关节镜下膝关节半月板撕裂采取成型或缝合手术对疼痛与关节功能的影响

黄榆顺 李恩超 薛梓尧 程 飚(通信作者)

( 1 昆山宗仁卿纪念医院, 江苏 昆山 215300 ; 2 上海第十人民医院)

人体膝关节半月板为下平上凹的纤维软骨盘,其形状为半月形,此组织为膝关节的主要稳定构成,其作用在于匹配胫-股关节、吸收震荡、润滑营养、负荷传递、限制过度屈伸、降低应力等[1]。 而半月板撕裂或损伤为临床骨科运动性损伤中较为常见的一种,其发病人群年龄集中在20—40 岁,因炎性疾病、关节退变、创伤等因素而发病[2]。 正常状况下,半月板嵌于胫骨平台与股骨踝间的纤维软骨盘中,对膝关节活动有稳定效果。 若半月板发生损伤,患者下肢行走功能和膝关节稳定性受到影响,无法正常生活,因此,给予及时有效的治疗非常必要。 半月板撕裂或损伤后,其愈合能力多取决于患者年龄和损伤位置[3]。 半月板附近毛细血管丛供应内外侧半月板周缘,中部大约70%—75%的表面部分处于未分布血管的状况,经扩散而获得营养,按照供血进行分布,分内1/3 白- 白区、中1/3 红- 白区、外1/3红-红区,其半月板滑膜分别为3—5 mm、1—3 mm、0—1 mm[4-5]。 此3 个部位供血顺次增多,其愈合能力也逐步加强。 随着人体年龄逐步增长,半月板供血区域也逐步朝着附近降低。 所以,以往临床治疗红-白区、红-红区撕裂多采用修复方式进行治疗。白-白区出现撕裂,成功修复的概率性相对较小,往往用部分半月板切除术和镜下清创的方式进行治疗。 但动物研究报告称,即使不具有典型供血的半月板撕裂部位,也可愈合。 O’shea、Cinque 等学者报告称,关节镜下修复术治疗白-白区半月板撕裂的术后效果较为理想。 此外,半月板损伤的治疗和愈合状况还依赖于半月板撕裂类型。 按照O’Connor分类,可把半月板损伤分变异型撕裂(退变撕裂、复合撕裂、瓣状撕裂)、放射状撕裂、斜形撕裂、水平撕裂、纵向撕裂等[6]。 以往临床在治疗半月板撕裂上,多采用半月板切除成形术,疗效理想,可降低术后疼痛程度,缩短术后恢复时间,进而促进术后膝关节功能改善[7]。 此手术虽有一定疗效,但手术过程中需打开膝关节,关节受到较大损伤,且手术过程中未保留半月板组织,会让其术后膝关节软骨出现变化,术后易发生关节粘连、僵硬等症状,手术预后效果差,从远期来看,其疗效并不太理想,甚至会出现关节退变。 而保留半月板,采用关节镜下半月本成形或缝合手术治疗,则可延缓关节退变,降低手术对患者膝关节带来的损害性,有利于改善疾病预后。 随着医学技术改进,近年不少学者倡导采用关节镜下半月板缝合术治疗[8-9],认为此方式可显著促进术后恢复,患者术后疼痛轻、膝关节功能良好。 但目前此方面报告较少,此点仍然处于探讨阶段。 现本研究共纳入我院2014 年6 月—2020 年6 月收治的80 膝关节内外侧半月板损伤患者分组进行对比研究。 具体研究情况报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾分析我院2014 年6 月—2020 年6 月收治的80 膝关节内外侧半月板损伤者,按其治疗方式分组,即对照组40 例与观察组40 例。 对照组:女性18例(45.00%),男性22 例(55.00%);年龄31—67岁,平均为(48.35 ±1.35)岁;病程时间0.5—16 天,平均为(5.32 ± 0.24) 天; 体质量指数(BMI)21.35—29.68 kg/m2,平均为(25.21 ±0.21)kg/m2;学历状况:初中或以下12 例(30.00%)、高中或中专15 例(37.50%)、大专或以上13 例(32.50%);右膝19 例(47.50%),左膝21 例(52.50%)。 观察组:女性19 例(47.50%),男性21 例(52.50%);年龄30—68 岁,平均为(48.39 ± 1.34) 岁;病程时间0.6—17天,平均为(5.35 ± 0.23)天;体质量指数(BMI)21.65—29.85 kg/m2,平均为(25.13 ±0.15)kg/m2;学历状况:初中或以下11 例(27.50%)、高中或中专 16 例(40.00%)、 大专或以上 13 例(32.50%); 右膝18 例(45.00%), 左膝22 例(55.00%)。 2 组基本资料无统计学差异(P＞0.05)。 (1)纳入标准:①各患者均接受MRI、CT 等影像学检查得到确诊,满足临床膝关节半月板损伤判定标准;②各患者均签字接受此次治疗方式;③各患者均满足手术指征;④病历资料齐全者;⑤随访时间＞6 个月者。 (2)排除标准:①依从性差,无法配合此次手术方案者;②中途脱落研究者;③关节内韧带损伤者;④合并心脑血管性疾病、肾功能、肝功能异常者;⑤合并内分泌性疾病、血液性疾病者;⑥凝血功能异常者;⑦既往多处韧带损伤和骨折史者;⑧严重骨关节炎、退行性病变者;⑨认知、智力等因素影响此次治疗配合者。

1.2 方法

观察组接受关节镜下半月板缝合术治疗。 术前医护人员需指导患者做好相应术前准备,术时采取仰卧位,连续硬膜外麻醉,常规消毒铺巾,在患肢靠近心脏端扎气囊止血带,手术入路位置为患侧膝关节前内侧部位,置入关节镜,探查半月板损伤状况,将表面炎性组织刮除或切除,如关节面、滑膜等,适当修整,直至创面变成粗糙且新鲜则可,关节囊中插入缝合针,关节镜协助下,从内至外逐层缝合损伤的半月板,并加压包扎。 对照组接受关节镜下切除成形术治疗。 术前各项准备与观察组一致,手术入路位置为膝关节前外侧,将体部切开后,弧形剪切至前角,并反向剪切至后角,暴露半月板,将损伤部位切除,保留边缘＞8 mm,做McMurray 征测试,缝合后,加压包扎。 切除时需注意尽量保留前后角附着点、冠状韧带,仔细清理腔内增生滑膜、游离体后,用无菌盐水冲洗,术毕前,需检查关节腔,确保无残漏后,把器械取出并缝合切口,术毕。

1.3 观察指标及评定标准

观察指标及评定标准如下:(1)治疗疗效根据患者症状、体征进行评估。 优:患者无任何症状,膝关节恢复良好,可正常行走活动;良:膝关节存在轻微疼痛,但可正常活动;差:疼痛无法忍受,活动受限。(2)术前、术后1 个月时用美国纽约特种外科医院膝关节评分(Knee joint score,HSS)[10]评估其膝关节功能。 包含关节稳定性、肌力、屈曲畸形、行走功能、活动度、疼痛等方面,各项分值分别为10 分、10 分、10分、22 分、18 分、30 分,评分越高则表明其膝关节功能越良好。 (3)术前、术后用视觉模拟评分法(Visual simulation scoring method,VAS)判定患者膝关节疼痛程度[11]。 量表分值为0—10 分,让患者自行选择一数值代表自身疼痛程度,评分越低则表明患者疼痛程度越轻。 (4)膝关节活动度。 术前、术后3 个月、术后6 个月时测量患者膝关节活动度,患者坐在床边,挺直小腿,把小腿肚平放在床表面,脚尖朝上,做屈曲(135 °—150 °)、外翻(30 °—35 °)、内翻(30 °)、跖屈(40 °—50 °)、背伸(20 °—30 °)等动作。 (5)炎性因子和软骨保护因子。 术前、随访6 个月时,在无菌条件下,采集其空腹静脉血液4 mL,标本经离心(离心半径8 cm,3 000 r/min,时间10 分钟)处理后,用酶联法测得人类软骨糖蛋白-39(human cartilage glycoprotein 39,RKL -40)和核转录因子-kB(nuclear factor kB,NF -kB)。 并在术前、随访6 个月时采集其关节液2 mL,测得骨钙素(bone gla protein,BGP)、基质金属蛋白酶-1(matrix met -alloproteinase-1,MMP -1)、基质金属蛋白酶-13(matrix metal-loproteinase-13,MMP-13)。 各指标检测所使用的试剂盒均购自上海酶联生物科技有限公司,并各项操作严格依据说明书进行。 (6)并发症发生率。 记录膝关节囊肿、滑膜炎、膝关节僵硬发生例数。

1.4 统计学分析

用统计学软件(SPSS22.0 版本)分析数据,t检验计量资料,表示为();x2检验计数资料,表示为%。 若P＜0.05,则有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组治疗疗效比较

观察组治疗疗效为87.50%,高于对照组的77.50%,组间数据有统计学意义(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组治疗疗效比较(n,%)

2.2 2 组VAS 评分比较

比较VAS 评分,术前组间数据差异无统计学意义(P＞0.05),术后,观察组VAS 评分低于对照组,组间数据有统计学意义(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组VAS 评分比较(,分)

表2 2 组VAS 评分比较(,分)

组别例数术前术后观察组407.35 ±0.213.32 ±0.02对照组407.36 ±0.235.21 ±0.21 t 0.203156.6645 P 0.83960.0001

2.3 2 组HSS 评分比较

比较HSS 评分,术前组间数据无统计学意义(P＞0.05),术后,观察组HSS 评分高于对照组,组间数据有统计学意义(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组HSS 评分比较(,分,n=40)

表3 2 组HSS 评分比较(,分,n=40)

术前术后1 个月组别关节稳定型肌力屈曲畸形行走功能活动度疼痛关节稳定型肌力屈曲畸形行走功能活动度疼痛观察组 4.21±0.21 3.35±0.35 4.32±0.21 10.25±0.32 8.65±0.32 15.34±1.32 8.65±0.24 8.74±0.21 8.65±0.24 20.32±0.35 17.02±0.05 28.65±0.02对照组 4.22±0.22 3.36±0.34 4.33±0.22 10.26±0.31 8.66±0.34 15.33±1.34 6.35±0.25 6.85±0.32 6.25±0.21 17.65±0.41 14.32±0.14 24.20±0.02 t0.20790.12960.20790.14190.13540.033641.974531.230147.597131.3252114.8676995.0502 P0.83580.89720.83580.88750.89260.97330.00010.00010.00010.00010.00010.0001

2.4 2 组膝关节活动度比较

比较膝关节活动度,术前组间数据无统计学意义(P＞0.05),术后3 个月、术后6 个月时,观察组膝关节活动度高于对照组,组间数据有统计学意义(P＜0.05)。 见表4。

表4 2 组膝关节活动度比较(,°)

表4 2 组膝关节活动度比较(,°)

组别例数术前术后3 个月术后6 个月观察组40120.21 ±1.65135.21 ±10.21141.25 ±10.25对照组40120.26 ±1.62125.69 ±10.26132.65 ±10.38 t 0.13684.15973.7285 P 0.89160.00010.0000

2.5 2 组炎性因子和软骨保护因子比较

比较炎性因子和软骨保护因子,术前组间数据无统计学意义(P＞0.05),术后3 个月、术后6 个月时,观察组BGP、MMP - 1、MMP - 13、YKL - 40、NF-kB 低于对照组, 组间数据有统计学意义(P＜0.05)。 见表5。

表5 2 组炎性因子和软骨保护因子比较()

表5 2 组炎性因子和软骨保护因子比较()

术前术后1 个月组别 例数BGP(ug/L)MMP-1(ug/L)MMP-13(ug/L)YKL-40(pg/mL)NF-kB(ug/L)BGP(ug/L)MMP-1(ug/L)MMP-13(ug/L)YKL-40(pg/mL)NF-kB(ug/L)观察组 40 17.84±2.12 14.99±1.21 9.92±1.32 92.68±1.21 21.08±1.32 13.21±1.21 9.92±1.02 4.92±1.02 42.33±1.21 8.81±1.21对照组 40 17.86±2.13 14.98±1.23 9.93±1.31 92.71±1.23 21.06±1.33 15.21±1.23 12.02±1.32 6.05±1.21 77.21±1.23 13.52±1.32 t 0.04210.03660.03400.10990.06757.33117.96174.5159127.854816.6354 P 0.96650.97090.97300.91270.94640.00000.00000.00000.00000.0000

2.6 2 组并发症发生率比较

观察组并发症发生率为5.00%,低于对照组的25.00%,组间数据有统计学意义(P＜0.05)。 见表6。

表6 2 组并发症发生率比较(n,%)

3 讨论

半月板损伤多发于活动量较多的青年人群中,大部分患者均属于外伤导致。 此疾病多为半月板在下肢向上和承受重力作用的同时,多方面旋转暴力,让关节稳定结构受到破坏,水平方向出现撕裂,出现膝关节活动受限、弹响、疼痛等症状时,患者需接受手术治疗[12]。 因大部分患者均属于年轻人,若将半月板全部切除,对膝关节退行性变化有加速作用,长时间下去,膝关节功能受到影响,所以,临床在治疗半月板损伤时,多采用半月板缝合术或半月板部分切除成形术,可在确保治疗基础上,促进膝关节功能恢复。

关节镜下半月板缝合术适合损伤发生在外侧供血部位的半月板附近撕裂、复合撕裂、水平撕裂者,以及接受半月板部分切除术治疗的患者,其稳定性仍然较差者,并不适用于腘肌腱裂孔损伤者[13]。 陈玉彬[14]学者曾在通过分析68 例半月板损伤患者,结果显示,经半月板成形缝合术治疗(观察组)患者的手术时间为(68.52 ± 12.45) 分钟vs (56.18 ±10.65)分钟更长,但在术后随访6 个月时其Lysholm评分为(79.62 ±8.15)分vs( 70.45 ±7.65)分,比对照组(半月板切除术治疗) 高,并发症发生率为5.88%vs23.53%更低,且各项P 值均＜0.05,证实了半月板成形缝合术对半月板损伤患者术后膝关节功能恢复、控制术后并发症发生率等方面均有更理想的效果。 本研究结果显示,观察组治疗疗效为87.50%,高于对照组的77.50%,VAS 评分低于对照组,HSS 评分高于对照组(P＜0.05),此点与陈玉彬[14]学者报告结果相符,表明关节镜下半月板缝合术治疗效果更理想,患者疼痛程度更小,膝关节功能恢复速度更快。 笔者认为其原因为:关节镜下半月板缝合术无需将半月板切除,半月板生理功能得到保留,术后并发症低;缝合时采用由外向内法,可避免损伤血管和神经,膝关节稳定度更良好,对疾病预后有利。 有报告显示[15-16],关节镜下半月板缝合术,无论采用Fast-Fix 缝合法,或传统缝合法,其手术效果均较为良好。 本研究还显示,观察组随访6个月时的BGP、MMP - 1、MMP - 13、YKL - 40、NF-kB指标更低(P＜0.05),此点与茹庆超[17]等学者报告结果相符。 NF-kB 为转率因子,对多种趋化因子转录、炎性因子转录有调控和诱导作用,其指标与机体炎性程度关系密切[18]。 YKL -40 为新型炎性介质,对细胞间迁移、黏附有介导作用,发挥促炎功效[19]。 按照实践结果来看,关节镜下半月板成形缝合术提升疗效、促进康复的状况下,不会加大机体炎性反应。 其原因为,关节镜半月板切除术对机体组织造成的损伤性较大,加大关节软骨退变,血运差,进而加大术后并发症发生率。 而半月板成形缝合术,采用由外向内法进行缝合,可避免损伤重要血管和神经,加之关节镜协助下,手术具备快捷性,可进一步降低手术损伤性[20]。 加之半月板成形缝合术可增加股骨、胫骨接触面,稳定膝关节,利于术后康复锻炼,促进恢复关节功能。 此外,保留半月板组织,可让关节中软骨营养代谢得到维持,调整关节中滑液分布状况,保护软骨,降低术后关节软骨退变,加大关节活动度,能改善疾病预后和患者生存质量。

综上所述,膝关节内外侧半月板损伤患者接受关节镜下半月板缝合术治疗,相比于关节镜下切除成形术,患者疼痛程度更轻,术后膝关节功能改善效果更理想,且疗效更良好。 本研究因样本量等因素局限,未探讨到缝合法对疗效的影响,条件成熟可将此点作为重点研讨内容和方向。