老年下肢脆性骨折术后病人康复期照护需求的质性研究

周雯颖

下肢脆性骨折是继发于骨质疏松症(osteoporosis,OP)的常见并发症,可严重降低病人生活质量,甚至威胁病人生命安全[1-4]。该病多发于老年人群,好发部位有大腿部位的股骨、膝关节部位的髌骨、小腿部位的胫骨及腓骨、足部的7块跗骨、5块跖骨和14块趾骨。赵加庆等[5]研究显示,老年下肢膝部(含股骨远端和胫骨平台)与髋部脆性骨折病人1年死亡率近似,达22%～29%,手术后死亡率为10.3%～40.0%。现阶段常见的治疗方式为微创手术治疗,但病人术后不良反应较多、平均住院时间较短以及术后不良并发症发生率较高[6-9]。可见,完善病人术后康复期管理对促进病人康复至关重要。目前,下肢脆性骨折病人术后康复护理包括快速康复的围术期个性化护理和延续性护理措施的制定及对健康结局的改善等,但病人由于术后康复期管理不足致半年内骨折再发生率达47.1%[10]。研究表明,术后康复期的照护是改善病人预后的关键[11]。然而,实施术后康复期照护的前提是明确病人术后康复期的照护需求。基于此,本研究采用质性研究方法选取本院骨科收治的11例老年下肢脆性骨折病人进行深入访谈,探索老年下肢脆性骨折病人术后康复期的照护需求,为完善老年下肢脆性骨折病人术后康复期个性化照护服务方案提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究设计

本研究以建构主义扎根理论为指导,使用半结构化访谈收集原始数据,使用定性研究统一报告标准(COREQ)指导本研究并确保严格性。

1.2 研究对象

采用目的抽样法选取2021年6月—2021年12月本院骨科收治的老年下肢脆性骨折病人11例作为访谈对象,于2022年1月—2022年2月进行深度面对面访谈。纳入标准:1)病人年龄不低于60岁;2)病人符合脆性骨折诊断标准[9],均接受手术治疗,通过影像学检查确定骨折部位位于下肢;3)病人无沟通障碍,交流顺利,积极配合。排除标准:1)病人有精神疾病史;2)病人合并其他严重复杂疾病;3)继发或特发性骨质疏松症。访谈对象达到8例时,分析访谈资料无新的主题呈现,又增加3例,新信息未再出现,视为资料已经达到饱和,停止资料收集。共纳入11例受访者,一般资料见表1。

表1 老年下肢脆性骨折病人一般资料

1.3 方法

1.3.1 资料收集方法

课题组成员对本研究所采用的质性研究现象学研究方法[12]进行系统培训学习后,依据纳入与排除标准筛选病人,并且告知病人此次研究的目的及意义。入选病人在访谈前需要签署知情同意书以及填写一份基本信息表。该表用于收集有关人口统计学和临床特征信息,包括性别、年龄、婚姻状况、职业、受教育程度、居住方式、跌倒史、骨折部位和参与访谈时的术后时间。对具备参与资格的11例老年下肢脆性骨折病人进行半结构式、面对面深入访谈。访谈全程保持较为轻松愉快的交谈氛围,避免或缓解病人及其家属的紧张情绪,使其能够清楚地表达内心的真实想法;访谈时研究者注意记录病人及其家属的回答要点及诸如表情变化、语调变化、停顿间隔等非语言行为;访谈中研究者避免表达自己的主观想法,或任何诱导式的提问或暗示,防止产生霍桑效应;访谈过程均用录音笔、笔记本进行录音和记录,为保护病人的个人隐私,均以编码方式记录,访谈时间为20～40 min。根据临床经验、相关文献及相关专家的建议制定访谈内容:1)请您描述一下手术后康复期的经历。2)术后您的情绪如何?3)您出院后康复过程有面临什么困扰吗?具体有哪些呢?4)面临困扰时,您一般是如何解决的呢?5)您希望在术后康复过程中得到什么帮助或改善吗?

1.3.2 资料分析

访谈结束后24 h内将访谈录音资料逐字逐句转变为文档资料,结合笔记本中对病人当时体态、神态、面部表情及其他重点的记录将访谈资料不做删减、更改地呈现,以保证资料真实性。使用Colaizzi现象学7步法对访谈资料进行分析。1)充分熟悉病人访谈资料:逐字逐句转录受访者陈述的所有内容以及受访者的非语言表达,如语言停顿、叹气啜泣等,从受访者的角度解读资料。2)识别和提取关键、有意义的陈述,寻找意义单元:将资料打散,重新组合、浓缩,赋予概念和意义,尽量使用本土概念作为码号,表达受访者的意义建构。3)对重复出现的观点进行提炼与编码,建立编码系统:采用手工编码和QSR Nvivo 11软件相结合的方式进行开放性编码,步骤包括浓缩意义单元、概念化、范畴化。4)将这些编码的观点进行汇总,聚合成主题,建立归档系统:创建类属、确立主题。5)对主题中的相关内容进行详述。6)将类似的观点对比、凝练为主题。7)将最终结果返回给病人进行证实。研究者在资料分析中需时常以小组形式进行讨论,避免自己的主观意识不自觉影响结果,保证结果的可靠性。

1.3.3 质量控制

为确保研究的严谨科学性,本研究成立课题研究小组,小组成员3人,均具有丰富的临床经验,在访谈前接受了系统的质性研究方法及专业的访谈技巧培训,与访谈对象建立了良好的信任关系。为防止外界环境影响病人及其家属作答的准确性,本研究选择在自然环境下进行访谈,即病人熟悉的居室环境,保证现场安静、私密和舒适。访谈时3名小组成员均在场,营造轻松愉快的交谈氛围,保持公平公正、中立客观的原则。访谈结束后,小组成员会将访谈内容作简短的概述,让访谈对象及时纠正或补充自己的观点,以便病人表达个人最真实的想法。访谈者始终坚持以倾听为主的原则,“悬置”自己已有的想法或经验。访谈结束后24 h内将笔记和录音资料转化为电子版文字记录,采用合众法[13]邀请1名未参加本研究、熟悉质性研究方法的护理学博士独立阅读转录资料并进行资料登记和主题提炼,确保研究结果的真实性;选出2名课题小组成员分别独立进行审核,再综合审核结果,确保资料的准确度和可信度,以减少研究者的回忆误差,如有异议由第3名研究者裁定。主题上的任何分歧都由3名研究者进行讨论,以达成共识。资料分析完成后,再次将文本资料反馈给受访者进行核实,以确保结果的准确性。本研究严格遵循自愿和保密性原则,访谈对象在访谈过程中可随时终止访谈,访谈资料均以匿名编号的形式呈现,以保护病人隐私,由研究者本人妥善保存访谈信息及病情相关信息。基于质性研究资料饱和原则,在资料分析时不再有新的主题或亚主题出现时即为资料饱和。

2 结果

通过资料分析,提炼出5个方面15个主题。1)日常照护需求:肌肉功能减弱、下肢伤处疼痛、视力水平下降。2)医护信息需求:症状管理知识贫乏、饮食管理知识薄弱。3)医护服务需求:延续性护理需求、康复指导需求、医疗资源需求、经济保障需求。4)心理疏导需求:年龄焦虑感、患病羞耻感、跌倒恐惧感、康复无望感。5)外界环境需求:居室环境不适宜、角色变化不适应。

2.1 方面1:日常照护需求

老年下肢脆性骨折病人常伴有各种躯体障碍,是影响病人术后康复期日常生活的重要障碍因素,包括肌肉功能减弱、下肢伤处疼痛和视力水平下降等。

2.1.1 主题1:肌肉功能减弱

肌肉功能减弱是指病人感知自身肌肉萎缩和无力。访谈对象表示,随着年龄增长,身体肌肉功能逐渐减弱,影响衣食住行,明显降低日常生活质量。P7:“感觉自己肌肉没有力了,不太能走路,常常需要家里人扶着,做完手术后就更担心跌倒了,不敢多走动。”P4:“站是能勉强站着,但就是小腿肌肉萎缩了,总感觉不对劲。”P3:“有时候会觉得腿部肌肉麻麻的,不知道是不是以前务农太勤落下的毛病。”

2.1.2 主题2:下肢伤处疼痛

下肢伤处疼痛是下肢脆性骨折病人术后常反馈的躯体不适。访谈对象表示,术后下肢骨折伤口处常会出现疼痛状况。P1:“伤口的地方时常会疼痛,有时候实在疼得不行就会吃点止疼药。”P3:“我手术前就常常膝盖疼,想着是风湿我就擦点药油,也没想起来要去医院检查下。”P10:“下肢伤处会疼,就是听说止疼药不能随便吃,有时候只能忍着。”

2.1.3 主题3:视力水平下降

随着年龄增长,病人视力水平普遍下降,包括生理性和病理性的视力障碍,但不与术后预后直接相关,但会增加病人跌倒风险。访谈对象表示,视力水平下降是术后跌倒的原因之一。P11:“我本身就是高度近视,有时候没看清就容易踩空跌倒,每次跌倒腿就很疼。”P2:“我的眼睛以前做过手术,之后视力就不怎么样了,容易崴脚跌倒。”P4:“本来腿脚就不灵活了,又老花眼,走步路都怕摔倒。”

2.2 方面2:医护信息需求

多数老年病人在骨折前不知道且不重视骨质疏松症相关信息,在术后康复期间也不关注相关注意事项,病人的医护信息匮乏是导致病人不良并发症发生的重要影响因素。

2.2.1 主题1:症状管理知识贫乏

症状管理知识贫乏是指病人对疾病及术后相关不良并发症的症状管理知识匮乏,易使病人错过相关不良并发症的最佳治疗期。访谈对象表示,由于疾病本身加上手术治疗带来了严重的症状负担,迫切需要提高症状管理知识水平。P5:“半夜伤口总是疼,又不敢吃止疼药,不知道要怎么处理比较好。”P10:“之前有医院的护士来随访我才知道可以偶尔做些锻炼,说是可以降低再骨折的风险,我真的知道得太少了。”P6:“做完手术之后就觉得腿时常麻木,不知道是因为什么?”

2.2.2 主题2:饮食管理知识薄弱

饮食管理知识薄弱是指病人对疾病及术后饮食管理知识匮乏,可影响良好饮食习惯的形成,不利于病人康复。访谈对象对饮食习惯被迫改变和疾病对食欲的影响表示不解。P9:“我有吸烟的习惯,也不知道为什么我是腿受伤,怎么不让我吸烟?”P2:“我只是跟朋友去喝几顿酒,我老婆就说我,她又不懂,骨折跟喝酒有什么关系,我都做完手术了。”P8:“我丈夫一直有叮嘱我每天都吃钙片,对骨折真的有用吗?那不是小孩吃的吗?”

2.3 方面3:医护服务需求

为促进康复,老年下肢脆性骨折病人出院后多需要相关医护服务,其中需求包括延续性护理需求、康复指导需求、医疗资源需求和经济保障需求。

2.3.1 主题1:延续性护理需求

延续性护理并不强调为出院后的病人直接提供长期护理,而是帮助病人及家属提高自我护理能力。访谈对象表示,术后康复期需要延续性护理服务。P1:“在接受延续性护理服务之前,时常跌倒,饮食、锻炼方面也常常不知所措,自从接受了延续性护理服务,我感觉我的术后自理能力提高了,自己也能进行简单的康复训练,我伴侣也安心不少。”P7:“孩子们都忙,延续性护理服务不可少,能帮我多了解护理知识,前天我还给隔壁老太太科普了一下呢。”P3:“延续性护理很贴心,专业的就是不一样,护士们还教我家儿媳许多,我被照顾得很好。”

2.3.2 主题2:康复指导需求

康复指导对术后病人预后的改善具有重要意义。访谈对象表示,康复指导有利于自身术后身体状态的改善。P10:“康复训练之前一直觉得腿酸、腿疼、腿软,康复训练后我感觉腿部肌肉有力了许多。”P4:“护士有指导我做适当的有氧锻炼,每次锻炼完都感觉自己神清气爽。”P7:“康复指导让我的腿好得快很多,我感觉没那么难受了。”

2.3.3 主题3:医疗资源需求

医疗资源的妥善利用和选择能解决病人术后康复期遇到的大部分问题。访谈对象表示,康复过程中常遇到医疗资源需求问题,比如需要就近医院复诊或找手术医生等。P9:“有任何不舒服我都必须要打电话或发微信问过我的主治医生才安心。”P6:“我后来才知道营养液是可以带去社区输液的,不用每次都要去医院。”P1:“我做手术的医院有点远,术后遇到的小问题一般都去附近医院就诊。”

2.3.4 主题:经济保障需求

经济保障是每位病人及家属十分关注的问题,尤其是一些经济条件不佳的病人家庭。访谈对象表示,担心患病会给家庭造成太大的经济负担,因而十分关注住院费用、上门护理医疗保险(医保)报销等经济问题。P2:“本来看病做手术就花了不少钱,现在康复期还要花钱上门护理,出院后的护理服务都不绑定医保系统的,希望改善下这个方面。”P9:“我看你们家医院的费用收取好像比另一家的贵一点,不知道有没有费用明细可以看看。”P10:“我们这种家庭,经济条件不怎么样,有医保自然好,有什么援助金或分期付款就最好了。”

2.4 方面4:心理疏导需求

老年下肢脆性骨折病人术后常伴有各种心理问题,包括年龄焦虑感、患病羞耻感、跌倒恐惧感和康复无望感。

2.4.1 主题1:年龄焦虑感

年龄焦虑感可能会随着病人年龄增长而逐渐加深。访谈对象表示,对自身年龄感到焦虑不安。P8:“老了就会有这个病那个病,真不知道能活多久。”P4:“总觉得自己还年轻,一生病不认老都不行了。”P3:“年纪大了,都不怕死了,好不好起来无所谓了。”

2.4.2 主题2:患病羞耻感

患病羞耻感是病人表现的一种负性情绪体验,且往往和自我污名化产生联系,其会对病人社会功能康复产生不利影响。访谈对象表示,自从患病后就对社会有疏离感,对家人有负罪感。P6:“出门一瘸一瘸地,总感觉别人在看我,真想找个洞躲起来。”P2:“亲戚聚会时小孩们会盯着我的腿,虽然知道是无意的,可还是心里好难受。”P11:“自从生病,丈夫就需要时刻照顾我,见他那么担心我,我真的有种对不起他的感觉。”

2.4.3 主题3:跌倒恐惧感

恐惧是有跌倒史病人表达较多的负性情绪。访谈对象表示,术后对跌倒充满恐惧。P7:“以前经常跌倒,术后更怕,担心复发什么的,我看到不平整的地板都想绕路走,已经养成盯着地板走路的习惯了,担心被小石头什么的绊倒。”P11:“我可怕跌倒了,作为一名教师跌倒那有多丢脸,现在看到有点水的地面都不敢踩,担心滑倒。”P9:“我做梦都梦到跌倒,你说怕不怕?以前很喜欢饭后出门散散步,现在连出门都慌。”

2.4.4 主题4:康复无望感

对康复结局的信心和信念差异会产生不同的应对行为。访谈对象表示,担忧身体功能是否能恢复到骨折之前的状态,担忧失去功能独立性。P5:“能吃饭就不错了,还在乎那么多干嘛?”P2:“会不会好了之后还不能走路?”P10:“每晚都在祈祷肌肉别再萎缩了,不要求变好,不要更糟糕就行。”

2.5 方面5:外界环境需求

良好的外界环境有利于病人尽快康复,反之则可能加重病人病情,甚至引发不良并发症,例如居室环境不适宜、病人角色变化不适应等。

2.5.1 主题1:居室环境不适宜

日常居室环境对康复期病人至关重要。访谈对象表示,自身居室环境存在诱发并发症的隐患,需要改善。P6:“老伴儿走了以后,我就喜欢一个人住,住在比较潮湿的地方,我也因为地上湿滑而跌倒过,但这里有老伴儿生活的痕迹,儿子女儿们叫我搬,我就是舍不得搬走。”P11:“当然要常常开窗户通风,环境干净卫生使我康复得更顺利。”P3:“被我儿子说了好几次了,以前务农的习惯,就光着脚走路,身边的东西也放得杂乱,有时候不小心踢到孙子的玩具,腿就又疼了。”

2.5.2 主题2:角色变化不适应

病人受疾病的影响,原先的角色会发生较大变化,导致难以一时适应。访谈对象表示,难以正常履行社会角色,需要社会的理解和支持。P8:“自从腿部骨折,我就丧失了劳动力,好多事情做不了,感觉好无助啊。”P11:“我时常挂念我的学生们,虽然他们也来看过我,但突然没能继续教书,就是不服老不服病呀。”P1:“每次都是我妻子搀扶我走来走去,一有不舒服就要做各种检查,还真不习惯,以前都是我照顾她的。”

3 讨论

3.1 关注病人的躯体障碍和心理异常,增强病人的康复信心

Wang等[14]研究显示,脆性骨折病人的肌肉功能和力量会明显减弱,严重影响病人的日常活动能力。本研究访谈对象对肌肉功能减弱的应对提及较少,骨质疏松症和肌肉功能减弱都属于增龄性问题,建议医护人员制订有关骨质疏松症和肌肉功能减弱的干预对策,帮助病人提高相关自理能力。下肢脆性骨折病人术后伤口疼痛是再发骨折的前兆,但病人常回避或经验式处理,建议增加术后疼痛认知管理,针对病人疼痛感知程度制订相应的护理策略。视力水平一般随着病人年龄的增长而逐渐降低,但病人更重视视力而忽视了下肢脆性骨折的康复,这种情况下建议病人不仅要针对各种身体疾病进行多重用药,而且应根据疾病特点和轻重调整不同病程的疾病管理。本研究访谈对象有对年龄的焦虑感、对患病的羞耻感、对跌倒的恐惧感以及对康复的无望感等负性情绪,表明下肢脆性骨折术后康复期老年人心理健康程度较低,医护人员应注重对病人情绪的管理[15]。吴珩等[16]研究显示,躯体障碍和心理异常会降低病人的生活质量。评估是护理过程的重要环节,也是护患沟通和认可的过程。建议根据下肢脆性骨折病人躯体障碍的特点进行相关心理评估,促进病人身心康复,提高病人生活质量。

3.2 拓宽医护信息的获取途径,加大宣传力度

本研究访谈对象表示对疾病管理知识、饮食管理知识等医护信息知之甚少。目前,疾病信息、饮食信息多以口头宣教和发放知识手册等方式传播,病人接受程度较低,效果不佳。Yadav等[17]研究显示,大部分脆性骨折病人的骨质疏松症相关知识水平较低,对健康信息需求较高,与本研究结果一致。林思彤等[18]研究显示,老年慢性病病人的健康素养水平较低,渴望获取信息,但途径和接受程度受限。建议拓宽医护信息的获取途径,例如增加互联网(公众号、短视频、微博、APP、微课等)、电话咨询、短信推送、社区服务等传播信息途径,加大宣传力度,帮助病人筛选信息,提高信息质量,形成有效的信息知识库。同时,促进老年人健康教育的发展,建立制度化、体系化的教育方式提升病人健康素养[19]。

3.3 增加医护服务资源,提高病人自理能力,减轻经济负担

本研究访谈对象表示对延续性护理、康复指导、医疗资源和经济保障均有需求。自理能力是衡量下肢脆性骨折病人术后身体健康状况的指标之一,建议增加相关医护服务和提供医疗资源获取便利度,包括延续性护理服务、上门康复指导、社区或附近门诊的资源利用等,以满足病人基本生活需求和医护服务需求,进而提高病人的自理能力。对低收入、经济较困难的老年下肢脆性骨折病人及其家属来说,没有绑定医保系统、完全自费的上门护理服务是难以负担的,然而上门护理服务本身就易出现价格门槛较高的被动局面,其中涵盖了交通费、材料费、人工费、预约费等额外费用,有的病人及其家属使用过程中就因经济困难而中断了上门服务。因此,建议政府将上门护理服务模式绑定医保报销系统,或将商业保险纳入国家给付中去,在个人税收方面尽量减免,给予老年下肢脆性骨折病人及其家属相关经济援助,具体问题具体分析,根据实际为人民群众解决困难,进而减小推行相关护理服务的阻力。此外,建议将每项医疗费用收费时间点统一,例如对疗程较长的病人统一至月末列出具体收费名单和标准[20],告知病人及其家属进行缴费,还可为经济困难的病人及其家属开设分期付款的手机费用支付系统,减轻病人及其家属的经济负担,也能展现医疗机构人性化的一面,增加康复护理服务的推广力度。

3.4 改善病人的居室环境,帮助病人顺利适应角色变化

良好的居室环境能够促进病人康复。边家红等[21]研究显示,跌倒是65岁及以上老年人因伤害导致死亡的首要原因,超过50%的老年人发生跌倒的主要场所在家中。老年下肢脆性骨折病人由于疾病本身原因更容易发生跌倒。本研究访谈对象表示居室环境不佳会增加跌倒、疼痛、再骨折等的发生风险。建议病人保持居室环境整洁干燥,浴室、卫生间设置防滑设备,穿着防滑拖鞋,地板设防滑垫,设置良好的夜间照明系统,活动频繁的地方设置简易牢固的扶手,随身携带安全呼叫器以便突发状况发生时及时呼救等。社会网络影响病人生活满意度,社会参与的频率、角色和工作状态影响病人主观幸福感。与外界积极沟通联系和自我价值的实现能进一步增强病人的自我效能感,建议增加老年脆性骨折病人康复期社会参与方式,例如教师工作者可以进行网络微课的方式授课,恢复病人的社会功能,营造适合病人生存及发展的社会环境。

4 小结

本研究采用描述性现象学的研究方法通过对11例老年下肢脆性骨折病人进行深度访谈,深入了解老年下肢脆性骨折病人术后康复期的照护要求。访谈结果显示,老年下肢脆性骨折病人由于躯体障碍、心理异常、医护信息匮乏、医疗资源有限、经济条件不佳、居室环境不适宜、角色不适应等状况,术后康复期的照护需求普遍较高。提示医护人员应关注病人的躯体障碍和心理异常,增强病人的康复信心,拓宽医护信息的获取途径,加大宣传力度,增加医护服务资源,提高病人自理能力,减轻经济负担,改善病人的居室环境,帮助病人顺利适应角色变化。本研究在对策拟定上仅为初步建议,未形成更具可行性的干预方式。未来研究有待进一步探索从照护者、医护人员角度制订更全面的应对策略。