数病例见胸腔积液（28.6%）。5 例病人行电子支气管镜检查镜下改变提示支气管炎，可见黏膜充血水肿，除病例2 镜下可见支气管内较多黄脓痰外，其余病例镜下所见支气管内少许分泌物。

2.2 病原微生物检测结果7例病人mNGS 检测鹦鹉热衣原体DNA 片段均为阳性，6 例病人mNGS 检测到其他病原体，以念珠菌为多见，其次是鲍曼不动杆菌。结合病人病史特点及痰培养结果，除1 号病例合并鲍曼不动杆菌、白色念珠菌，2 号病例合并肺炎链球菌感染外，其余病例mNGS所检念珠菌、鲍曼不动杆菌均判定为呼吸道定植菌。所有病例血培养均未发现任何病原体。见表1。

表1 鹦鹉热肺炎病例mNGS检测结果及其他病原微生物检测结果

2.3 7 例鹦鹉热衣原体肺炎病例诊治经过及转归所有的病人入院后均按经验使用抗菌药物，且大多数病人使用奥司他韦抗病毒治疗。病人在mNGS结果回示后均予以针对性治疗。7 例鹦鹉热衣原体肺炎病人中有4 例重症肺炎，其中1 例重症肺炎在呼吸与危重症医学科诊治，有使用高流量氧疗经历，予以阿奇霉素、多西环素片治疗后好转出院。其余3 例重症肺炎病人在重症医学科住院，均使用有创呼吸机辅助通气治疗。1 号病例住院期间出现多西环素片导致的药疹，改为米诺环素后药疹渐消退。2 号病例合并有ARDS、多器官功能不全，除采用经口气管插管连接呼吸机俯卧位通气外，反复予以床旁透析治疗，经积极治疗后病人多器官功能不全未见好转，临床死亡。3 号病例因发现血糖异常入住内分泌科，因高热并重症肺炎当天转重症医学科住院，经积极抗感染、俯卧位通气治疗后重症肺炎治愈出院。4 号和7 号病例经mNGS 确诊鹦鹉热衣原体感染改为单用阿奇霉素治疗后好转出院。5 号病例美罗培南、莫西沙星治疗5 d 后仍高热，改为阿奇霉素、多西环素片治疗后体温渐降至正常，病情好转出院。6 号病例入院予以哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星经验治疗第3 天体温恢复正常，第8 天带药莫西沙星片出院。出院第2 天再次出现高热就诊，改为头孢哌酮、阿奇霉素治疗后体温再次恢复正常，1 周后好转出院。除1 例死亡病例外，其余病人肺部病灶均吸收。见表2。

表2 鹦鹉热衣原体肺炎7例诊治及疾病转归

3 讨论

鹦鹉热衣原体是一种需氧、专性胞内寄生的革兰阴性病原微生物，大小介于细菌和病毒之间，广泛存在于鹦鹉、鸽、鸡、鸭等野生鸟类或家禽中。人类通常会通过吸入干燥粪便或鸟羽尘中的生物而感染。鹦鹉热肺炎是一种人畜共患病，经常在世界范围内引起小规模爆发，本研究报道的是近两年在本市的散发病例。鸟类或家禽接触被认为是鹦鹉热肺炎的主要危险因素［3-4］，本研究中85.7%的病人有明确的接触史。正如之前报道的那样，近 69%的鹦鹉热衣原体感染病人是男性［5］，这与我们研究中的71.4%男性基本一致。以往的研究［6］表明大多数感染者是成年人，本例病人发病年龄范围为43~74岁。此外，本研究中绝大多数病人在秋冬季节患病，仅1 例在夏季患病，这和陆晓旻等［7］报道的一致，可见在本地区秋冬季节鹦鹉热衣原体肺炎相对多发。

鹦鹉热衣原体肺炎通常通过吸入病原体引起呼吸道感染，当机体免疫力下降诱发宿主免疫反应，发生肺炎。经血液单核-巨噬系统增殖并扩散至其他脏器，如心脏、肝脏、肾脏，甚至中枢神经系统，引起多器官功能损害。鹦鹉热衣原体肺炎病人临床表现无明显特异性，但发热以高热为最多见［8-9］，多呈急性起病，本研究所有病例就诊时均为高热，部分有纳差、乏力表现。呼吸道症状中以咳嗽最为多见，其中疾病前期表现为干咳，5 例接受电子支气管镜检查，镜下未见明显脓性分泌物。该病往往起病急、发展迅速，部分病人短期出现呼吸困难、急性呼吸衰竭，本研究和以往的报道一致［3，6］，3例病人入院时即出现呼吸衰竭。桂前乐等［3］多项小样本的回顾性分析结果提示白细胞正常或偏高，而淋巴细胞绝对值下降很常见，有报道［5］称发现93%的重症病人出现淋巴细胞减少，这可能与某些非典型肺炎可破坏淋巴细胞的胞质成分，导致淋巴细胞凋亡有关。先前报道［3，10］鹦鹉热衣原体肺炎病人感染指标中CRP、PCT 普遍异常增高，而本研究PCT 上升幅度不是很明显，可能与本研究纳入鹦鹉热肺炎非重症病人较多有关，也进一步说明PCT 水平一定程度反应鹦鹉热肺炎病人病情。本研究中2号病例PCT 高达50 µg/L，入院时就存在ARDS 和多器官功能不全，在及时予以多西环素针对性治疗后病情也未得到控制，短期内病人死亡。鹦鹉热肺炎导致肺外其他脏器受损也很常见，本研究85.7%病人ALT、AST升高，近半数病人肾功能异常。几乎所有鹦鹉热肺炎病人LDH 均升高，多数病人出现CK 异常，以往的研究［11-12］也有类似的结果。本研究中低钠血症、低钾血症在绝大多数同样可以观察到［13］，这可能与病人高热，部分病人纳差、腹泻有关。鹦鹉热衣原体肺炎血液高龄状态需值得关注，可能与机体炎症反应有关。胸部CT影像无特异性表现［10］，本研究中所有病人入院时均表现为实变，单侧或双侧肺均可受累，但多以下肺病变为主，肺炎旁积液并不多见，2例存在胸腔积液病人中1例因严重低蛋白血症导致双侧胸腔积液。

近年来越来越多鹦鹉热肺炎病例被报道，这可能与二代测序技术在肿瘤基因分型［14］和感染性疾病病原学检测方面的应用有关。和以往文献［15-17］推荐的一样，本研究诊断鹦鹉热肺炎绝大数病人选用的是灌洗液标本、其次是痰液标本进行mNGS检测。和传统血培养、痰培养比较，mNGS 检测敏感性更高，此外还能发现未知病原体，但同样不能忽视的定植菌的鉴别，本研究中同样被检测出的最多的是白色念珠菌，机会性致病菌鲍曼不动杆菌在重症肺炎气管插管机械通气的病人中多见。

针对肺炎的初始抗感染治疗通常是根据临床指南结合地方病原微生物流行病学特征予以经验用药，当遇到重症肺炎病人采用重拳出击策略，予以广谱、强效、联合多种抗菌素治疗以期立即控制感染，然而实际中遇到少见非典型病原体感染、病毒感染时治疗效果并不理想。本研究中部分病人即使在早期应用利奈唑胺、美罗培南、莫西沙星、奥司他韦也未让感染得到控制，直到mNGS 检测到鹦鹉热衣原体病人才得到针对性抗感染治疗。四环素类药物细胞内活性高，如多西环素、米诺环素被公认是鹦鹉热肺炎的一线抗感染治疗药物［18］。本研究4 例病人予以多西环素片治疗，除1 例合并多器官功能不全的重症肺炎病人死亡外其余均治愈出院。大环内酯类和喹诺酮类药物同样可干扰鹦鹉热衣原体DNA 和蛋白质合成，常可用作鹦鹉热肺炎治疗药物。3 例鹦鹉热肺炎非重症病人使用阿奇霉素、莫西沙星治疗也获得满意的治疗效果，包括2例使用阿奇霉素单药治疗的病人；值得关注的是6号病人在使用哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星抗感染治疗体温正常6 d 出院后改口服莫西沙星病人再次高热，更换为头孢哌酮、阿奇霉素体温控制，这可能提示阿奇霉素治疗鹦鹉热衣原体肺炎可能优于莫西沙星。同样喹诺酮类药物在鹦鹉热衣原体的胞内活性低于四环素和大环内酯类药物在先前也有报道［19-20］。此外，本研究多数病人在使用针对鹦鹉热衣原体的抗菌素多西环素、阿奇霉素的同时，联合使用了其他抗菌素，这是为了覆盖其他可能合并的病原体感染，或是针对呼吸机相关性肺炎。

综上而言，对于高热，白细胞不高或偏高，CRP和PCT 升高，出现肝酶、肌酸激酶异常、低钠、低钾血症，胸部CT 病灶实变，甚至短时间病灶进展迅速的病人，应仔细询问鸟类或家禽接触史，尤其是常规抗感染治疗效果不佳时应警惕鹦鹉热衣原体肺炎的发生。应用mNGS 早期诊断，这将有助于尽早予以基于多西环素、阿奇霉素或莫西沙星为基础的针对性抗感染治疗，以期尽快控制感染，减少因病情危重导致的死亡病例。